地佐辛不同給藥方式對瑞芬太尼麻醉效果影響

黃云波+許偉

[摘要] 目的 研究地佐辛不同給藥方式對瑞芬太尼復合麻醉術后蘇醒期拔管及鎮痛鎮靜效果的影響。 方法 選取2015年1月～2016年4月我院接收的68例擇期行腹腔鏡全子宮切除術患者為研究對象，采用隨機數字表法分為A、B兩組，每組34例。所有研究對象均給予瑞芬太尼復合麻醉；A組患者于手術結束前30 min給予0.2 mg/kg地佐辛肌肉注射；B組患者于手術結束前30 min給予0.2 mg/kg地佐辛靜脈注射。比較兩組患者不同時間點（蘇醒時及蘇醒后1 h、2 h、4 h）的疼痛程度，術后躁動評分及鎮痛滿意度等鎮靜鎮痛指標。 結果 與B組患者比較，A組患者蘇醒時及蘇醒后1 h、2 h及4 h疼痛程度較低，差異均有統計學意義（P<0.05）。與B組比較， A組患者躁動評分降低，拔管、清醒時間及手術后呼吸恢復時間縮短，惡心嘔吐、低血壓等不良反應發生率以及丙泊酚應用率降低，鎮痛滿意率升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 肌肉注射地佐辛有助于減輕瑞芬太尼復合麻醉手術患者淺麻或者麻醉消失后疼痛對機體的刺激及蘇醒期躁動發生，相較于靜脈注射鎮痛鎮靜效果更佳。

[關鍵詞] 瑞芬太尼；復合麻醉；地佐辛；給藥方式；鎮痛效果

[中圖分類號] R614.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0124-04

麻醉是手術過程中的重要環節，麻醉藥物的使用能夠有效減少患者術后躁動、疼痛發生率，而瑞芬太尼由于吸收誘導速度快、生物半衰期短患者蘇醒快等優點，成為擇期手術中使用最為廣泛的麻醉藥物[1]。但是文獻報道，瑞芬太尼在體內清除速率快、血藥濃度下降快，患者容易出現術后疼痛等不良反應[2]，地佐辛是臨床常用的瑞芬太尼復合麻醉輔助藥物[3]，但是對于其給藥方式尚無統一標準，本研究選取68例擇期行腹腔鏡全子宮切除術患者為研究對象，對此進行初步探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年4月我院接收的68例擇期行腹腔鏡全子宮切除術患者為研究對象，年齡40～62歲， ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均知情同意，簽署知情同意書，排除合并心、肝、腎、腦、造血系統、呼吸系統等嚴重疾病者。入院后采用隨機數字表法將68例患者分為A組及B組，每組34例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

麻醉誘導方法：術前禁食12 h，禁水6 h，入手術室后開通外周靜脈通路，給予氣管插管后進行機械通氣，潮氣量設定為8～10 mL/kg，吸呼比設定為1：2。麻醉誘導藥物咪達唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg。麻醉誘導成功后開始手術。術中麻醉維持方法：在患者進行手術的過程中靜脈滴注瑞芬太尼維持在0.2～0.3 μg/（kg·min），靜脈泵入的丙泊酚為15～25 mL/h，且要吸入0.5～0.8 MAC的七氟烷。

A組患者于手術結束前30 min予0.2 mg/kg地佐辛肌肉注射。B組患者于手術結束前30 min予0.2 mg/kg地佐辛靜脈注射。

1.3 評價指標

（1）采用疼痛視覺模擬評分（VAS）比較兩組患者不同時間點（蘇醒時及蘇醒后1 h、2 h、4 h）的疼痛程度。VAS評分[4]：用1條10 cm長的直尺，患者將自己感受的疼痛強度標記在直尺上。受試者面對無刻度的一面，研究者觀察有刻度的一面。0 cm 表示無痛（0分）；0～2.5 cm表示偶發或活動時輕微疼痛（2分）；2.6～5.0 cm表示活動時疼痛，休息時無疼痛（4分）；5.1～7.5 cm表示活動時疼痛，休息時亦可有自發痛（6分）；7.6～10 cm表示極痛，不可忍受（8分）。

（2）比較兩組患者術后躁動評分（Riker鎮靜和躁動評分表）、拔管時間、清醒時間（麻醉結束至清醒）、呼吸恢復時間。Riker鎮靜和躁動評分表[5]：拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越窗欄，攻擊醫護人員， 在床上輾轉掙扎為7分；需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管為6分；焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜為5分；安靜， 容易喚醒， 服從指令為4分；嗜睡， 語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又訊即入睡為3分；對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動為2分；對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令為1分。

（3）比較兩組患者惡心嘔吐等不良反應發生率、丙泊酚應用率及鎮痛滿意情況。滿意度評價[6]：鎮痛結束或終止時，患者根據術后疼痛程度，并發癥發生情況及處理情況，術后疼痛管理巡視情況，分為十分滿意、滿意、基本滿意、不滿意 4 個等級，主觀做出評價，滿意率=（十分滿意例數+滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或者F檢驗；計數資料以百分比或者例數表示，采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者蘇醒后不同時間點疼痛程度VAS評分比較

與B組患者比較，A組患者蘇醒時及蘇醒后1 h、2 h及4 h疼痛程度較低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者躁動評分及拔管、清醒、恢復時間比較

與B組比較，A組患者躁動評分降低，拔管、清醒時間及手術后呼吸恢復時間縮短，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者不良反應發生率、丙泊酚應用率及鎮痛滿意率比較

