整合多種方法提高病歷質檢效果

◆ 王志強 方士華

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整合多種方法提高病歷質檢效果

◆ 王志強 方士華*

目的 整合多種病歷質檢方法，實施整體質檢模式，解決病歷質檢方法形式單一、檢測內容重復、缺乏關聯性、質檢效果和病歷質量改進不理想等問題。方法 將現場臨檢、運行點檢、接收普檢和終末抽檢整合為一體，根據各種病歷質檢的形式、特點，應用信息技術，創新檢測方法，改進質控模式，優化評價標準原則，設計整體質檢方案。結果 規范質檢模式，避免重復，突出特點，統一標準，共享數據，形成全過程、多環節、多形式、多維立體、聯合互補、前后銜接的質控新模式。結論 提高了病歷質檢效果，促進了病歷質量改進。

整合；質檢方法；質檢效果

First-author's address 254 Hospital of PLA, Tianjin, 300142, China

病歷質檢是有效控制醫療質量的重要方法之一。對病歷實行質檢是執行醫療法律、法規，落實規章制度的需要，是提高醫療服務質量的需要，也是維護醫患雙方合法權益的需要。然而，病歷質檢卻存在著一些問題值得思考，有待糾正[1]。

1 問題分析

醫院病歷質檢有多種形式，包括出院病歷的終末質檢，在院病歷的運行質檢和歸檔病歷的接收質檢等。但由于沒有對這些質檢的內容、方法進行規范和集成，導致病歷質檢效率事倍功半，質檢效果不理想。主要存在以下幾個方面問題:

1.1 質檢形式單一

過去醫院僅注重出院病歷的終末質檢。但終末質控屬事后監督，對病歷中存在的問題缺乏考證依據，醫療質量無法實時監督，達不到病歷質控的初衷和目的[2]。隨著社會的進步，患者法律意識的提高，維權意識增強，病歷隨時都會成為法律裁定的舉證依據。終末病歷質檢僅限于一些客觀數據及基本信息錯誤遺漏的更正補充[3]，單憑病歷的終末質量控制，已經無法適應新時期病案管理的要求[4]。

1.2 質檢方法簡單

事后質檢返修病歷，已經失去提高醫療質量的意義。許多醫院逐漸轉變質檢意識，開始重視環節質量控制，開展了運行病歷質檢。但是，雖然加強了醫療過程的質量控制，但由于運行質檢采用與終末質檢一樣的方法，檢查內容也是按出院病歷檢測細則質檢，尚沒有針對運行質檢的特點設計質檢方法和質檢內容。

1.3 質檢效率不高

以往病歷質檢多采用隨機抽選的方式，或僅僅根據危重、手術、死亡等條件，簡單粗略篩選。在不能檢測全部病歷的情況下，盲目性抽檢缺乏針對性，重點不突出。有些病歷進行了運行質檢，出院后又進行了終末質檢，造成了重復質檢，浪費了人力，病歷質檢效率不高。

1.4 質檢效果欠佳

即使開展了多種形式的病歷質檢，但各種質檢之間缺乏關聯，沒有前后銜接，質檢方案沒有整體設計，集成管理，存在質檢方法單一、內容重復、重點不突出、缺陷改進不及時等問題，往往無法達到病歷質檢的目的，質檢效果不理想。

2 方法

2.1 設計原則

根據各種質檢的形式、特點、優勢，進行質檢方案整體設計。規范各種質檢模式的方法、內容、重點，避免重復，突出特點，統一標準，共享數據，將各種質檢結果有機結合，形成全過程、多形式、多環節、多維立體、聯合互補、前后銜接的質檢模式。

2.2 質檢方案

圖1是多維互補病歷質控模式圖。其中，縱向的4個箭頭代表若干個住院病歷，從入院到出院的全過程；灰色橫向箭頭代表不同時段、不同病歷的運行點檢；白色橫向箭頭代表全部出院病歷歸檔時的接收普檢；縱向灰色箭頭代表某病歷終末抽檢；黑色三角代表針對特定患者、事件的現場臨檢。

