信息化條件下病歷質量監管流程改進

◆ 張 彥 陽 紅 陳 兵 林 敏 曹玲

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信息化條件下病歷質量監管流程改進

◆ 張 彥 陽 紅 陳 兵 林 敏 曹玲

應用病歷質量管理軟件，結合國家及軍隊相關規范標準，對病歷質量進行自動核查、預警與管理，形成了病歷質量自動化管控系統，在全年滿負荷運轉的情況下，病歷合格率達到99.03%。通過信息化實現了病歷質量全程管理、全員管理、科學分析、追蹤改進以及數據化、精細化、量化、標準化的目標。

病歷質量；流程；監控；管理

First-author's address Kunming General Hospital of Chengdu Military Command, Kunming, Yunnan, 650032, China

病歷質量是醫院基礎醫療質量的重要組成部分[1-2]。為實現對病歷及時、全面、高效的質量控制，自2014年以來，成都軍區昆明總醫院應用病歷質量管理軟件[3]，結合國家及軍隊相關規范標準，對病歷質量進行自動化核查、預警，形成了一套病歷質量自動化管控系統。軟件的應用，改善了質控流程，實現了病歷質量管理的跨越式發展。

1 系統構建

病歷質量自動化管控系統由采用C/S架構的數據交換平臺和主程序采用B/S架構的病歷質量管理系統組成。根據需求，針對軍隊醫院信息系統環境，與HIS、電子病歷、PACS、LIS 等系統無縫鏈接，通過數據接口及時獲取電子病歷數據，結合患者醫療數據，對病歷書寫時限進行預警提示。對病歷形式及質量進行自動核查與評分，面向醫師、科室、質控部門分別進行預警提示，根據各級管理部門需要提供病歷質量統計、質控部門工作質量統計以及每位醫師和每份病歷的質量缺陷分析等[4]。

2 優化病歷質控流程

2.1 臨床科室

舊流程：既往臨床醫生病歷自查和上級審查有一定片面性和局限性，要實現對每一份病歷內涵質量檢查，難度較大。

新流程：通過信息化手段，對終末病歷和環節病歷實現自動提醒、反饋、評分，病歷缺陷可自動向醫師即時提示；增加病歷內容添加標注說明的功能，可直觀地指導醫師進行修改；醫師更正病歷內容后，可進行缺陷更正記錄與反饋，縮短溝通時間，提高工作效率。上級醫師、科主任可利用交流功能，查看醫師修改情況，督促醫師完善病歷，有力地促進了三級醫師負責制在病歷文書方面的落實。

臨床科室病歷質控流程改進前后比較見圖1。

圖1 臨床科室病歷質控流程改進

2.2 醫院質控部門

2.2.1 抽調審查 舊流程：抽查。(1)隨機抽查病歷，但隨機化較難實現；(2)設置條件抽查病歷，缺陷是會遺漏其它病歷；(3)人工逐項審核。運行病歷質控3人，每人每天抽查約20份病歷，共查60份/天，占每天運行病歷總數的3%；終末病歷質控2人，每人每天需查病歷約100份，僅能快速翻閱。2012年等級醫院評審要求病歷年質控數不得少于當年出院病歷的10%，數量上勉強達到要求但質量不高。

新流程：普查。全樣本，無抽樣誤差，實現病歷質控100%覆蓋。系統全項審核，實現病歷形式和內涵質量的自動核查、自動評分。主要包括：(1)填寫項。主要核查內容是否填寫，字數和文字是否符合規范；(2)關聯性。主要核查一致性和關聯性內容是否正確；(3)病歷內容(內涵)。主要依據關鍵字自動核查病歷內容；(4)自動核查評分。被核查出的病歷質量問題自動扣分，如果醫師進行了更正則分值自動返還；(5)動態監控提示與分級預警。自動監測病歷內容書寫時限及危急值，提前預警。

