內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)出血的處理

胡小三，徐輝

(1.四川醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，四川 成都 610083)

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內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)出血的處理

胡小三1，徐輝2

(1.四川醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，四川 成都 610083)

隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的開展與推廣，預防其并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)生并發(fā)癥后的處理倍受關(guān)注，而內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的常見并發(fā)癥包括出血和穿孔，其中最常見的并發(fā)癥為出血，本文通過對國內(nèi)外內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)最近幾年有代表性的文獻的分析總結(jié)，來探討對其最常見并發(fā)癥出血的處理，本文將從術(shù)前評估病人(包括用藥、常規(guī)的檢查、查體)、術(shù)中防止出血并積極止血和仔細處理創(chuàng)面、術(shù)后遲發(fā)性出血和出現(xiàn)出血的預防及處理措施等方面敘述ESD相關(guān)性出血的處理。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；出血；并發(fā)癥；處理

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)源于日本，因其較外科手術(shù)有更低的侵襲性和并發(fā)癥且效果相當，而被廣泛接受并建立了完善的操作流程[1]；ESD是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項先進內(nèi)鏡黏膜切除技術(shù)，與傳統(tǒng)的EMR技術(shù)相比較，具有完整大塊切除病變黏膜、術(shù)中無病變殘留以及術(shù)后復發(fā)率較低的優(yōu)勢，特別適用于2 cm以上較大范圍黏膜病變的內(nèi)鏡下切除[2-4]；然而與EMR相比ESD的操作難度更大、操作時間更長、對醫(yī)生的要求更高、發(fā)生不良事件的危險性更大，由于ESD較EMR手術(shù)相關(guān)性出血的發(fā)生率更高，為保證整個過程的順利進行，控制出血就顯得非常重要[5]；本篇文章將從術(shù)前評估患者(包括用藥、常規(guī)的檢查、查體)、術(shù)中積極止血仔細處理創(chuàng)面、術(shù)后預防遲發(fā)性出血和出現(xiàn)出血的處理措施等方面敘述ESD相關(guān)性出血的處理。

1 術(shù)前評估和處理

術(shù)前應仔細詢問患者及其主管醫(yī)生患者有無抗凝藥物使用史，有無出血傾向，對于平時服用降壓藥的患者，囑其按麻醉師的指導服藥使血壓將至可控的水平，減少術(shù)中出血的風險[6]；至于降到什么程度為宜，姚禮慶等[7]指出對于合并高血壓的高齡患者，因其血管彈性差，使用降壓藥物時應避免手術(shù)前急降血壓，并不要求把血壓降至正常范圍，一般舒張壓控制在<100 mmHg為宜，可選用溫和、持久的降壓藥，必要時可加用氫氯噻嗪等利尿。對于長期服用抗凝藥物的患者，術(shù)前需檢查凝血功能，并仔細評估凝血酶原時間(PT)、激活的部分凝血酶原時間(APTT)、血小板數(shù)目及出血時間等，國內(nèi)學者指出這類患者存在潛在出血傾向，故內(nèi)鏡治療前后應慎用或停用此類藥物，并指出阿司匹林類一般在內(nèi)鏡治療前停用1～2 d，肝素停用6～8 h，華法林術(shù)前停用3～5 d術(shù)后盡快恢復，非類固醇類消炎藥應在停藥后1～2 d或者更長時間后實施ESD[7-8]；另外國外經(jīng)驗提示對于上消化道ESD治療“術(shù)前1周”開始預先服用質(zhì)子泵抑制劑可以減少術(shù)中出血的發(fā)生。

2 術(shù)中出血的處理

術(shù)中出血，指的是手術(shù)過程中的任何原因和部位的出血；ESD術(shù)中出血是內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)常遇見且較棘手的并發(fā)癥，出血會使手術(shù)野變得模糊從而增加其他并發(fā)癥的發(fā)生(如穿孔)，所以早期積極處理非常重要；相關(guān)報道表明ESD術(shù)中出血的發(fā)生率為22.6%～90.6%[9-11]。

