心電圖碎裂QRS波與高血壓患者左心室舒張功能的相關(guān)性研究

李文平，郭永恒，賴科，何文鳳

(1.資中縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.資中縣人民醫(yī)院超聲科；3.資中縣人民醫(yī)院心電圖室，四川 資中 641200；4.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 南充 637000)

?

心電圖碎裂QRS波與高血壓患者左心室舒張功能的相關(guān)性研究

李文平1，郭永恒2，賴科3，何文鳳4

(1.資中縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.資中縣人民醫(yī)院超聲科；3.資中縣人民醫(yī)院心電圖室，四川 資中 641200；4.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 南充 637000)

目的：本文擬探索心電圖碎裂QRS波與高血壓患者左心室舒張功能障礙之間的相關(guān)性。方法：前瞻性分析冠狀動(dòng)脈造影正常的102例原發(fā)性高血壓患者資料。碎裂QRS波群定義為至少兩個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群(<120 ms) 呈 RSR′型( ≥ 1個(gè)R′波、或S波、R波存在切跡)，并無(wú)典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖圖形。所有患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查并記錄左心室舒張功能。左心室舒張功能不全分為兩型：非嚴(yán)重型(1級(jí)舒張功能不全)和嚴(yán)重型(≥ 2級(jí)舒張功能不全)。結(jié)果：52例患者出現(xiàn)碎裂QRS波，為碎裂QRS波陽(yáng)性組，50例無(wú)碎裂QRS波，為碎裂QRS波陰性組。兩組基線情況基本相同。碎裂QRS波陽(yáng)性組出現(xiàn)嚴(yán)重舒張功能不全比例明顯高于碎裂QRS波陰性組(P<0.05)。碎裂QRS波陽(yáng)性組高血壓病程明顯長(zhǎng)于碎裂QRS波陰性組(P<0.05)。心電圖中碎裂QRS波是左心室重度舒張期功能障礙的指標(biāo)(OR=9.2；95%CI=3.4～31.4；P=0.009)。結(jié)論：心電圖碎裂QRS波的存在可提示高血壓患者左心室舒張功能嚴(yán)重不全。

碎裂QRS波；高血壓；舒張功能不全

高血壓是世界上最常見(jiàn)的一種疾病，是造成心律失常、左室肥厚、冠狀動(dòng)脈疾病、中風(fēng)、腎功能衰竭和收縮及舒張性心力衰竭的重要原因。大約一半心力衰竭的高血壓患者有嚴(yán)重的左心室舒張功能不全[1-2]。高血壓患者心室舒縮功能下降和心肌順應(yīng)性減低造成左心室舒張功能不全。雖然高血壓患者中出現(xiàn)左心室舒張功能障礙在病理生理機(jī)制上的機(jī)制是多樣的，但心肌間質(zhì)纖維化和心肌細(xì)胞內(nèi)I型和III型膠原蛋白堆積起著重要作用[3-4]。另一方面，有研究證實(shí)，心肌纖維化是高血壓患者左心室舒張功能不全的最主要因素[5]。經(jīng)心臟磁共振(CMR)和心肌單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(SPECT)研究證實(shí)，心電圖中的fQRS波提示心肌纖維化[6-7]。目前，Brenyo等[8]報(bào)道，心電圖fQRS波的存在是特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者突發(fā)心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們推測(cè)心電圖中的fQRS波與高血壓患者出現(xiàn)嚴(yán)重左心室舒張功能不全之間可能存在聯(lián)系。綜上所述，本研究目的是探索心電圖中fQRS波和高血壓患者左心室舒張功能之間的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性病例對(duì)照研究。選擇2012年12月至2014年12月在資中縣人民醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查為正常的高血壓患者納入研究。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥選擇為：臨床出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病的典型癥狀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或心肌灌注成像試驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診患有冠狀動(dòng)脈疾病的患者；造影提示冠狀動(dòng)脈異常的患者；糖尿病患者或其它系統(tǒng)性疾病(如結(jié)締組織病或腎功能衰竭)的患者；心肌病患者；中度或重度心臟瓣膜疾病的患者；出現(xiàn)房顫、左束支傳導(dǎo)阻滯或典型右束阻滯心電圖(心電圖QRS時(shí)限>120 ms)的患者；不全型右束支傳導(dǎo)阻滯(QRS時(shí)限<120 ms和V1- 2胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RSR'形態(tài))的患者；無(wú)法進(jìn)行Valsalva運(yùn)動(dòng)的患者；繼發(fā)性高血壓患者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓的診斷按高血壓防治指南中規(guī)定，血壓值 ≥140/90 mmHg ( 18.6/12.0 kPa)確診為高血壓。

