鎮靜鎮痛評分調控機械通氣患者地佐辛及丙泊酚的方法

金 玥, 蔣 偉

(江蘇省常州市第二人民醫院 陽湖院區TICU, 江蘇 常州, 213000)

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鎮靜鎮痛評分調控機械通氣患者地佐辛及丙泊酚的方法

金 玥, 蔣 偉

(江蘇省常州市第二人民醫院 陽湖院區TICU, 江蘇 常州, 213000)

疼痛評分; 躁動鎮靜評分; 機械通氣; 地佐辛; 丙泊酚

本科為創傷監護病房(TICU), 一般收治各類多發傷危重癥患者，這部分患者包括由巨大的創傷打擊直接造成的肺部創傷，也往往因為各種并發癥或長期臥床發生了肺部感染，部分患者需進行氣管插管后持續呼吸機輔助通氣，這些機械通氣的患者在TICU病房這個半封閉監護的特殊環境中，易出現緊張、焦慮、恐懼、失眠、抑郁甚至瞻望等不良癥狀。同時，患者機體往往處于一種高應激狀態，常常由于躁動不安，不遵醫囑發生人機對抗、意外拔管、自傷等意外情況[1]。

隨著醫學技術的不斷進步，一些鎮靜鎮痛藥物(地佐辛及丙泊酚)的使用增加了機械通氣患者的安全性及舒適性。目前，監護室患者鎮痛鎮靜治療已經成為重癥醫學科治療的重要組成部分。因此，做好重癥監護室機械通氣患者鎮靜鎮痛，合理調控危重患者地佐辛及丙泊酚的劑量對危重患者的管理具有重大作用。目前，臨床醫護人員常常通過患者自我評價來判斷其疼痛程度。但對于TICU進行機械通氣患者，由于氣管插管造成語言溝通障礙，危重病情造成的認知障礙，肢體受損造成的行動能力缺失等不利因素，使得患者自主疼痛評分無法完成。本科根據美國2015最新鎮靜鎮痛指南應用疼痛評分表(CPOT)和躁動鎮靜評分表(RASS)，對TICU進行機械通氣患者進行的鎮靜、鎮痛評估，并與未應用該評分系統的患者在在使用地佐辛及丙泊酚的劑量，鎮痛鎮痛次數、人機對抗等不良事件發生率和患者滿意度方面進行比較，觀察比較這2組重癥監護患者根據評分后調整地佐辛及丙泊酚劑量的鎮痛鎮靜效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年1月本院創傷重癥監護室進行機械通氣患者120例，隨機分為實驗組和對照組，各60例。其中男65例，女55例; 年齡21～72歲，平均(55.56±5.63)歲。急性顱腦損傷33例，多發傷47例，ACHE 評分(15.4±4.3)分。2組患者在年齡和ACHE 評分上差異無統計學意義(P>0.05)。所有進行機械通氣患者均采用SIMV(同步間歇指令通氣)加壓力支持通氣模式，支持壓力為8～12 cmH2O，吸入氧氣濃度為35%～60%。2組鎮痛鎮靜藥物均采用揚子江醫藥公司相同規格的地佐辛及丙泊酚。患者中無精神疾病傾向，對地佐辛及丙泊酚無藥物過敏史，無酒精依賴史或吸毒史。

1.2 方法

1.2.1 前期誘導基礎用藥: 2組機械通氣患者鎮痛、鎮靜藥物前期誘導基礎用量給藥方案相同。首先做好充分鎮痛，采用地佐辛以每小時0.12～0.24 mg/kg 以微量泵形式持續泵注。其次做好鎮靜工作，采用丙泊酚先以0.05～0.15 mg/kg靜脈推注，之后維持丙泊酚劑量以每小時0.08～0.16 mg/kg持續泵注。

1.2.2 后期調節藥物劑量方法: 實驗組根據美國2015最新鎮靜鎮痛指南應用疼痛評分表(CPOT)和躁動鎮靜評分表(RASS)進行鎮靜、鎮痛評分。評分每小時1次，根據評分波動情況來調節地佐辛及丙泊酚的用量。以鎮靜藥物調節方法為例: 如果患者鎮靜評分增加1分，對應鎮靜藥物微量泵泵注劑量提高20%。降低1分對應鎮靜藥物微量泵泵注劑量降低20%。當評分低于0分時維持原劑量或降低10%[2], 鎮痛藥物調節方式同鎮靜藥物調節方式。對照組由護士對患者鎮痛鎮靜程度進行主觀判斷，再憑經驗通過提高或降低地佐辛及丙泊酚的用量進行調整。每次提高或降低微量泵泵注該藥物劑量的10%～20%。同樣每1個小時巡視調整1次。

