腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術兩種固定補片方式的臨床效果比較

徐 寧

(江蘇省泰州市人民醫院 胃腸外科, 江蘇 泰州, 225300)

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腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術兩種固定補片方式的臨床效果比較

徐 寧

(江蘇省泰州市人民醫院 胃腸外科, 江蘇 泰州, 225300)

腹股溝疝; 腹腔鏡; 補片固定

自1982年Ger實施了全球首例腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術，因其創傷小、術中修補范圍大、術后恢復快的優勢得到廣泛推廣[1]。目前常用腹股溝疝無張力修補的方式包括腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術 (TEP)、經 腹 腹 膜 前 腹 腔 鏡 腹 股 溝 疝 修 補 術(TAPP)[2]。本文選取2013 年1 月—2015年12 月泰州市人民醫院普外科收治的單側腹股溝疝并行完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(TEP)手術患者60例，比較術中補片縫合固定與螺旋釘固定的綜合效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1月—2015年12月泰州市人民醫院普外科收治的單側腹股溝疝并行完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(TEP)手術患者60例，其中男48例，女12例；左側40例，右側20例；腹股溝斜疝38例，腹股溝直疝18例，股疝4例。隨機分為縫合固定組28例和螺旋釘固定組32例。納入標準: ① 結合臨床病史及術前輔助檢查結果，明確單側腹股溝疝診斷;② 排除嵌頓性、絞窄性疝; ③ 術前無嚴重感染性及凝血功能異常疾病; ④ 術前心肺功能基本正常，可耐受全身麻醉; ⑤ 排除術中中轉經腹病例。

1.2 手術方法

① 患者取仰臥位，頭高腳低15～30°, 左右傾斜抬高修補疝側10～20°。臍部下緣偏患側切開1.0 cm長弧形切口，分離至腹直肌后鞘，插入10 mm Trocar進入腹直肌后鞘間，以腹腔鏡鏡頭直視下鈍性分離腹膜外間隙，注入CO2氣體，壓力設定為10～12 mmHg, 腹腔鏡鏡頭繼續向恥骨結節方向及患側腹股溝區腹膜外疏松間隙分離，另于臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入2個5 mm Trocar。② 充分游離Retzius間隙及Bogros間隙，顯露恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、髂恥束、腹壁下血管、精索或圓韌帶、髂血管。通過疝囊與腹壁下血管的位置關系判定疝的解剖類型。逐漸從精索或圓韌帶中游離出疝囊，清除脂肪組織，使精索或圓韌帶腹壁化，盡可能將疝囊退回腹腔。直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理，如果斜疝疝囊已進入陰囊，將其與精索游離后結扎橫斷疝囊，遠端保留不需處理。如疝內容物與疝囊粘連，在頸部切開疝囊，游離粘連，將疝內容物送回腹腔后，再縫合關閉腹膜，于腹膜前置入補片。③ 根據患者體型及術中所見腹股溝解剖情況，裁剪補片約為10 cm×12 cm大小(補片為強生超普平片15 cm×20 cm)至10 mm Trocar內送入，展開充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔(外界近髂前上棘平面、內界近恥骨聯合、上界達疝環上界3 cm以上，下界達股環最下點約2 cm以上)，補片充分置入腹膜與腹壁間。縫扎固定組以3-0微喬線將補片縫合固定于恥骨梳韌帶及腹壁下血管外側弓狀緣。螺旋釘固定組以螺旋釘將補片固定于恥骨梳韌帶及腹壁下血管外側弓狀緣。術后囑患者平臥6 h沙袋壓迫手術區域。

1.3 療效評價

觀察并比較2組患者手術時間，術中出血量，術后術區疼痛評分，補片移位，近期(術后3個月內)疝復發情況以及術后慢性神經痛病例數。手術時間為從皮膚切開至消除氣腹所用的時間。術中出血量采用紗布稱質量法, 1 g=1 mL。術后術區疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評定疼痛強度。

1.4 統計學處理

應用 SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗、Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

縫合固定組患者的手術時間顯著長于螺旋釘固定組，術后疼痛評分及慢性疼痛顯著低于螺旋釘固定組(P<0.05)。2組患者均未發生補片移位和疝復發。螺旋釘固定組2例患者慢性神經痛且站立及行走時疼痛向髂前上棘放射，給予休息、口服維生素B12對癥治療均好轉，術后1 個月左右消失。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

與縫合固定組比較, *P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術作為腹腔鏡腹股溝疝修的經典手術，目前手術戳孔的位置、腹膜前間隙的分離范圍、手術中的解剖標志的暴露及保護(腹壁下血管、死亡冠、疼痛三角、危險三角等)、補片覆蓋的范圍已達成明確的共識[3-5]。由于腹腔鏡疝修補術存在手術出血、術后疼痛、術后補片移位、腹股溝疝復發等并發癥，術中補片處置的方式仍然存在爭議。目前常用補片的處置方案有: ① 螺旋釘固定; ② 生物膠固定; ③ 免固定; ④ 縫扎固定。生物膠固定往往因為手術野血染而導致固定失敗，造成補片移位[6]。免固定的相關文獻[7-8]報道指出需要選取疝環小于3 cm、選取較大補片且補片需要覆蓋過中線。

本文選用了縫扎固定及螺旋釘固定兩種方式進行術中固定，固定點均選擇在恥骨梳韌帶及腹壁下血管外側弓狀緣。結果發現縫扎固定組術中時間明顯長于螺旋釘固定組，考慮與手術過程中操作空間小、戳孔位于同一直線、縫合操作困難導致手術時間明顯增加[9]。2組術中出血無顯著差異，2組患者均未發生補片移位和疝復發。2組術后疼痛評分有顯著差異, 2例慢性神經痛均發生于螺旋釘固定組，分析原因為本組患者所選定的固定點均避開疼痛三角、生殖股神經及股外側皮神經走形位置，且慢性疼痛給予休息及神經營養治療后均緩解，應排除術中損傷神經主干的可能，考慮為螺旋釘定合過程中損傷肌肉間神經叢，而縫扎固定組縫合固定補片于韌帶及腹橫筋膜等淺層組織，故避免了損傷肌肉間神經叢。

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2016-08-20

R 656.2

A

1672-2353(2016)24-086-02

10.7619/jcmp.201624027