軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標體系框架研究

◆姚 遠 孫業(yè)勤 張文一 陳景元*

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軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標體系框架研究

◆姚 遠1孫業(yè)勤2張文一1陳景元1*

通過文獻研究法、經(jīng)驗參照法、德爾菲法、層次分析法等多種研究方法，借鑒國際國內(nèi)成熟的指標體系建設(shè)經(jīng)驗，實施軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標體系框架研究。本著顯著代表性、實際操作性、監(jiān)測靈敏性、分析獨立性、政策導(dǎo)向性的遴選原則，構(gòu)建了5個維度的449個指標，為軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的科學管理與合理評價提供參考。

醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全；指標體系

First-author's address General Hospital of People's Liberation Army, Beijing, 100853, China

軍隊醫(yī)院擔負著軍隊傷病員和人民群眾生命健康救治任務(wù)，服務(wù)對象具有雙重性。和地方人員相比，軍人就醫(yī)群體更加年輕化，職業(yè)意外風險更高。例如訓練傷、特殊軍兵種的職業(yè)損害等個性化就醫(yī)差異[1]。因此，亟待建立一套突出軍隊醫(yī)院質(zhì)量管理特色，能夠進行細化和量化，方便實施信息監(jiān)控和綜合評價的醫(yī)療質(zhì)量指標體系。

1 研究背景

1.1 國際研究現(xiàn)狀

既往醫(yī)療界主要參照ISO9000 族質(zhì)量標準，強調(diào)顧客至上、過程控制、預(yù)防為主和質(zhì)量持續(xù)改進[2-3]。但因缺乏針對性，醫(yī)務(wù)人員較難按照標準去規(guī)范執(zhí)行。美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會國際部(Joint Commission International，JCI)專門針對醫(yī)療服務(wù)的特殊性制定了《醫(yī)院評審標準》[4]。2001年美國績效科學研究中心(Center for Performance Sciences，CPS)針對醫(yī)療機構(gòu)制定了國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系(IQIP，International Quality Indicators Project)，包含10個大類、250個子指標，主要側(cè)重醫(yī)療服務(wù)結(jié)果、患者利益和負性事件管理，并強調(diào)指標的橫向、縱向的可比性[5]。

1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

2005年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所初步探索中國醫(yī)療質(zhì)量指標體系(China Healthcare Quality System，CHQIS)研究[5]。

2011年原國家衛(wèi)生部發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標》，包括住院死亡類、重返類、醫(yī)院感染類、手術(shù)并發(fā)癥類、患者安全類、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥和醫(yī)院運行管理7類指標，是目前較為系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理指標體系。但也存在指標之間的橫向比較和縱向分析困難，通用性較差等問題[6]，不能準確客觀地反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，無法做到及時監(jiān)測質(zhì)量問題，也無法公正評價醫(yī)院內(nèi)部以及各醫(yī)院之間的醫(yī)療質(zhì)量水平。

圖1 技術(shù)路線圖

1.3 軍隊研究現(xiàn)狀

2003年，解放軍總醫(yī)院率先進行了醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展現(xiàn)狀及展望研究，提出了軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理指標的設(shè)置應(yīng)當體現(xiàn)軍隊特色[7]。為此，軍委后勤保障部衛(wèi)生局委托全軍醫(yī)療質(zhì)量管理委員會開展“軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理指標體系”研究(簡稱本指標體系)，目的是編制具有權(quán)威性、科學性和普適性的軍隊醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標體系，加強軍隊醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的規(guī)范性和系統(tǒng)性，實現(xiàn)對軍隊醫(yī)院質(zhì)量與安全的科學量化與綜合評價。

2 技術(shù)路線

借鑒國內(nèi)外現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量管理指標體系的設(shè)置方法，采取文獻研究法、經(jīng)驗參照法、德爾菲法、層次分析法等多種研究方法，搭建本指標的體系框架。特別是應(yīng)用層次分析法對本指標體系的相關(guān)概念及影響因素進行技術(shù)分析。按照滿足患者診療需求、優(yōu)化醫(yī)療業(yè)務(wù)流程、嚴格制度管理的目的，重點圍繞軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的各類關(guān)鍵點和核心要素特點，進行本指標體系的篩選、設(shè)置和測試工作，形成科學、可行的軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標體系，見圖1。

3 指標體系框架研究

廣義的醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵是以病人為中心，兼顧醫(yī)療技術(shù)的可及性與連續(xù)性、患者權(quán)利與參與、醫(yī)療效率與效益等，實現(xiàn)較高的醫(yī)療質(zhì)量，前提是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[8]。本指標框架體系框架秉承廣義醫(yī)療質(zhì)量的概念，為確保指標體系搭建的科學、合理、適宜，重點進行指標遴選原則、指標參照內(nèi)容、指標體系框架的研究。

