經口內鏡肌切開術對賁門失弛緩癥的療效分析

毛艷會，陳虹彬，胡小三，倪陣，喬麗娟，湯善宏，徐輝，曾維政，蔣明德

(1.成都軍區總醫院消化內科，四川 成都 610083；2. 瀘州醫學院，四川 瀘州 646000)

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經口內鏡肌切開術對賁門失弛緩癥的療效分析

毛艷會1，陳虹彬1，胡小三2，倪陣1，喬麗娟1，湯善宏1，徐輝1，曾維政1，蔣明德1

(1.成都軍區總醫院消化內科，四川 成都 610083；2. 瀘州醫學院，四川 瀘州 646000)

目的：分析經口內鏡肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)對賁門失弛緩癥治療的療效及預后。方法：選取我院消化內科確診為賁門失弛緩癥并接受POEM手術患者15例，比較患者術前、術后1個月及術后12個月的客觀指標：食管腔擴張直徑、食管下括約肌靜息壓(lower esophageal sphincter pressure，LESP)、食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)長度和松弛率，及主觀指標包括賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(Eckardt評分)、胃食管反流問卷調查表(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD Q)、吞咽困難評分量表、漢化版生活質量評分表(SF-36)。結果：15例患者順利完成POEM，1例(6.7%)并發穿孔，3例(20%)見不同程度的縱膈氣腫，2例(13.3%)發現輕微肺部感染，經保守治療后恢復。術后1個月、及12個月主觀指標及客觀指標均顯著優于術前(P<0.05)。結論：POME是治療賁門失弛緩癥較為安全、有效的方法，能顯著改善患者吞咽困難及生活質量，值得臨床推廣。

經口內鏡肌切開術；賁門失弛緩癥；療效分析；隨訪

賁門失弛緩癥(achalasia of cardia，AC)是一種進食吞咽后食管下段括約肌松弛障礙及食管蠕動功能減弱導致進食梗阻、胸骨后疼痛、體重減輕的原發性食管動力障礙疾病[1]。傳統治療方法包括內鏡下肉毒素注射、球囊擴張及支架植入，嚴重者需手術治療。2010年日本學者Inoue等[2]報道了經口內鏡肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)治療賁門失弛緩癥；POEM是近年發展起來的經自然腔道內鏡手術之一，是建立在隧道內鏡技術基礎上，進入隧道后對食管下段括約肌(lower esophageal sphincter,LES)進行縱行切開，進而達到減輕LES高壓、緩解AC患者癥狀的目的。建立隧道的目的及優勢：(1)縮小創面，減小內鏡縫合的難度和技術要求；(2)使胃腸道管壁的進出口不在同一平面，杜絕穿孔；(3)減少消化道管壁瘺的發生[2]；POEM手術國內首例則是2010年8月由中山醫院的周平紅等[3]完成,但該類手術長期療效如何報道較少；成都軍區總醫院消化內科從2012年2月至2014年2月開展了POME手術15例，本文將對這些患者療效及預后進行分析。

1 研究對象與方法

1.1 患者及入選標準

從2012年2月至2014年2月在成都軍區總醫院消化內科確診為賁門失弛緩癥，并接受POME手術患者15例，男性7例，女性8例，年齡31～59歲，平均年齡(45.5±10.4)歲。每例患者術前均接受食管測壓檢查。賁門失弛緩癥診斷標準：綜合患者根據其臨床癥狀包括進食吞咽困難、胸骨后疼痛、反流、體重減輕等，結合胃鏡下表現、食管鋇餐、食管測壓等可確診；排除合并食管癌、食管靜脈曲張等，凝血功能嚴重障礙，嚴重心肺功能異常，及其他不適合內鏡檢查的禁忌證。所有病例具有不同程度的進食梗阻和體重減輕，10例(67.7%)患者具有反流癥狀，4例(26.7%)有胸痛癥狀。