1.3 fQRS波心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

為避免選擇偏倚，靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖由兩位不知本研究目的的心電圖室醫(yī)師獨(dú)立完成評(píng)價(jià)，出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)商議解決。碎裂QRS被定義為至少兩個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群(<120 ms) 呈 RSR′型( ≥ 1個(gè)R'波、或S波、R波存在切跡)，并無(wú)典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖圖形(圖1、圖2)。

1.4 超聲心動(dòng)圖檢查

超聲心動(dòng)圖檢查之前，測(cè)量患者身高、體重、收縮壓和舒張壓、心率等指標(biāo)時(shí)囑患者至少休息10 min。超聲心動(dòng)圖檢查用Vivid I系統(tǒng)(GE Medical Systems，Andover，MA，USA)。所有的圖像均采集記錄在該系統(tǒng)中。在研究結(jié)束時(shí)，由兩名不知研究目的心電圖醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，有分歧時(shí)討論決定。所有超聲心動(dòng)圖參考數(shù)值的測(cè)量均依據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)制定的方針測(cè)定。

1.5 超聲心動(dòng)圖左心室舒張功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1級(jí)左心室舒張功能不全：滿足下列兩條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷：(1)二尖瓣E/A值低于0.75并且E峰減速時(shí)間長(zhǎng)于140 ms；(2)患者做Valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí)，二尖瓣E/A改變低于50%；(3)E/e′值低于9。

2級(jí)左心室舒張功能不全：滿足下列兩條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷：(1)二尖瓣E/A值高于0.75，低于1.5并且E峰減速時(shí)間長(zhǎng)于140 ms；(2)患者做Valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí)，二尖瓣E/A改變高于50%；(3)E/e′值高于9，低于12。

3級(jí)左心室舒張功能不全：滿足下列兩條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷：(1)二尖瓣E/A值高于1.5并且E峰減速時(shí)間短于140 ms；(2)患者做Valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí)，二尖瓣E/A改變高于或低于50%；(3)E/e' 值高于12。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2012年12月至2014年12月間在我院行冠狀動(dòng)脈造影的患者共1 082例，其中247患者造影檢查未見(jiàn)確切異常；最終滿足納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者102例。52例患者心電圖出現(xiàn)fQRS波，定義為fQRS 陽(yáng)性組，50例未出現(xiàn)fQRS波，定位為fQRS陰性組。兩組中基線情況的比較見(jiàn)表1，兩組基線之間除高血壓病程長(zhǎng)短之外(P<0.05)，其余均在兩組中較為一致(P均>0.05)。

所有患者中均未發(fā)現(xiàn)3級(jí)左心室舒張功能不全。2級(jí)舒張功能不全在fQRS陰性組出現(xiàn)4例患者(8%)，在fQRS 陽(yáng)性組出現(xiàn)28例(53%)，兩組構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 fQRS 陽(yáng)性組與陰性組基線對(duì)比

表2 fQRS 陽(yáng)性組與陰性組左心舒張功能比較[n(%)]

本研究將1級(jí)左心室舒張功能不全定義為非嚴(yán)重舒張功能不全；將2級(jí)舒張功能不全定義為嚴(yán)重舒張功能不全。為確定影響舒張功能嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我們將左心室舒張功能不全作為2分類因變量納入研究，采用Logistic回歸分析，探索影響其舒張功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。單因素Logistic回歸分析中，年齡、高血壓病程和fQRS波為影響左心舒張功能的獨(dú)立變量。多因素Logistic回歸分析顯示，fQRS波是高血壓患者出現(xiàn)重度左心室舒張功能不全獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR= 9.2；95%CI=3.4～31.4；P=0.009)。

