腹腔鏡低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)的療效評(píng)估

薛遠(yuǎn)志，翟春生，楊烈

(1.四川省射洪縣中醫(yī)院普外二科，四川 射洪 629200；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610041)

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腹腔鏡低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)的療效評(píng)估

薛遠(yuǎn)志1，翟春生1，楊烈2

(1.四川省射洪縣中醫(yī)院普外二科，四川 射洪 629200；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610041)

目的：分析腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection of low rectal cancer，ISR)在低位直腸癌治療中的效果。方法：選取四川省射洪縣中醫(yī)院2013年10月至2014年10月收治的低位直腸癌病患72例，依照隨機(jī)抽樣方式進(jìn)行分組，分別為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組均為36例。實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡下經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。結(jié)果：無論是從手術(shù)時(shí)間、出血量還是肛門排氣時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析，實(shí)驗(yàn)組病患治療效果明顯比對(duì)照組好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：采用腹腔鏡經(jīng)括約肌間術(shù)進(jìn)行低位直腸癌的治療，能夠獲取到極佳的治療效果，為患者的身體健康提供保障。

直腸癌；經(jīng)括約肌間術(shù)；腹腔鏡

直腸癌是嚴(yán)重危害人們健康的常見癌癥，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率、死亡率呈逐年升高趨勢(shì)，已成為位列第三位的惡性腫瘤[1]。我國(guó)低位直腸癌不但占有較高比例，并且以中晚期病變較為多見[2]，其中20%～30%為超低位直腸癌，即腫瘤下緣距齒狀線<1 cm。對(duì)于超低位直腸癌，傳統(tǒng)術(shù)式為經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，患者不能獲保肛，術(shù)后生活質(zhì)量差。近年來，超低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection of low rectal cancer，ISR)成功開展，使直腸癌保肛率進(jìn)一步提高。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，目前已開展腹腔鏡ISR技術(shù)(laparoscopic intersphincteric resection of low rectal cancer,LISR)[3]。然而，目前對(duì)于LISR的安全性及術(shù)后效果尚缺乏對(duì)照研究資料。基于此背景，本研究收集我院2013年10月至2014年10月實(shí)施的LISR手術(shù)及開腹ISR(open intersphincteric resection of low rectal cancer,OISR)的超低位直腸癌病例，對(duì)手術(shù)安全性及術(shù)后排尿、排便功能其進(jìn)行對(duì)照分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集于2012年10月至2013年10月在四川省射洪縣中醫(yī)院實(shí)施LISR手術(shù)及OISR的超低位直腸癌病例。收集資料包括：年齡、性別、合并癥、腫瘤位置及性質(zhì)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后30 d死亡率、術(shù)后排尿功能、排便功能。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 LISR手術(shù) 對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采用腹腔鏡下ISR手術(shù)。首先對(duì)患者采用全麻，運(yùn)用三孔法在其臍下緣處開孔，大小約10 mm，并放置腔鏡。之后再患者左右下腹約麥?zhǔn)宵c(diǎn)處再開兩孔，大小為5 mm及10 mm，并放入手術(shù)器械。運(yùn)用CO2氣腹，確保其壓力范圍為12～14 mmHg。從中央處入手，對(duì)腸系膜下靜脈及動(dòng)脈實(shí)施操作。沿著直腸后部間隙Waldeyer筋膜面及前部間隙Denonvillier筋膜游離于整個(gè)直腸部位，確保直腸完整性。手術(shù)實(shí)施中對(duì)患者輸尿管及盆腔部位神經(jīng)實(shí)行妥善全面保護(hù)。在患者內(nèi)外括約肌往上分離時(shí)，手術(shù)助手在其盆腔內(nèi)將抓鉗放置于直腸與肛提肌的相交之處進(jìn)行引導(dǎo)，幫助手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者直腸進(jìn)行準(zhǔn)確切除。

1.2.2 OISR手術(shù) 對(duì)36例患者實(shí)施傳統(tǒng)開腹術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行全麻處理，在其下腹部正中部位進(jìn)行切口。切口為恥骨向上繞臍部再延伸3～4 cm。結(jié)扎腸系膜系動(dòng)、靜脈，與腫瘤上緣處存在10～15 cm的距離。將患者的乙狀結(jié)腸及系膜進(jìn)行徹底切斷處理。同樣沿著Waldeyer筋膜面及前部間隙Denonvillier筋膜游離于整個(gè)直腸處[4]。手術(shù)助手在患者坐骨結(jié)處之間將肛門向盆腔內(nèi)部推送，使其位移3～4 cm。手術(shù)操作醫(yī)師在看清盆腔內(nèi)的直腸裂孔后，向下方肛提肌實(shí)行施壓操作，促使患者內(nèi)外部括約肌完全分離，最后進(jìn)行直腸切除操作。