1.3 評價指標

分別記錄這2組機械通氣患者使用地佐辛及丙泊酚前30 min、使用后1、6、12 h的生命體征; 統計2組患者機械通氣期間所需鎮痛鎮靜藥物用量; 統計患者機械通氣期間鎮痛鎮痛次數; 記錄發生人機對抗、非計劃性拔管、低血壓等不良事件的例數; 統計2組患者28 d病死率; 統計患者停機拔管、意識清醒，轉出TICU前對其鎮痛鎮靜效果的滿意度。

1.4 統計學處理

將原始記錄錄入計算機，采用SPSS 16.0軟件分析上述數據，用χ2檢驗比較差異性。以P<0.05時表示差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者采用地佐辛及丙泊酚鎮痛鎮靜前后的生命體征平穩。2組調控方式對患者安全均有保證，但差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者鎮靜前后生命體征，見表1。

表1 2組患者鎮靜前后生命體征比較

實驗組使用地佐辛鎮靜鎮痛藥物劑量為(22.00±5.00) mg/d, 丙泊酚為(466.00±55.00) mg/d, 對照組分別為(45.00±8.00) mg/d、(937.00±65.00) mg/d。實驗組與對照組相比地佐辛和丙泊酚的用量少(P<0.05)。可見，實驗組患者用較少的地佐辛和丙泊酚能達到較好的鎮靜鎮痛效果。

實驗組使用鎮靜鎮痛藥物次數為(18.50±5.80)次，對照組為(25.60±8.20)次; 實驗組使用鎮靜鎮痛藥物次數顯著少于對照組(P<0.05)。使用鎮靜鎮痛藥物后，實驗組滿意度65%，顯著高于對照組的28%(P<0.05)。

實驗組產生人機對抗2例，非計劃性拔管2例，低血壓10例，28 病死人數5例; 觀察組分別為15例、9例、31例、6例。實驗組不良事件發生率和病死率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來，重癥醫學學科一系列研究證實，對于機械通氣重癥患者合理使用鎮痛鎮靜藥物，科學調節鎮痛鎮靜程度，有利于緩解患者的緊張情緒，使重癥患者處于一種“平靜入睡” 的狀態。這種狀態下患者機體的氧耗和新陳代謝會降低，利于延緩肺部炎癥擴散，再輔以藥物營養支持配合機體自我免疫修復、調整機制，能夠促進患者早日恢復[3]。同時，鎮痛鎮靜藥物的使用量是關鍵，如果對危重患者鎮痛鎮靜程度判斷錯誤，造成用藥后鎮痛鎮靜過深或過淺，都會影響治療。如果患者鎮痛鎮靜過深，會延長機械通氣時間，提高呼吸機相關性肺炎發生率，造成患者血壓下降，增加深靜脈血栓形成發生率以及患者病死率。反義則容易造成患者痛苦、躁動、瞻望的發生，或與呼吸機機對抗，發生意外拔管、墜床等不良事件[4]。所以，應該對TICU機械通氣患者進行精準的疼痛評估和躁動鎮靜評分，應用適量的鎮痛鎮靜藥物以最大限度地降低患者的不適，但又不影響患者生命體征顯得尤為重要。

本研究表明，利用疼痛評分表(CPOT)和躁動鎮靜評分表(RASS)對TICU溝通不便的機械通氣重癥患者進行科學系統的鎮痛鎮靜評分可以更好的指導地佐辛及丙泊酚的用量，達到預期鎮痛鎮靜目標，降低低血壓發生率，保證機械通氣患者血流動力學的穩定。同時，改善患者疼痛狀況，減少人機對抗、意外拔管等不良事件發生。

[1] Barr J, Fras er G L, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2013, 41(1): 263-306.

[2] Weinert C R, Calvin A D. Epidemiology of sedation and sedation adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical intensive care unit [J]. Crit Care Med, 2007, 35(2): 393-401.

[3] Carlon G C, Combs A. Role of sedation and analgesia in mechanical ventilation[J]. Crit Care Med, 2008, 36(4): 1366-1367.

[4] 郭軍榮, 劉冬霞. 機械通氣患者意外拔管的應用與預防措施[J]. 河南外科學雜志, 2004, 10(4): 88-88.

2016-10-13

R 472.9

A

1672-2353(2016)24-128-02

10.7619/jcmp.201624047