2.1 黏膜下注射時出血

一般出血量少，會自動停止，無需特殊處理，如沒有自行停止可用含去甲腎上腺素的冰生理鹽水沖洗，或者是黏膜切開時用電凝止血。

2．2 黏膜切開和剝離時出血

黏膜切口和剝離時出血是不可避免的，出血率高達22.6%[9],據(jù)報道手術(shù)中顯性出血主要與腫瘤的位置有關(guān)，在胃的ESD中，中上1/3黏膜下血管豐富且有較大的血管穿過黏膜層，所以與胃竇相比有更高的術(shù)中出血危險性，所以操作者在對該部位行ESD時要特別小心[12]。為了避免大血管的出血，術(shù)前可行超聲內(nèi)鏡明確其位置和數(shù)量[13]，術(shù)中手術(shù)者應盡力去分辨和分離血管并進行電凝處理，而不是盲目的剝離。

發(fā)生出血后，先用含去甲腎上腺素的冰生理鹽水沖洗以明確出血點，當出血來源于小血管時(與手術(shù)電刀，如Hook刀，的刀尖或刀臂相比)可直接用手術(shù)電刀電凝止血(強力電凝模式)，當出血來源于較大血管時，手術(shù)電刀電凝止血較難，此時應用止血鉗止血(圖1)(強力電凝模式)[5,7]。

在使用止血鉗時應注意：在止血鉗把持住出血點后用噴水沖洗，根據(jù)出血的有無，即能確認是否已把持住出血點，若繼續(xù)出血則表明尚未把持住破裂的血管，即使通電也無法止血，而應重新把持住出血點確認出血停止后再通電。當止血鉗效果不理想時可以考慮用金屬夾夾閉，由于金屬夾的使用較電凝法操作難度大，且夾閉這個過程是不可逆的，所以手術(shù)者應該謹慎使用；夾閉時要考慮到該位置是否影響進一步的剝離，以免增加手術(shù)的難度和時間[12]。與此同時巡回護士應密切觀察病情，如發(fā)生患者血壓明顯下降提示失血過多應及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予輸血、補液以及靜脈滴止血藥物，并應遵醫(yī)囑隨時準確而快速的調(diào)整高頻電發(fā)生器的參數(shù)，以保證剝離黏膜時的凝切和凝固止血的效果[14]。若剝離時發(fā)現(xiàn)剝離后潰瘍面存在較粗的血管，其破裂可導致大出血，為了不妨礙隨后的剝離操作，待周圍組織完全剝離后，再對人工潰瘍面進行處理，即使用止血鉗(柔和電凝模式)對所有可見的小血管行電凝止血以最小化遲發(fā)型出血[15]。出血量較大并且通過內(nèi)鏡下處理后無效時，應該立即、迅速的將患者轉(zhuǎn)至急診外科止血或者是放射介入科行血管栓塞止血，但目前需要外科和介入科處理的病例尚未見相關(guān)報道。

2.3 剝離完成后對潰瘍面的處理

如上提及應使用止血鉗(柔和電凝模式)對所有可見的小血管行電凝止血以最小化遲發(fā)型出血，但是應該避免對ESD術(shù)后人工潰瘍面肌層暴露區(qū)域的過度電凝，以減少發(fā)生遲發(fā)性穿孔的危險[16]，因此使用止血鉗(單極)通電凝固時，應在把持住出血點后，將鉗子抽至身前，一邊考慮如何對肌層的熱損傷降低至最小限度，一邊通電；若有可能最好使用對肌層影響極小的雙極止血鉗[7]。對于剝離潰瘍面的較大血管為了避免破裂后大出血，應該用金屬夾夾斷血流；處理完血管后可以噴灑20 mL糖鋁膠(舒可捷)保護創(chuàng)面[17]。最后再用含去甲腎上腺素的冰生理鹽水反復噴灑，觀察3～5 min確認無出血后退出內(nèi)鏡結(jié)束診療操作。