采用EORTC的結(jié)直腸癌癥狀維度問卷QLQ-CR38(Quality of Life Questionnaire Colorectum 38)對(duì)患者術(shù)后排尿、排便功能進(jìn)行對(duì)照分析。問卷內(nèi)容包括：病患的排尿、排便問題、胃腸道狀況、軀體形象等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

納入72例低位直腸癌患者。其中男性43例，女性29例，年齡39～71歲，平均年齡(51.1±2.5)歲。屬TNMI期39例，II期29例，Ⅲ期4例。高分化37例，低分化35例。

2.2 兩組患者的手術(shù)治療狀況

兩組患者的手術(shù)治療狀況對(duì)比如表1所示。通過表格的對(duì)比分析可以看出，無論是從手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥還是肛門排氣時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析，其數(shù)值均較小，實(shí)驗(yàn)組患者治療效果及保肛功效明顯比對(duì)照組好，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后6個(gè)月的隨訪工作中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的肛功能恢復(fù)狀況也要明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，而從術(shù)后30 d死亡率方面進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)1例死亡。而對(duì)照組中有2例死亡病患，死亡率為5.56%。

表1 兩組患者的手術(shù)治療狀況對(duì)比(n=36)

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.3 兩組患者的排便、排尿功能狀況

采用結(jié)直腸癌癥狀維度問卷QLQ-CR38評(píng)估兩組患者排尿及排便問題，評(píng)分結(jié)果如表2所示。通過對(duì)比分析可知，無論是排尿還是排便，對(duì)照組存在的問題均明顯多于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)。由此可見，實(shí)驗(yàn)組病患手術(shù)后的排便、排尿功能較為良好。

表2 兩組病患的排便、排尿功能狀況對(duì)比(n=36)

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

3 討論

直腸癌病癥在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率極高，已成為居于肺癌及胃癌之后的第三大嚴(yán)重危害人們身體健康的重大疾病。通常對(duì)直腸癌所采取的治療方法為手術(shù)治療，原先多為傳統(tǒng)開腹型手術(shù)。近年來，低位直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)大幅度上升的趨勢(shì)，且患者病癥發(fā)展階段多為中晚期。對(duì)低位型病癥患者所采取的治療方法與直腸癌相一致，為腫瘤手術(shù)切除。隨著近年來醫(yī)療事業(yè)前進(jìn)發(fā)展，腹腔鏡在臨床上的運(yùn)用越發(fā)廣泛，Jacobs等[5]首次開展了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，其安全性及有效性得到了廣泛認(rèn)可[6-8]，其應(yīng)用頻率也在逐漸增加。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，在低位直腸癌的治療中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)在實(shí)施中其出血量是一個(gè)較為突出的問題。由于手術(shù)中視野不佳問題極易致使相關(guān)醫(yī)師在操作中出現(xiàn)解剖層次不清的問題，繼而導(dǎo)致出現(xiàn)意外出血，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅,國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾多次報(bào)道腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量明顯少于開腹手術(shù)的術(shù)中出血量[9-10]。另外，在開腹手術(shù)實(shí)施中，其對(duì)患者腫瘤組織將會(huì)產(chǎn)生一定程度上的擠壓及種植，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率也較高。另外，在研究中還表明，采用開腹手術(shù)的對(duì)照組病患其手術(shù)時(shí)間(280.35±25.17)min及肛門排氣時(shí)間(5.1±0.2)d明顯比實(shí)驗(yàn)組長(zhǎng)，與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果相一致[11-14]。