1.2 手術過程及術后處理

所有患者術前至少禁食水1 d，插入胃管抽吸食管及胃內容物以防術中誤吸。患者取左側臥位，全麻后插入胃鏡，如果食管內有殘留食物或潴留液，需經內鏡生理鹽水沖洗及吸出；在病變上方約8～10 cm為隧道開口，在此黏膜下注射靛胭脂腎上腺素鹽水以形成黏膜下水墊，并用I型刀依次縱行切開黏膜層、黏膜下層及固有肌層；用T型刀沿黏膜下層剝離建立內鏡進入的黏膜下隧道，并延伸至賁門下2 cm；在此處用IT型刀將賁門固有肌層環行肌逐步縱行切開，切開后賁門松弛，退鏡過程中認真檢查隧道內情況，對于出血或可疑出血點進行處鈦夾處理，退鏡后鈦夾封閉隧道開口，安置胃腸減壓管，術后送ICU半臥位監護24 h，觀察生命體征、胃腸減壓管及有無頸胸部皮下氣腫，所有患者禁食水3 d，并予以補液、預防性抗生素，術后口服耐信(40 mg 1次/d)1個月(圖1)。

1.3 評價指標及隨訪

所有患者短期療效評定時間為術后1個月，長期療效評定時間為術后1年。所有患者短期療效評定時間為術后1個月，長期療效評定時間為術后1年。客觀指標：(1)復查胃鏡見食管內潴留物減少、管腔擴張直徑較前減小、賁門松弛，間歇性收縮、進鏡阻力減小為有效。反之，食管內潴留物多、管腔擴張直徑減小不明顯甚至較前增大、賁門痙攣或進鏡阻力大為無效。(2)食管鋇餐檢查提示鋇劑通過賁門順暢及Henderson分級食管擴張程度減輕為有效；反之，食管下段狹窄、鋇劑通過賁門受阻、有鋇劑潴留現象，食管擴張直徑與術前比無減小甚至增大為無效。(3)食管測壓提示LES靜息壓力減低則有效，反之，LES靜息壓較術前無降低甚至增高為無效。(4)體重指數(body mass index，BMI)，等于體重/身高2(kg/m2)，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及營養狀況的一個指標。AC患者體重指數增大，則代表手術有效；反之BMI無明顯變化或者反而減小則無效。主觀指標：(1)Eckardt評分：對AC患者吞咽困難、胸骨后疼痛、反流出現的頻率和體重減輕量進行綜合評分，>3分為無效，反之為有效。(2)GERD Q評分對胃食管反流病具體的燒心、反流、惡心、上腹疼痛等癥狀出現頻率及生活影響評分，滿分18分，A+B+C≥8分，可診斷GERD。測定GERD Q問卷前，至少停用質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)3 d。(3)吞咽困難評分:對進食食物性質及進食方式進一步評分以判定手術療效，無效：治療后無得分增加；有效：治療后得分增加1級。(4)SF-36評分：包括生理機能(physical function，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(body-pain，BP)、總體健康情況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social function，SF)、情感職能(role-emotion，RE)以及心理健康(mental health，MH)評分8個方面，對這八個方面分別評分了解POEM給AC患者帶來的生活質量影響。

1.4 統計學分析

2 結果

2．1 手術及并發癥情況

所有病例均成功進行POEM手術，手術成功率為100%。術中1例(1/15,6.7%)穿孔，術中發現皮下氣腫，經切開及注射針放氣，術后有2例(2/15,13.3%)床旁胸片提示不同程度的縱膈及皮下部分氣體，經保守治療后吸收緩解；3例(3/15,20%)有輕微肺部感染及少許胸腔積液，患者均未訴特殊不適，僅于常規復查胸片時發現，均未經特殊治療自行吸收。

2．2 患者手術前后客觀指標變化情況

由表1可見，術后平均食管擴張直徑較術前明顯減少(P<0.05)，且術后6個月與1個月、術后1年與6個月無明顯差異(P>0.05)；術后平均LES靜息壓力明顯降低，差異具有統計意義(P<0.05)，且術后6個月與1個月、術后1年與6個月無明顯差異(P>0.05)；術后LES長度、LES松弛率與術前無明顯差異(P>0.05)；綜合以上各項客觀療效評判指標，判定的手術有效率均為93.3%。