3 術(shù)后遲發(fā)性出血的預防及處理

ESD術(shù)后遲發(fā)性出血是指ESD完成后的出血，是最常見，也是最重要的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便。國外最新研究報道其發(fā)生率為1.3%～11.9%[18-20],大多數(shù)遲發(fā)性出血在ESD術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)生，但是也有ESD術(shù)后兩周才發(fā)生的[21-22]；主要發(fā)生部位在胃竇和低位直腸的ESD，特別是胃的中、下1/3處；其發(fā)生的直接原因是胃的蠕動和化學性刺激導致人工潰瘍面斷端血管的破裂，如進食過早、膽汁的返流等，且與腫瘤的位置(胃的中、下1/3處)、切除面積、手術(shù)者缺乏經(jīng)驗(<50次手術(shù)經(jīng)歷)、術(shù)中出血控制不良以及人工潰瘍面處理不徹底等密切相關(guān)[23-27]；Tsuji等[25]報道抗血小板制劑、抗凝血制劑、甾體類藥物、非甾體類抗炎藥是術(shù)后出血的危險因子，Koh等[27]報道口服抗血小板聚集藥物是術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素，而Lim等[28]又報道ESD術(shù)后繼續(xù)使用抗血小板藥物和術(shù)后出血沒有獨立的相關(guān)關(guān)系；關(guān)于上述藥物在ESD術(shù)后出血中的作用存在爭議，有待進一步的研究。

ESD術(shù)后當日應禁食，次日可酌情進食流質(zhì)，予抗感染、PPI抑酸分泌、氫氧化鋁凝膠保護黏膜及止血補液等治療，密切觀察大便情況[29]。至于PPI使用時間，Kakushima等[30]指出不管人工潰瘍面的大小和位置只要正規(guī)治療8周就可以治愈，而Fujishiro 等[26]指出明確出血停止后方可停藥(大概2周)；最近Ebi等[31]對183例ESD患者進行研究，指出控制患者ESD術(shù)后血壓可降低患者ESD術(shù)后相關(guān)性出血；目前有不少機構(gòu)ESD后常規(guī)行內(nèi)鏡下重新審視，但是其必要性受到了質(zhì)疑，Ryu等[21]的研究以及Goto等[32]對ESD術(shù)后出血的回顧性分析都表明這對ESD術(shù)后出血發(fā)生率以及預防遲發(fā)性出血沒有明顯的影響。

遲發(fā)性出血發(fā)生后，若僅表現(xiàn)為少量的血便或者是胃管引流出少量血性液體，可繼續(xù)上述保守治療；經(jīng)保守治療無效時，即出血為活動性出血，出血量>100 mL，顏色新鮮，或者是血紅蛋白較術(shù)前呈進行性下降，應考慮急診內(nèi)鏡下檢查并止血[7]；ESD術(shù)后出血的結(jié)果和消化性潰瘍出血結(jié)果相似，大部分都需要內(nèi)鏡下止血，主要是金屬夾夾閉或/且凝固止血(圖2)[33]，具體的處理方法和注意事項與術(shù)中出血的處理一致。

4 總結(jié)

大多數(shù)的ESD相關(guān)性出血都可以通過內(nèi)鏡下止血(不管是用手術(shù)刀電凝出血點還是用止血鉗或者金屬止血夾夾閉)；隨著日后內(nèi)鏡技術(shù)和對癥治療的發(fā)展，ESD相關(guān)性出血的防止和防治將變得更加容易；當然我們也應該從自身做起，來減少相關(guān)性出血的發(fā)生，如仔細術(shù)前評估、積極的術(shù)前預防性用藥、術(shù)中不盲目的剝離、術(shù)后正確的對癥支持治療以及密切關(guān)注患者的癥狀和生命體征，最后還要提高自己的操作技術(shù)、豐富經(jīng)驗和增強向同行學習的能力。

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(學術(shù)編輯：馮志松)

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Dealing with the bleeding of endoscopic submucosal dissection

HU Xiao-san1，XU Hui2

(1.SichuanMedicalUniversity,Luzhou646000；2.DigestiveEndoscopyCentre,ChengduMilitaryGeneralHospital,Chengdu610083,Sichuan,China)

With the development and popularization of endoscopic submucosal dissection(ESD), to prevent the occurrence of its complications and the treatment of the complications is concerned. The common complications of ESD include bleeding and perforation, and the most common complications is bleeding. By the way of analyzing and concluding typical literature about ESD published in recent years we review how to deal with the bleeding. This article will describe the treatment of ESD related hemorrhage from the preoperative evaluation of patients (including medicine, regular examination, physical examination), prevent bleeding and hemostasis and carefully deal with wounds during the operation, the prevention and treatment of delayed hemorrhage after operation.

Endoscopic submucosal dissection；Bleeding;Complication;Dealing with

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.39

2015-06-04

胡小三(1990-)，男，碩士研究生。E-mail:936963516@qq.com 通訊作者：徐輝， E-mail:xuhuiyy163@163.com

時間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.078.html

1005-3697(2016)02-0283-04

R57

A