3 討論

高血壓患者中出現(xiàn)心力衰竭的幾率較正常人群高。高血壓患者出現(xiàn)左心室舒張功能不全的很常見(jiàn)，并且是該人群中引起心力衰竭的主要因素。高血壓患者出現(xiàn)左心舒張功能不全的機(jī)制較為復(fù)雜[9]。但目前有較強(qiáng)的證據(jù)支持心肌纖維化和膠原沉積在疾病發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色，并且實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究均證實(shí)心肌纖維化是發(fā)展成為左心功能不全的主要原因。心臟活檢證實(shí)，高血壓患者中心肌細(xì)胞內(nèi)纖維成分明顯增加[10-11]。Kuwahara等[12]研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性高血壓的大鼠，心肌纖維化是發(fā)展成為左心室舒張功能不全的主要因素，并且纖維化導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降最終發(fā)展為舒張性心力衰竭，其他的研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了該發(fā)現(xiàn)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使心肌纖維化程度降低，從而改善高血壓患者的左心室舒張功能。因此，心肌纖維化是高血壓患者舒張功能受損的一個(gè)主要的原因。

雖然心內(nèi)膜心肌活檢是診斷心肌纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。心臟磁共振和單光子發(fā)射斷層CT是目前診斷心肌纖維化的最常用、最準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)檢查手段[13]。該兩種方式均發(fā)現(xiàn)，患有特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、冠狀動(dòng)脈疾病、膠原疾病的患者中心電圖出現(xiàn)的fQRS波提示心肌纖維化的存在。此外，有研究證實(shí)fQRS波與心肌間質(zhì)纖維化有關(guān)[14]。該項(xiàng)研究中，研究人員推測(cè)心電圖中fQRS波的出現(xiàn)是心肌不規(guī)則去極化造成的，而不規(guī)則去極化主要是因?yàn)樾募￠g質(zhì)中纖維含量增多造成的。

本研究中，心電圖表現(xiàn)為fQRS波的患者出現(xiàn)嚴(yán)重左心室舒張功能不全的原因可能為心肌彌漫性纖維化造成的。并且fQRS陽(yáng)性組高血壓病程明顯較長(zhǎng)，同樣說(shuō)明心肌出現(xiàn)較為嚴(yán)重的纖維化。Rossi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，心肌纖維的質(zhì)量在高血壓患者中明顯增加，并隨著病程和疾病嚴(yán)重程度有累積趨勢(shì)。因此，本研究結(jié)果可提示，隨著高血壓病程的延長(zhǎng)，心肌纖維化加重，最終導(dǎo)致心電圖表現(xiàn)為fQRS的人群較易出現(xiàn)嚴(yán)重的左心舒張功能不全。

本研究也存在不足之處：研究樣本量較小；沒(méi)有定量測(cè)定心肌纖維化。綜上所述，本研究的一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)為心電圖出現(xiàn)fQRS波的高血壓患者較心電圖無(wú)fQRS波的高血壓患者更易出現(xiàn)左心室舒張功能不全。此外，本研究發(fā)現(xiàn)fQRS波是高血壓患者出現(xiàn)嚴(yán)重左心室舒張功能不全的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。最后，本研究結(jié)果可能提示高血壓患者出現(xiàn)fQRS波和嚴(yán)重左心室舒張功能不全是由于嚴(yán)重心肌或心肌間質(zhì)纖維化造成的。

[1] Bursi F,Weston SA,Redfield MM,etal.Systolic and diastolic heart failure in the community [J].JAMA,2006,296(18):2209-2216.

[2] Gu P,Cheng M,Hui X,etal.Elevating circulation chemerin level is associated with endothelial dysfunction and early atherosclerotic changes in essential hypertensive patients[J].J Hypertens,2015,33(8):1624-1632.

[3] Voorhees AP,DeLeon-Pennell KY,Ma Y,etal.Building a better infarct: Modulation of collagen cross-linking to increase infarct stiffness and reduce left ventricular dilation post-myocardial infarction[J].J Mol Cell Cardiol,2015,85:229-239.

[4] Matsubara LS,Matsubara BB,Okoshi MP,etal.Alterations in myocardial collagen content affect rat papillary muscle function[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2000,279(4):H1534- H1539.

[5] Brilla CG,Janicki JS,Weber KT.Impaired diastolic function and coronary reserve in genetic hypertension.Role of interstitial fibrosis and medial thickening of intramyocardial coronary arteries[J].Circ Res,1991,69(1):107-115.