3.1 指標遴選原則

指標遴選原則是構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理指標體系的基礎(chǔ)，本指標體系選取的原則是：(1)顯著代表性。在國內(nèi)外成熟管理指標體系中，遴選出既涵蓋醫(yī)院管理內(nèi)涵，又體現(xiàn)軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理特色，具有顯著代表性的指標。(2)實際操作性。指標遴選時，既要考慮收集大量數(shù)據(jù)資料的可行性，也要考慮各類軍隊醫(yī)院的規(guī)模設(shè)置不同、技術(shù)水平不同、駐地區(qū)域不同、收治病種不同等情況，因此在選擇指標時，還要考慮指標的均衡性和可操作性。(3)監(jiān)測靈敏性。指標的靈敏性，是為了保證指標監(jiān)測的結(jié)果有比較意義。例如同一指標在不同軍隊醫(yī)院或者不同時間區(qū)間比較時，要有一定的差別，能拉開指標數(shù)據(jù)層次。(4)分析獨立性。在選取指標時應(yīng)當充分考慮每個指標之間的獨立性。在進行統(tǒng)計學分析時，容易產(chǎn)生誤差，只有獨立性強的指標，才能確保指標之間的內(nèi)在邏輯，提升各指標評價結(jié)果的真實性。(5)政策導(dǎo)向性。要遴選出符合軍隊醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的指標，特別是國家醫(yī)改和軍隊體制編制調(diào)整改革中強調(diào)的醫(yī)療質(zhì)量管理指標，要納入指標體系。這對促進改革有引領(lǐng)作用，能夠指引軍隊醫(yī)院健康發(fā)展。

3.2 指標參照內(nèi)容

主要是參照國內(nèi)外醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的標準和相關(guān)指標體系文獻。包括：一是相關(guān)參照標準，采用美國JCI評審標準、國家軍隊等級醫(yī)院評審標準(2011版)、醫(yī)院管理評價指南(2008版)、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標準(2016版綜合醫(yī)院)、衛(wèi)計委單病種質(zhì)量管理標準(2009版、2012版)等系列醫(yī)療質(zhì)量管理標準的核心內(nèi)容；二是指標參照體系，依據(jù)國際IQIP指標體系、國家衛(wèi)生統(tǒng)計指體系(2007版)、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標體系(2011年試行)、公立醫(yī)院績效評價指標體系(2013年試行)、衛(wèi)計委重點專科質(zhì)量控制指標等適合軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作實際和健康發(fā)展的指標。總結(jié)近年來軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的研究成果和好的經(jīng)驗，納入軍隊重點專科評審中的優(yōu)質(zhì)指標，結(jié)合傷病員救治流程和軍隊醫(yī)院管理現(xiàn)況，進行本指標體系框架的搭建。

表1 軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標體系框架

3.3 指標體系框架

本指標體系經(jīng)過3輪專家評審會和4次討論會，邀請全軍15家醫(yī)院的15位管理學科專家，全部為高級職稱，專業(yè)涵蓋衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學等不同領(lǐng)域。應(yīng)用德爾菲法，構(gòu)建了軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理指標體系。核心是醫(yī)療質(zhì)量、患者安全，根據(jù)傷病員診療流程，貫穿基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量和患者滿意度，設(shè)計本指標體系框架。

本指標體系框架具體分為5個維度，包括門急診質(zhì)量、住院質(zhì)量、單病種管理質(zhì)量、重點專科質(zhì)量和滿意度質(zhì)量。初步形成449個指標，包括37個一級指標，86個二級指標，326個三級指標(見表1)，指標之間既有側(cè)重，又有融合。每個指標都包括指標的名稱、指標的定義和指標的計算公式，目的是反映一定時間和條件下醫(yī)療質(zhì)量管理的概念和數(shù)值。

3.4 指標體系框架主要內(nèi)容

本指標體系框架主要內(nèi)容包括：(1)門急診患者質(zhì)量維度。內(nèi)分6個維度，包括門診預(yù)約質(zhì)量、門急診就診質(zhì)量、專家出診質(zhì)量、急診就診質(zhì)量、門急診檢查質(zhì)量、門急診處方質(zhì)量，是對軍隊醫(yī)院門急診診療流程的質(zhì)量監(jiān)測與評價。(2)住院患者質(zhì)量維度。內(nèi)分8個一級指標，包括診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥、重返事件、醫(yī)院感染、患者安全、合理用藥以及臨床路徑的質(zhì)量管理。其中重返事件、患者安全和臨床路徑3個一級指標，是屬于政策導(dǎo)向性管理的指標內(nèi)容。本維度是對傷病員到軍隊醫(yī)院就醫(yī)后的醫(yī)療行為、診療流程、制度落實情況的監(jiān)測與追蹤評價。(3)單病種質(zhì)量維度。內(nèi)分7個一級指標，主要是以單病種2009年版和2010年版要求的單病種質(zhì)量管理的特定病種設(shè)置，包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”7項單病種。此外增加了部分訓練傷病種管理，包括骨與關(guān)節(jié)損傷、扭傷與脫位、軟組織損傷、器官損傷4項單病種。(4)重點專科質(zhì)量維度。內(nèi)分6個一級指標，內(nèi)容設(shè)置是根據(jù)衛(wèi)計委2015年度頒布的重點專科質(zhì)量指標相關(guān)文件，選取重癥醫(yī)學、麻醉、檢查檢驗、病理、輸血和中醫(yī)科，進行專科質(zhì)量管理維度的監(jiān)測管理。(5)滿意度維度。內(nèi)分3個一級指標，包括患者對醫(yī)務(wù)人員滿意度、軍人醫(yī)療服務(wù)零投訴、軍人住院零待床這些和醫(yī)療質(zhì)量管理緊密相關(guān)的內(nèi)容，以此建立指標體系。