表1 患者手術前后客觀指標對比

*P<0.05，與術前比較。

2．3 術前后Eckardt評分變化

由表2可見，術前平均得分(6.0±1.1)分；術后1個月、6個月、1年得分分別為)(1.9±1.0)分、(1.5±0.9)分、(1.4±0.8)分，術后較術前、術后6個月較1個月評分明顯降低(P<0.05)。但對比手術前后：1例術前Eckardt評分為7分的患者，術后1個月、6個月、1年評分分別為3、4、4分，Eckardt評分>3分為無效，判定為術后1個月有效，而術后6個月及1年無效，通過以上評分術后隨訪1個月、6個月、1年的手術有效率分別為100%、93.3%、93.3%。

表 2 患者手術前后主觀癥狀評分對比(分)

*P<0.05，與術前比較。

2.4 術前后生活質量比較

與術前相比，患者術后1個月心理健康與軀體疼痛顯著改善(P<0.05)，而生理機能、生理職能、精力、社會功能及總體健康情況在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；與術前相比，術后1年情感職能、心理健康與軀體疼痛顯著優于術前(P<0.05)，而生理機能、生理職能、精力、總體健康情況及社會功能無顯著變化(P> 0.05)(表3)。

表3 患者手術前后生活質量對比(SF-36)

*P<0.05，與術前比較。

3 討論

AC是一種病因尚不明確的神經肌肉功能障礙性疾病，其發病率有上升趨勢[4]，已報道可能病因包括病毒感染，自身免疫與遺傳因素等，目前最認可的病因是由病毒及自身免疫因素引起的炎癥反應和肌間神經叢損傷，導致神經叢節后抑制性神經元缺失，從而使得抑制性信號分子如血管活性腸多肽和一氧化氮釋放缺失，而興奮性神經元未受影響，最終興奮性神經元和抑制性神經元的失衡導致了LES的松弛功能障礙。對于AC的治療，目前不存在治愈性的食管正常功能重建，治療主要是通過減小LES靜息壓，消除由異常的LES功能所引起的食管下段流出障礙，從而達到改善癥狀的目的。可供選擇的治療方法有藥物治療、內鏡下肉毒素注射、內鏡下氣囊擴張(pneumatic dilation, PD)以及手術治療。POEM是近年來發展迅速的治療AC的一門新技術，通過建立黏膜下隧道，在隧道內對LES進行切開，而達到降低賁門壓力的目的。相對于傳統方法它的優勢在于既可通過內鏡下直視判斷肌切開的長度和深度，還可在術中以鏡身通過賁門的阻力初步判斷療效，所以POEM常被認為在微創及維持LES正常功能方面比其他方法更具優勢[5-6]。POEM對操作的內鏡醫生技術要求很高，既要能熟練進行內鏡下黏膜剝離手術，建立黏膜下隧道、沿隧道剝離黏膜，又要能夠在隧道內熟練進行止血、肌切開等操作，還要有用鈦夾嚴密封閉隧道入口等基本功；正因為技術要求高，加之AC的低發病率，所以到目前能開展POEM的中心尚較少，最新的由Inoue 等[2]所做的一項多中心的Meta分析表明：POEM和LHM治療AC時在Eckardt評分、平均住院日、并發癥等方面都無顯著差異性，但POEM的手術時間明顯短于LHM，需要進行多中心隨機實驗來進一步比較POEM治療那些特發性和治療后復發的AC患者的安全和有效性[7]；我科在累積大量ESD操作經驗前提下，對在2012年2月至2014年2月期間入住我院且確診為AC的15例患者，行POEM治療并對患者進行了療效隨訪。本組病例總的有效率93.3%(14/15)，與報道的POEM治療AC癥狀緩解率為90%～100%相吻合[8]，平均手術時間為(91.0±22.3)min(50～130 min)，其中前7例平均時間(107±16.8)min，明顯長于后8例平均手術時間(76.9±16.2)min(P<0.05)，這表明隨著POEM的開展，我們的技術越來越嫻熟，手術耗時較前縮短，但與最近所報道的平均手術時間(73.78±24.2)min[9-10]還存在一定差距，需要在后期繼續努力。本組病例仍存在術后癥狀無明顯改善、手術無效(6.7%)。

