袖狀胃切除聯合Roux-en-Y空回腸旁路術治療肥胖型2型糖尿病患者的療效觀察

謝建平，龐再林，瞿治明

(巴中市中心醫院普外科，四川 巴中 636600)

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袖狀胃切除聯合Roux-en-Y空回腸旁路術治療肥胖型2型糖尿病患者的療效觀察

謝建平，龐再林，瞿治明

(巴中市中心醫院普外科，四川 巴中 636600)

目的：探討袖狀胃切除術聯合Roux-en-Y空回腸旁路術對肥胖型2型糖尿病患者的治療效果，為肥胖型2型糖尿病患者手術治療方式的選擇提供參考依據。方法：回顧性分析2009年1月至2014年5月我院接受手術治療的體重指數(body mass index，BMI)>35 kg/m2的24例2型糖尿病患者的臨床資料。比較術前、術后患者的BMI下降情況、糖尿病緩解率、空腹血糖和糖化血紅蛋白下降情況，及術后營養和并發癥發生情況。結果：所有患者均行開腹手術治療，術后隨訪≥1年，術后出現腸梗阻3例，胃癱2例，腹壁切口感染5例，腹瀉3例，全組患者無死亡、無大出血、無吻合口瘺、狹窄及貧血、維生素缺乏等并發癥發生。術后患者BMI均下降明顯(P<0.05)，糖尿病緩解率91.6%(21/24例，其中完全緩解20例，胰島素注射改口服降糖1例，胰島素注射劑量減半者1例)，糖尿病合并癥明顯緩解。結論：袖狀胃切除聯合Roux-en-y空回腸旁路術治療肥胖型2型糖尿病短期療效確切，是值得臨床推廣的術式之一。

2型糖尿病；袖狀胃切除術；空回腸旁路術

隨著生活方式的改變，全世界范圍內糖尿病患者逐年增多，已經成為影響人類健康的嚴重疾病之一。據統計，全球有近2億糖尿病患者，其中2型糖尿病患者達90%～95%[1]。目前，糖尿病治療仍以內科治療為主，但須終生用藥，且其并發癥發生率仍較高。隨著減肥代謝外科的發展，糖尿病外科治療發展迅速，手術方式多樣，臨床報道其治療效果各異。本文回顧性分析2009年1月至2014年5月在我院行袖狀胃切除聯合Roux-en-Y空回腸旁路術治療的肥胖型2型糖尿病患者24例，獲得良好的治療效果，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組男性15例,女性9例,年齡33～61歲,平均年齡49歲，病史5～15年，合并高脂血癥5例，原發性高血壓6例，脂肪肝6例，全身皮膚騷癢癥1例，糖尿病視網膜病變2例。全組患者體重指數(body mass index，BMI)>35 kg/m2，所有病例均符合WHO糖尿病診斷標準，空腹血糖>6.9 mmol/L和口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖>11.1 mmol/L。術前測定糖尿病相關自身抗體IAA、GADA、ICA、IA2-lgG均陰性。

1.2 手術方法

氣管插管、靜脈麻醉下, 取上腹正中切口，于十二指腸球部下方1.0 cm處離斷，距幽門4 cm處游離大網膜至賁門左側，保留胃小彎側距小彎直徑約5.0 cm(殘存胃腔直徑約3.0 m)處胃前后壁標記并用切割閉合器切除胃大彎和胃底。距屈氏韌帶測量150～200 cm空腸離斷[2]，行遠端空腸與十二指腸球部端端吻合，距吻合口約100 cm處空腸與近端空腸行端側吻合術，閉系膜裂孔[3](手術示意圖見圖1)。

1.3 觀察指標

觀察術前及術后3、6、9、12個月患者BMI、血糖值、糖化血紅蛋白的變化情況，術后糖尿病合并疾病及并發癥。

2 結果

2.1 血糖控制及體重監測

本組患者隨訪1年，血糖完全恢復正常20例，胰島素注射改口服藥物調控血糖1例，術后胰島素注射劑量減半者1例，術后血糖控制無明顯變化者2例(治療無效)，故本組治愈率83.3%，總體糖尿病緩解率91.6%。術后3月監測體重，BMI恢復正常3例，BMI≤28 kg/m2者11例，術后12個月所有患者BMI均≤24 kg/m2。

2.2 糖尿病合并癥

糖尿病合并高脂血癥者4例恢復正常，1例復查血脂較術前降低，脂肪肝患者6例術后隨訪檢查均有明顯改善，全身皮膚瘙癢癥1例，術后完全緩解，原發性高血壓6例患者，術后2例患者口服降壓藥減半，糖尿病視網膜病變2例無明顯變化。

2.3 術后并發癥

術后出現粘連性不全性腸梗阻3例，保守治療后痊愈；胃排空障礙2例，經非手術治療后好轉；腹壁切口感染5例，經換藥4周后痊愈；腹瀉3例，經飲食調整及口服止瀉藥后好轉。全組患者無死亡、無大出血、無吻合口瘺、狹窄及貧血、維生素缺乏等并發癥發生。