圖1 整體病歷質檢模式圖

2.2.1 運行點檢 是根據關鍵點，針對符合條件病歷的某一時段、某項內容的面狀、橫向質檢，是實時性的事中質量控制，是對病歷中某個關鍵點的檢測，稱之為運行點檢。把握醫療過程中的關鍵環節，利用信息系統實時提取重點患者、重要醫療事件的病歷，實施網上質檢，側重于規章制度落實。如新入院病歷、圍手術期病歷、危重患者病歷、會診病歷、疑難患者病歷等，對病歷是否按時書寫、文檔要素是否齊全、內容是否符合規范、是否存在診療缺陷等進行監查，發現問題實時改進更正，做到事中干預。具體操作方法如查詢前日有檢驗危機值報告的病歷，查看是否及時處理記錄；查詢當日手術病歷，檢查術前討論、術前小結、術前術者、麻醉師查看患者記錄、知情同意書及手術風險評估等是否完成；檢查前日手術病歷，是否完成手術記錄及術后病程記錄等；查詢前日會診病歷，是否及時記錄會診意見及落實情況等；查詢前日入院病歷，檢查是否及時完成入院記錄和首次病程；查詢入院3日病歷，48小時內是否有主治醫師查房記錄，72小時內是否有(副)主任醫師查房記錄。在檢查是否按時書寫記錄的同時，按各類醫療文檔的規范要求，檢查要素是否齊全，內容是否得當。這種檢查方法，既抓住了重點環節質控，提高質控效果，又減少盲目隨機檢查病歷的無用功，提高了質檢效率。

2.2.2 現場臨檢 機關、職能科、專家組下科，針對某患者、某項內容的點狀臨時質檢，是臨時性的事前質量控制。現場臨檢主要指針對醫療過程中的特殊事件，由機關、職能科室、專家提前介入，主動干預，督導制度落實和質量安全。利用醫療值班員夜查房、院領導大查房、專家組參加各類討論等多種形式，實施現場臨檢。

2.2.3 接收普檢 在出院病歷歸檔接收時，對全部出院歸檔病歷規范性、完整性、真實性進行總體普檢，是反饋性的總體事后質控。它是保證病案信息，特別是各類統計信息完整、準確、真實的重要手段。質檢內容主要是病歷文檔是否齊全，患者基本信息是否準確，各類簽字是否真實有效，首頁信息填寫是否正確無空缺，文檔排列、檢查單粘貼是否整齊，是否夾帶其它患者文檔，打印字跡是否清晰整潔等。

2.2.4 終末抽檢 隨機抽選出院病歷，進行全部診療過程的線狀、縱向質檢，是反饋性的事后質量控制。它是對整個住院過程中的診療質量、服務質量、醫生能力、科室管理等方面的綜合質檢，側重于內涵質量。同時可以根據現場臨檢、運行點檢的檢測信息提示，追蹤缺陷更正情況。由于是對科室、醫生的等量抽檢，又是對整個醫療過程的全面質檢，故可以反映科室、醫生的病歷質量情況。

3 效果

圖2是多維互補病歷質控效果圖。反映了四種病歷質檢形式，在病歷質控過程中的作用和效果。

圖2 多維互補病歷質檢效果圖

3.1 形成多維互補質檢

點、線、面多維度病歷質檢，實現了立體、全程病歷質控。四種病歷質檢模式各有側重，接收普檢是基礎，它對全部歸檔病歷進行規范性、完整性、真實性質檢，是最基本的質檢；運行點檢是核心，它注重病歷書寫時效性、醫療文檔要素是否齊全和醫療事件是否及時處理，側重于制度的落實，是病歷質檢工作的重要內容；現場臨檢是運行病歷質檢的補充和延伸，跟蹤關鍵事件、重點患者，現場督導，效果明顯；終末抽檢是重點，根據歷史數據及同期其它質檢提示，抽選重點病歷，注重醫療全過程內涵質量，全面了解科室、醫生的診治情況，反映整體醫療質量與水平，注重檢查質量改進是否落實[5]。

雖然各類質檢方法不同，側重點不同，但可以互相補充、互相關聯，實現對病歷質量全過程、多方位、抓重點、高效率的多維互補立體質檢。

3.2 實現醫療全程質檢

3.2.1 事前督導 現場臨檢、接收普檢、終末抽檢均起到事前督導的作用。現場臨檢可以事前主動介入，把握好重要事件、環節的制度落實。運行點檢的時效性較強，可針對同類事件、同類病歷、同類人員、相同時段、相同科室可能發生的同類問題，進行實時事前督導；接收普檢、終末抽檢能全面反映醫療內涵質量和病歷規范性，并反饋給機關、科室，起到事前質控的作用。