4 小結(jié)

建立科學的醫(yī)療質(zhì)量評價指標是實施醫(yī)療機構(gòu)科學評價的基礎(chǔ)。隨著我國醫(yī)院發(fā)展模式的日趨成熟，醫(yī)院已經(jīng)由盲目追求規(guī)模擴張和過度追求經(jīng)濟效益，轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅蒯t(yī)療質(zhì)量和安全、學科建設(shè)等內(nèi)涵式新型模式。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是我軍醫(yī)療機構(gòu)面臨的首要任務(wù)。

標準化是醫(yī)院質(zhì)量管理的前提，而標準化的關(guān)鍵就是建立科學的指標體系。本研究本著總結(jié)和完善評估工作的目的，對軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標體系進行科學全面的綜合評析，以便為軍隊醫(yī)院建立科學規(guī)范的指標體系監(jiān)測提供參考和借鑒。期盼能夠?qū)婈犪t(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量實施持續(xù)性、常態(tài)化的數(shù)據(jù)監(jiān)測、問題反饋、綜合分析，促進軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升和持續(xù)改進。

[1] 孟 普.醫(yī)療不良事件已成為世界性問題[J].醫(yī)院管理論壇，2007(11)：28-30.

[2] 張 林，許武林，董玉娥，等.應(yīng)用ISO 9000新理念建立醫(yī)療質(zhì)量績效評估體系[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(9)：17-18.

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[7] 朱士俊.醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2003，10(2)：204-206.

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通信作者：

陳景元：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任

E-mail：yaoyuan301@sina.com

修回日期：2016-06-02

責任編輯：劉蘭輝

全球健康促進大會將首次在中國舉行

第九屆全球健康促進大會將于2016年11月21日-24日在中國上海舉行。全球健康促進大會是健康促進領(lǐng)域最高級別的會議。本屆大會由國家衛(wèi)生計生委和世界衛(wèi)生組織共同主辦，上海市人民政府承辦。來自世界衛(wèi)生組織各成員國負責健康促進工作的代表，聯(lián)合國有關(guān)機構(gòu)負責人，部分國家衛(wèi)生和相關(guān)部門部長、健康城市市長，國際健康促進和可持續(xù)發(fā)展等領(lǐng)域?qū)＜覍W者將參會這一盛會。

大會的主題為：“可持續(xù)發(fā)展中的健康促進”。大會會期3天半，與會代表將圍繞“健康城市”“跨部門行動”“社會動員”“健康素養(yǎng)”等主題進行研討，旨在運用健康促進的理論與實踐實現(xiàn)聯(lián)合國2030可持續(xù)發(fā)展目標，為健康促進在21世紀的發(fā)展注入新的活力。本屆大會將發(fā)表《上海宣言》，指導(dǎo)下一階段全球健康促進工作，推動健康促進的理論和實踐，提升健康在聯(lián)合國2030可持續(xù)發(fā)展目標中的地位和作用。會議期間將舉辦“健康城市市長論壇”，呼吁市長在建設(shè)健康城市、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

今年是“十三五”規(guī)劃開局之年，也是推進“健康中國”建設(shè)的起航之年，又恰逢首屆全球健康促進大會召開30周年。在這樣一個關(guān)鍵時刻，由中國舉辦第九屆全球健康促進大會，既是開啟全球健康促進新征程、全面實施聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標的重要起點，也是我們向世界展示中國成就、分享中國經(jīng)驗，加快推進健康中國建設(shè)的重要契機。大會第三天是“中國國家日”，將通過論壇、展覽展示、現(xiàn)場考察形式向全世界展示中國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展成就。

The Index System Framework of Medical Quality Safety Management in Military Hospitals

YAO Yuan,SUN Yeqin,ZHANG Wenyi,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):01-04

Through literature review, experience method, Delphi method, and analytic hierarchy process (AHP) method, based on the international and domestic mature index system construction experience, the index system framework of medical quality safety management in military hospitals was studied. Based on the selection principles of significant representation, practical operation, monitoring sensitivity, analysis independence and policy orientation, 449 indicators of five dimensions were constructed, which can provide reference for the scientific management and rational evaluation of medical quality in military hospitals.

Medical Quality; Medical Safety; Index System

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.01

陳景元

2016-04-26

姚 遠1孫業(yè)勤2張文一1陳景元1*

1 中國人民解放軍總醫(yī)院 北京 100853

2 中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定辦公室 北京 100853