2.2.2 質控員審查 舊流程：質控員需要花費大量時間審查病歷，但往往忽略問題分析和數據統計；病歷質量點評，僅針對某一份病歷進行，缺乏全面客觀認識。

新流程：將終末質控和環節質控合并，通過系統自動完成統計，生成統計報表，質控員進行分析。病歷質量點評針對全體醫生。當針對某一位醫生時可對其病歷實現全面跟蹤評價。

質控員審查病歷流程改進前后比較見圖2。

圖2 質控員審查病歷流程改進

2.2.3 質控員與臨床醫師互動 舊流程：既往以電話或面對面溝通為主。

新流程：增加文字信息，每份病歷的缺陷信息和修正情況實時通知到系統用戶，方便管理[1]。

2.2.4 重點病歷鎖定 重點病歷主要指疑難危重病歷，住院時間較長病歷，多次檢查檢驗病歷，出現并發癥病歷，非計劃二次手術病歷，節假日等重點時段病歷等。

舊流程：信息未集成，管理難度較大。

新流程：與HIS、電子病歷、PACS、LIS等系統接口，實現數據無縫鏈接，質控員設置篩查條件，隨時調閱，實現了環節質量及重點病歷追蹤監控。

2.2.5 重點醫生鎖定 舊流程：人工抽審，分散抽取病歷，時間反射弧長，易漏失重要信息。

新流程：追蹤監控，全面掌握情況，及時發現重點監控對象，并進行追蹤監控，及早干預，快速進入整改流程。整改流程見圖3。

2.2.6 病歷首頁編碼管理流程優化 舊流程：病人出院后，醫生填寫并打印病歷首頁交病案室，病案編碼員審核完畢后歸檔；如有問題需重新返回臨床科室修改并重新打印。

新流程：通過信息化手段，病案編碼員與臨床醫生配合，完成病歷首頁。

病歷首頁編碼管理流程優化前后比較見圖4。

3 結語

通過病歷質量管理流程改進，對環節病歷形成時間、項目填寫等進行監測、檢測，實時提醒、更正，實現了醫生、科室和質控部門的交流互動，使病歷質量管理實現了“事先提醒、事中監控、事后分析”。在利用電子病歷輔助臨床醫生規范、準確地完成病歷文書書寫的同時，利用結構化電子病歷特點[5]，實現了對病歷內容書寫的一致性、關聯性與時限性的控制與管理，為病歷管理從基本的格式內容規范化提升到醫療質量管理奠定了基礎。病歷質量管理納入醫院績效管理體系：(1)對不合格病歷進行考評，按月納入績效；(2)對缺陷點進行考評，確定3～5個重點缺陷點，季度輪換，年度總結；(3)專項檢查，針對一個階段的突出問題和病歷書寫新要求落實情況進行專項檢查，納入績效；(4)病歷書寫質量與個人晉升掛鉤，進一步加強問責力度。2015年，在軍隊醫院全面推進轉型轉變[6]、全年滿負荷運轉的情況下，該院病歷合格率達到99.03%，實現了病歷質量監控全覆蓋，落實了對重點病歷的監控管理。病歷質量成為基礎醫療質量建設的重要抓手，促進了醫療核心制度的貫徹落實，為保障醫療安全做出了貢獻[7]。

通過信息化病歷質量監控流程再造[8]，在一定程度上避免了醫生書寫病歷行為不規范，使質控員逐步從事務性工作中解放出來，運用追蹤方法學等質量管理方法及工具，把握“人”的需求，解決“人”的問題，回歸管理根本。需要注意的是，病歷質量管理流程改進應根據管理需求不斷更新，以達到持續質量改進的目的[9]。

圖3 整改流程

圖4 病歷首頁編碼管理流程優化

[1] 謝小燕,羅 勝,楊洪濤,等. 構建病歷質控體系提高病歷質量[J].中國衛生質量管理，2013,20(5):2-4.

[2] 曹秀堂,劉志敏,薛萬國. 基于電子病歷的醫療質量監測與評估[J].中國衛生質量管理,2010,17(4):6-8.

[3] 陽 紅,張 彥,樊 宏,等. 電子病歷質量管理系統在我院的應用[J].西南國防醫藥,2014,24 (12):1382-1383.

[4] 徐正雄,陳 瑛,廖曉斌,等.病歷質量管理系統設計實現[J].解放軍醫院管理雜志,2015,22(10):938-940.

[5] 周 奕,吳宇浩. 結構化電子病歷的應用探討[J].中國衛生質量管理,2010,17(4):12-14.

[6] 董自西,王 勤,趙 晉,等. 軍隊醫院全面推進轉型轉變的發展思考[J].西南國防醫藥,2015,25(4):436-437.

[7] 石 驥.“新常態”下軍隊醫院科學發展[J].中國醫院院長，2015(4):86.

[8] 季 芳,李海瑛,韓 菲,等. 應用PDCA 循環改進病歷質控[J].中國衛生質量管理,2015,22(2):37-39.

[9] 馬中立,鄒志康.構建醫療質量持續改進長效機制的基本要素[J].中華醫院管理雜志,2011,27(10):737-738．

修回日期：2016-05-24

責任編輯：吳小紅

Improvement of Medical Records Quality Control Processes under the Condition of Informatization

ZHANG Yan,YANG Hong,CHEN Bing,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):10-12

Applying the medical records quality management software, with the standards of country and army, the automated quality control system on medical records was established on the automatic verification, early warning and management of the quality of medical records, which achieved the improvement of quality control processes of medical records in clinical departments and hospital. In situations of annual running at full capacity, the passing rate of the medical records reached 99.03%. Through information technology, the goals were achieved, which included the full processes quality management of medical records, staff management, scientific analysis, tracking improvement and digitization, meticulous management, quantification, and standardization goals.

Quality of Medical Records; Process; Monitoring; Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.04

張 彥：成都軍區昆明總醫院質量管理科主任

E-mail：llgkzy@126.com

2016-05-04

張 彥 陽 紅 陳 兵 林 敏 曹玲

成都軍區昆明總醫院 云南 昆明 650032