3 討論

隨著減肥及代謝外科的發展，外科手術已逐步成為治療2型糖尿病的重要組成部分[4]。通過對其機制的研究，手術方式逐步演變，現存約有十幾種治療術式，主要有限制性手術和胃轉流手術[5]，其降糖機制及治療效果文獻報道各不相同[6-8]。近年來，腹腔鏡微創技術應用于糖尿病外科治療發展迅速，但其微創技術要求高，手術操作難度較大，在我國廣大地市級基層醫院開展此項技術較為困難。而且，隨著生活水平的改善，肥胖型2型糖尿病患者逐年遞增，開腹手術治療肥胖型2型糖尿病在各地市級基層綜合衛生單位得以發展，但其操作技術參差不齊，治療效果差異較大，而目前國內臨床實踐當中沒有規范化的標準術式指導臨床。因此，探尋一種高效、操作簡便、并發癥少的標準手術方案，是目前糖尿病外科治療的關鍵，亦是糖尿病外科治療技術推廣的必經階段。

袖狀胃切除術是治療2型糖尿病最為推崇的限制性手術方式之一，其手術操作方式簡便，療效確切，應用越來越廣泛，特別適用于肥胖伴有高手術風險的患者[9]，但其對非肥胖型患者的治療效果還有待進一步臨床研究。胃轉流術治療2型糖尿病的研究中以Roux-en-Y胃轉流術應用最為廣泛[10-12]，在降低患者BMI，以及術后血糖及糖化血紅蛋白，均有良好效果，特別是對于非肥胖型2型糖尿病患者的治療亦有良好的治療效果[13-14]。我國學者[15]通過術式改良，建立了袖狀胃切除加十二指腸空腸袢式吻合方式，初步報道術后6個月糖尿病完全緩解率可達100%。本組患者中采取開腹下袖狀胃切除附加改良的Roux-en-Y空回腸旁路術治療肥胖型2型糖尿病24例，術后肥胖緩解率可達100%；糖尿病及合并疾病有明顯改善，本組患者術后隨訪1年，糖尿病治愈率達83.3%，糖尿病治療總體有效率91.6%，并發高脂血癥、脂肪肝及全身皮膚瘙癢癥均獲得完全緩解，糖尿病視網膜病變患者術后1例胰島素注射劑量減半，另1例血糖控制仍差，考慮患者糖尿病病史較長，胰島β細胞功能減退所致。手術技術要點：(1)袖狀胃切除應充分，需切除75%以上的胃，才能起到限制攝入和調節胃腸道激素變化的作用；(2)輸入袢與輸出袢空腸的長度確定應依據BMI、空腹血糖及空腹胰島素值決定[2]。

開腹手術治療肥胖型2型糖尿病，雖存在如吻合口漏、腸內疝、胃癱、吻合口狹窄等并發癥風險，但只要掌握胃腸手術的操作技巧，借助一定的影像學表現，能夠對合并癥做出早期診斷和預防[16]。本組患者中，術后無死亡等嚴重并發癥，發生粘連性腸梗阻、胃癱、腹壁切口感染及腹瀉均經保守治療獲得好轉。因此，此術式在肥胖型2型糖尿病患者治療中獲得了較為理想的階段性療效。

綜上所述，開腹下袖狀胃切除附加改良的Roux-en-Y空回腸旁路術治療肥胖型2型糖尿病短期療效確切，對手術技術要求相對較低，可作為廣大地市級綜合衛生單位推廣的術式之一。合并肥胖的2型糖尿病患者，往往合并癥較多，經手術治療的肥胖型2型糖尿病患者也并非都得到痊愈，而國內尚缺乏多中心的大樣本統計數據的獲益分析，肥胖型2型糖尿病的外科手術標準化之路任重而道遠。

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(學術編輯：李敬東)

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Study on the treatment efficacy of sleeve gastrectomy combined with Roux-en-Y jejuno-ileum bypass for obesity in type 2 diabetes mellitus patients

XIE Jian-ping, PANG Zai-lin, QU Zhi-ming

(DepartmentofGeneralSurgery,BazhongCentralHospital,Bazhong636600,Sichuan,China)

Objective：To explore the treatment effect of sleeve gastrectomy combined with Roux-en-Y ileum bypass surgery for the obesity in patients with type 2 diabetes mellitus, and provide a treatment references for obese patients with type 2 diabetes mellitus.Methods：The clinical data of 24 patients with type 2 diabetes mellitus and body mass index(BMI>35 kg/m2received surgical treatment in our hospital from January 2009 to May 2014 were retrospectively analyzed. The decrease of BMI, complete remission of T2DM,decrease of fasting glycemia and glucosylated hemoglobin,postoperative nutritional condition and the incidence of complications of the preoperative and the postoperative were compared.Results：All patients underwent laparotomy, and follow up time was more than 1 year.3 cases of intestinal obstruction,2 cases of Gastroparalysis,5 cases of abdominal incision infection,3 cases of diarrhea in the postoperative.But all patients have no death, no bleeding, no anastomotic leakage, stenosis and anemia, vitamin deficiency and other complications. The BMI decreased obviously, the rate of remission of T2DM 91.6% (21/24,20 cases of complete remission, change insulin to oral hypoglycemic 1 case,the insulin dose halved 1 case), significantly alleviate diabetic complications.Conclusion：Sleeve gastrectomy combined with Roux-en-Y jejuno-ileum bypass surgery to treat obesity type 2 diabetes mellitus is effective in short term, and worthy to be popularized.

Type 2 diabetes mellitus; Sleeve gastrectomy; Jejuno-ileum bypass

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.28

2015-10-29

謝建平(1974-)，男，副主任醫師。E-mail：1192815827@qq.com

時間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.056.html

1005-3697(2016)02-0245-03

R587.1

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