目前對于POEM給AC患者帶來的生活質量影響的報道尚較少。本研究中我們還采用漢化版的SF-36量表來評價POEM對患者生活質量的影響，發現心理健康、社會功能、總體健康情況、生理職能、情感職能等5個方面的評分在術后得到了不同程度的提高，與Li等[11]的研究結果符合。關于POEM手術的并發癥包括皮下氣腫、感染、出血、消化道瘺等[12-14]，根據我們的經驗，由于手術建立隧道時使用CO2高壓灌注輔助，因此在發生食管穿孔而出現皮下氣腫、氣胸、氣腹都能更加迅速得到吸收，從而增加手術的安全性。其次是感染，本組患者術后有3例(3/15,20%)有輕微肺部感染及少許胸腔積液，積液量少、無發熱等特殊不適，僅于常規復查胸片時發現，均未經特殊治療自行吸收。再者術后出血：本組病例中無1例出現隧道外或隧道內出血，這可能緣于術中依次熱活檢鉗處理了黏膜下層及固有肌層小血管，隧道內可疑出血血管，可見術中的嚴格止血有利于避免術后出血的發生。消化道瘺被報道為一種可能的并發癥，包括食管縱膈瘺和食管胸腔瘺等，而保持食管黏膜完整性則是預防瘺的關鍵。消化道瘺形成的主要危害是細菌可通過瘺口引起感染，因而保持食管黏膜的完整及注意操作的相對無菌性顯得尤為重要。這就要求首先建立黏膜下隧道時仔細剝離，避免穿孔，鈦夾夾閉隧道口時注意關閉嚴實。另外食管內的清理也很重要，因為AC患者多伴有食管擴張及食管內食糜和液體的潴留，因此在進行黏膜切開前應用內鏡吸盡食管內液體、將食管內食糜推送入胃內，然后無菌生理鹽水反復沖洗食壁道，隧道開口關閉前反復進行沖洗，術后避免過早進食，以防食物通過未愈合的隧道口進入隧道。

當然，POEM也并非十全十美，仍有許多值得改進的地方。隨著經驗的積累，提高POEM治療賁門失弛緩癥的遠期療效、簡化手術步驟和減少并發癥發生已成為研究的熱點，而這也可以使POEM在將來更好造福AC患者。

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(學術編輯：賀國斌)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Analysis of the therapeutic effect of peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia of cardia

MAO Yan-hui1,CHEN Hong-bin1,HU Xiao-san2,NI Zhen1,QIAO Li-juan1,TANG Shan-hong1，XU Hui1,ZENG Wei-zheng1,JIANG Ming-de1

(1.DepartmentofDigestion,GeneralHospitalofChengduMilitaryCommand,Chengdu610083;2.LuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,Sichuan,China)

Objective：To analyze the efficacy of peroral endoscopic myotomy(POEM) for treatment of achalasia of cardia (AC).Methods：A total of 15 patients with AC in of ChengDu Military General Hospital who accepted POEM treatment were enrolled,We compare the preoperation,1 month and 12 months after POME about the objective indexes (the inside diameter of dilated esophagus,lower esophageal sphincter pressure,the length and the relaxation ratio of LES) and the subjective indexes(Eckardt score, the questionnaire of GERD,the rating scales of dysphagia and the Hanization score sheet of life quality).Results：The POEM was successfully completed for all the 15 patients. Perforation occurred in 1 patient (1/15,6.7%);the varying degrees of Mediastinal emphysema occurred in 3 patients(3/15,20%);and the mild lung infection occurred in 2 patients(2/15,13.3%).All complications were healed after conservative treatment.The objective indexes and the subjective indexes of 1 month and 12 months after POME are all significantly improved compared with preoperation (P<0.05).Conclusion：POEM is a relatively safe and effective surgery，which can relieve dysphagia and improve the life quality significantly，and is also worth to be popularized.

Peroral endoscopic myotomy; Achalasia of cardia; Analysis of the efficacy; Follow-up.

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.22

2015-06-04

毛艷會(1989-)，女，住院醫師。 通訊作者：陳虹彬，E-mail：chen_hbin@163.com

時間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.044.html

1005-3697(2016)02-0224-05

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