3.2.2 事中控制 運行點檢、接收普檢和終末抽檢均起到事中控制的作用。提高病歷質量和醫療質量是質檢的最終目的。運行點檢是病歷質控的主要手段，時效性強，檢測量大，重點突出，保證及時發現問題、及時改正，促進制度的落實，保證醫療安全。接收普檢、終末抽檢的及時反饋，也會對同類病歷可能發生的問題起到提示檢查作用。

3.2.3 事后反饋 接收普檢、終末抽檢屬于事后質檢，既能總結分析醫療內涵質量和病歷規范性，也能反饋缺陷信息，促進質量改進。事后質檢可以反映某病歷、某醫生的醫療質量，針對某份病歷、某個醫生來說是整體質檢。作為院內約束機制，綜合評價病案質量，總結經驗，改進不足，以達到最終提高病歷書寫質量為目的[6],具有其它質檢形式不可取代的作用。

3.3 應用信息技術提高質檢效率

應用病歷質檢軟件，提高了檢測效率,降低了勞動強度，方便了病歷質量統計分析。病歷缺陷信息可以實時發送到醫生工作站，醫生及時完善更正，促進醫療質量改進，確保了醫療安全。靈活設定病歷篩選條件，快速查詢需要檢測的病歷，提高病歷質檢效率。各種質檢信息共享，相互提示檢測重點,監查缺陷是否按要求改進，實現了病歷質控的目的。

4 小結

單一的質檢方式有其局限性，應全面開展各種形式的質檢，兼顧病歷質量的各個方面，積極應用信息技術，提高檢測效率和信息共享。針對不同質檢形式，整體設計質檢方案，使之互相補充，前后銜接，達到提高病歷質量和醫療質量的目的。因此，在質控工作中應把握重點，完善質量控制體系，深入應用信息技術，實現整合多種方法提高病歷質檢的目的。

[1] 王金聲,姜美玉.病歷書寫質量控制的問題及對策[J].中國病案,2005，6(3):15-16.

[2] 彭 珊,樊水平,劉 燕，等.現行病歷質控體系存在的弊端及改進措施[J].武警醫學,2012，23(8):733-734.

[3] 張金星.談取消病案終末質控[J].中國病案,2011，12(2):7-8.

[4] 賴仲瓊,梁淑英.抓好病案環節質量適應新時期的醫院管理[J].中國現代醫學與臨床,2005，2(6):101-102.

[5] 季 芳,李海瑛,韓 菲,等.應用PDCA循環改進病歷質控[J].中國衛生質量管理,2015,22(2):37-39.

[6] 蔡雪玉,陳麗芬,李 菽.病案管理與醫療糾紛[J].中國病案,2009，10(1):17-18.

通信作者：

方士華：解放軍第二五四醫院質量管理科助理員

E-mail：fangshihua1987@163.com

修回日期：2016-06-02

責任編輯：劉蘭輝

Integration of Multiple Methods for Improvement of Quality Control of Medical Records

WANG Zhiqiang,FANG Shihua.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):13-15

ObjectiveMultiple quality control methods were integrated and entirety quality control mode was implemented to solve the problems including single form of quality control method used, duplication of assessment content, lack of relevance, poor effect of quality control and quality improvement, etc.MethodThe field rummage, running inspection, assessment for all receiving medical records, and sampling quality control of the terminal medical records were integrated. The overall quality control scheme was designed according to forms and features of medical quality control, and in accordance with the application of information technology, innovative detection methods, improvement of quality control model, and optimized evaluation standard.ResultVarious methods of quality models, content, and focus were specified to avoid duplication, promote characteristics, unify standard, and share data, in order to form a whole process, multi-link, multi-form, multi-dimensional, complementary joint, back to back quality control mode.ConclusionThe effect of medical records quality control was improved, and quality improvement was enhanced.

Integration; Quality Control Method; Effect of Quality Control

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.05

方士華

2016-04-25

王志強 方士華*

解放軍第二五四醫院 天津 300142