[6] Ohsato K,Shimizu M,Sugihara N,etal.Histopathological factors related to diastolic function in myocardial hypertrophy [J].Jpn Circ J,1992,56(4):325-333.

[7] Mahenthiran J,Khan BR,Sawada SG,etal.Fragmented QRS complexes not typical of a bundle branch block:a marker of greater myocardial perfusion tomography abnormalities in coronary artery disease[J].J Nucl Cardiol,2007,14(3):347-353.

[8] Brenyo A,Pietrasik G,Barsheshet A,etal.QRS fragmentation and the risk of sudden cardiac death in MADIT II[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2012,23(12):1343-1348.

[9] López B,González A,Ravassa S,etal.Circulating Biomarkers of Myocardial Fibrosis:The Need for a Reappraisal[J].J Am Coll Cardiol,2015,65(22):2449-2456.

[10]Zhang W,Lavine KJ,Epelman S,etal.Necrotic myocardial cells release damage-associated molecular patterns that provoke fibroblast activation in vitro and trigger myocardial inflammation and fibrosis in vivo[J].J Am Heart Assoc,2015,4(6):1278-1289.

[11]Wang Y,Su X, Zhang W,etal.Correlation between serum cystatin C level and elderly hypertensive patients combined coronary heart disease[J].Int J Clin Exp Med, 2015,8(4):6287-6290.

[12]Kuwahara F,Kai H,Tokuda K,etal.Hypertensive myocardial fibrosis and diastolic dysfunction:another model of inflammation?[J].Hypertension,2004,43(4):739-745.

[13]Schiller NB,Shah PM,Crawford M,etal.Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography.American Society of Echocardiography Committee on Standards,Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms[J].J Am Soc Echocardiogr,1989,2(5):358-367.

[14]Ciulla M,Paliotti R,Hess DB,etal.Echocardiographic patterns of myocardial fibrosis in hypertensive patients: endomyocardial biopsy versus ultrasonic tissue characterization[J].J Am Soc Echocardiogr,1997,10(6):657-664.

[15]Rossi MA.Pathologic fibrosis and connective tissue matrix in left ventricular hypertrophy due to chronic arterial hypertension in humans[J].J Hypertens,1998,16(7):1031-1041.

(學(xué)術(shù)編輯：楊穎)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

The association of fragmented QRS complexes on ECG with left ventricular diastolic function in hypertensive patients

LI Wen-ping1，GUO Yong-heng2，LAI Ke3，HE Wen-feng4

(1.CardiovascularDepartment,ZizhongPeople’sHospital,Zizhong641200;2.UltrasoundDepartment,ZizhongPeople’sHospital,Zizhong641200;3.ElectrocardiogramDepartment,ZizhongPeople’sHospital,Zizhong641200;4.CardiovascularDepartment，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate whether fQRS on ECG is related to diastolic dysfunction in patients with hypertension.Methods：The study population included 102 hypertensive patients with normal coronary angiogram. Fragmented QRS was defined as the presence of an additional R wave (R′), notching of the R or S wave or fragmentation in two contiguous leads. Echocardiography was performed to all patients to detect diastolic dysfunction. Diastolic dysfunction was regarded as non-severe if patients had grade 1 diastolic dysfunction or severe if they had grade ≥ 2 diastolic dysfunction.Results：52 patients had fQRS on ECGs (fQRS [+] group) and there were 50 patients who did not have fQRS on their ECGs (fQRS [-] group). The two groups were similar in terms of baseline characteristics(P> 0.05). In patients with fQRS on the ECG, severe diastolic dysfunction was more prevalent (P<0.05). The duration of hypertension was longer in patients with fQRS on the ECG (P<0.05). The presence of fQRS on the ECG was an indicator for severe diastolic dysfunction (odds ratio=9.2;95% confidence interval=3.4-31.4；P=0.009).Conclusion：The presence of fQRS complexes on ECG predicts more severe diastolic dysfunction in patients with hypertension.

Fragmented QRS complex;Hypertensive;Diastolic dysfunction

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.29

2015-06-21

李文平(1980-)，男，主治醫(yī)師。E-mail: niu051228@163.com 通訊作者：何文鳳，E-mail:862639224@qq.com

時(shí)間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.058.html

1005-3697(2016)02-0248-04

R541.3

A