而與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療相比，腹腔鏡下的ISR實(shí)施中具有極為明顯的優(yōu)勢(shì)[15]。第一，腹腔鏡在運(yùn)用中具有極強(qiáng)的放大作用，能夠確保手術(shù)視野的清晰度，幫助手術(shù)醫(yī)師對(duì)盆筋膜臟層及壁層之間存在間隙進(jìn)行準(zhǔn)確判定，同時(shí)準(zhǔn)確選取入路。與此同時(shí)，還能夠幫助手術(shù)醫(yī)師對(duì)盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別及完善保護(hù)，從而使得患者在術(shù)后其排尿、排便等功能得到充分保留。對(duì)于一些骨盆較為狹窄或是存在肥胖病癥的患者，腹腔鏡下ISR的實(shí)施優(yōu)勢(shì)更為突出，明顯避免了開腹手術(shù)存在的視野狹窄問題。第二，在手術(shù)實(shí)施中對(duì)于患者體內(nèi)腫瘤的擠壓較少，從肛門處將患者腫瘤取出，能夠有效避免腹壁戳口出現(xiàn)腫瘤種植的情況。在直視情況之下對(duì)相應(yīng)病灶實(shí)行徹底切除，邊緣準(zhǔn)確，有效降低了吻合口病癥復(fù)發(fā)的概率。第三，手術(shù)實(shí)施中也能夠有效避免出現(xiàn)盆腔內(nèi)部腫瘤切除時(shí)，因無法準(zhǔn)確判定腫瘤邊緣而存在的盲目性及吻合的阻礙。第四，手術(shù)實(shí)施中，整個(gè)創(chuàng)傷口極小，且出血量較少，患者康復(fù)較為迅速。在研究中也發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡下ISR治療方法的實(shí)驗(yàn)組患者其手術(shù)時(shí)間、出血量均少于對(duì)照組。

另外，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者肛門排氣時(shí)間(2.6±0.3)d與對(duì)照組的(5.1±0.2)d相比明顯較短。由此表明，ISR手術(shù)實(shí)施后具有極佳的保肛性，對(duì)患者身體中的相關(guān)功能實(shí)行了最大化的保留，減少了其后續(xù)生活及工作中存在的不便。當(dāng)然，要想使得腹腔鏡ISR手術(shù)實(shí)施后充分發(fā)揮其作用優(yōu)勢(shì)，對(duì)其實(shí)施患者進(jìn)行科學(xué)選取也極為重要。第一，低位直腸癌需屬于一些分化較好的高、中層腺癌[16]。第二，在手術(shù)實(shí)施前所行檢查患者病癥發(fā)展需為早、中期直腸癌，且肛門外括約肌未受侵犯，且不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第三，患者存在腫瘤直徑大小比其腸腔直徑大小的一半要小。第四，不存在腸梗阻等病癥。第五，身體狀況良好，能夠接受較長(zhǎng)時(shí)間的氣腹，心肺儲(chǔ)備充足。

在低位直腸癌病癥的發(fā)展中，其治療方法也相應(yīng)的得到了發(fā)展。傳統(tǒng)開腹手術(shù)已無法滿足現(xiàn)今的治療需求，腹腔鏡ISR得到了較為良好的應(yīng)用。腹腔鏡ISR憑借其自身對(duì)于低位型直腸癌的治療優(yōu)勢(shì)，幫助手術(shù)患者獲取到更為良好的治療效果，其身體恢復(fù)狀況較為良好，為其日常生活質(zhì)量水平的提升提供了助力。在腹腔鏡ISR實(shí)施中，只要著重注意其適應(yīng)癥，科學(xué)選取合適患者，便能將其療效進(jìn)行最大化發(fā)揮，同時(shí)對(duì)患者的肛功能實(shí)行最大化的保留。本次研究中，對(duì)于患者的隨訪時(shí)間較短。因此，ISR的遠(yuǎn)期療效還有待后期的進(jìn)一步觀察。

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(學(xué)術(shù)編輯：李敬東)

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Therapeutic effect evaluation of laparoscopic intersphincteric resection for low rectal carcinoma gastrointestinal surgery

XUE Yuan-zhi1,ZHAI Chun-sheng1,YANG Lie2

(1.SecondDepartmentofGeneralSurgery，ShehongChineseMedicalHospital，Shehong629200;2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,WestChinaHospital,Chengdu610041,SichuanChina)

Objective：Analyze laparoscopic intersphincteric resection for low rectal carcinoma effect.Methods：72 cases of low rectal cancer patients admitted in our hospital from October 2012 to October 2013,were divided into the experimental group and control group according to the random sampling method,each group 36 cases.The experimental group used laparoscopic intersphincteric resection treatment;the control group used the traditional open operation treatment.Results：Comparing the operation time,bleeding volume and anal exsufflation time, the experimental group had obvious therapeutic effect better than the control group,with statistically significant difference (P<0.05).Conclusion：Treating by laparoscopic intersphincteric resection of low rectal cancer can get excellent treatment effect and provide a guarantee for the patient’s physical health.

Rectal cancer;Intersphincteric resection;Laparoscopic

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.30

2015-03-03

薛遠(yuǎn)志(1982-)，男，主治醫(yī)師。E-mail:14953660@qq.com 通訊作者：楊烈，E-mail: lie_222@163.com

時(shí)間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.060.html

1005-3697(2016)02-0251-03

R735.3

A