與B組比較，A組患者惡心嘔吐、低血壓等不良反應發生率以及丙泊酚應用率降低，鎮痛滿意率升高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。對于出現寒顫的患者給予物理保溫措施，輕度低血壓、心動過緩、惡心嘔吐患者不進行處理，停藥后自愈，嚴重者給予去甲腎上腺素等藥物對癥治療。

3 討論

目前，手術成為臨床主要的治療手段之一，但是有文獻報道[7，8]，手術過程中患者自身性生理功能降低，對疼痛耐受性較差，如果不進行鎮痛干預或者鎮痛效果較差會出現腎上腺皮質激素、血管緊張素Ⅱ分泌異常，進而誘發心血管副反應。此外，由于傷口的機械損傷，或者術后膈下積血積液等，90%的患者在術后會產生疼痛感覺，其發生會對患者的功能狀態造成影響，進而影響患者預后[9]。麻醉是外科手術中必不可少的環節，也是鎮痛的主要手段之一。瑞芬太尼作為新型的μ型阿片類靜脈麻醉藥，由于起效快、不受年齡等因素影響、長時間輸注不顯著延長拔管時間等優點，是使用最為廣泛的麻醉藥物，但是其吸收入血速度快、作用維持時間短，導致其單獨使用麻醉效果并不理想，同時，其會刺激神經末梢的感受器讓兒茶酚胺類物質釋放進入血液，導致術后痛覺敏感，誘發痛覺過敏[10-12]。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片類激動-拮抗劑，能夠通過激動阿片κ受體及δ受體產生鎮痛、鎮靜作用，研究表明[13]，將其用于瑞芬太尼復合麻醉能夠降低應激反應程度，減輕淺麻或者麻醉消失后疼痛對機體的刺激及蘇醒期躁動發生。目前，地佐辛的給藥方式有兩種，即靜脈給藥與肌肉給藥，本文針對“不同給藥方式對瑞芬太尼麻醉鎮痛鎮靜效果影響”進行研究，結果顯示，與靜脈注射的B組患者相比，肌肉注射的A組患者蘇醒時及蘇醒后1 h、2 h、4 h的疼痛程度顯著降低（P<0.05），同時躁動評分顯著降低（P<0.05），拔管、清醒時間及手術后呼吸恢復時間顯著縮短（P<0.05），提示相較于靜脈注射，肌肉注射地佐辛有助于降低蘇醒期躁動的發生，鎮痛鎮靜效果更佳。進一步分析取得較好鎮痛鎮靜效果的原因，考慮與靜脈注射地佐辛，患者需要濃度在15 min達到峰值，而肌肉注射吸收較慢，30 min后才能達到峰值，且峰值低于靜脈輸注，使藥物在體內藥效時間可以持續3 h以上有關[14，15]。文獻報道[16]，使用阿片類藥物鎮靜鎮痛時，患者容易發生惡心嘔吐等副反應，本研究中肌肉注射的A組患者惡心嘔吐等不良反應發生率顯著低于靜脈輸注的B組，提示肌肉注射地佐辛的安全性更高，也與肌肉給藥后，地佐辛以較低濃度存在體內發揮藥效，外周和中樞交感神經系統緊張性較低有關。

傷害性感受器一旦建立持久性興奮和疼痛行為會影響鎮靜鎮痛藥物的使用效果，因此，理想的鎮痛措施是在有害刺激作用于機體之前發揮藥效作用，過早發揮作用會影響患者術后胃腸功能恢復，而延遲作用則達不到鎮痛效果。本研究根據文獻報道的地佐辛不同給藥方式血藥濃度達到峰值的時間，確定于手術結束前30 min給予地佐辛，為地佐辛給藥時機的選擇提供了依據。研究發現[17，18]，鎮痛鎮靜藥物的使用劑量與患者生命體征變化及各種不良反應發生具有相關性，也是影響患者預后的因素之一，但是臨床上對于地佐辛輔助瑞芬太尼復合麻醉的使用劑量未嚴格規定，也沒有統一的要求。本研究中參照既往研究，選擇給藥劑量為0.2 mg/kg，也是不良反應較低的重要原因之一。

綜上所述，肌肉注射地佐辛有助于減輕瑞芬太尼復合麻醉手術患者淺麻或者麻醉消失后疼痛對機體的刺激及蘇醒期躁動發生，相較于靜脈注射鎮痛鎮靜效果更佳。

[參考文獻]

[1] 何順厚，李清，劉勇攀. 舒芬太尼與瑞芬太尼靜脈麻醉效果的對比性研究[J]. 中國生化藥物雜志，2014，34（2）：71-73.

[2] 于蕓，韓如泉，岳云. 比較芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼復合丙泊酚全麻誘導對心功能的影響[J]. 中國新藥與臨床雜志，2013，32（4）：295-299.

[3] 駱宏，楊恒，胡友洋，等. 地佐辛預防瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺過敏的效果[J]. 中華麻醉學雜志，2011，31（10）：1213-1216.

[4] 尚字，龍曉宏，高光潔，等. 右美托瞇定輔助舒芬太尼用于胃癌術后靜脈鎮痛的劑量探討[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29（3）：247-250.

[5] 李春萍，杜奕鵬，宋雪松，等. 右美托咪定對老年患者術后舒芬太尼自控靜脈鎮痛效果的影響[J]. 中國老年學雜志，2011，30（16）：3043-3044.

[6] 高清賢，袁振飛. 無線鎮痛泵系統對剖宮產患者術后鎮痛滿意度的影響[J]. 現代中西醫結合雜志，2013，22（35）：3964-3966.

[7] 陳敬鋒，許禮旭，陳磊，等. 舒芬太尼聯合地佐辛對乳腺癌患者術后靜脈自控鎮痛的臨床研究[J]. 中國臨床藥理學雜志，2016，32（15）：1387-1389.

[8] 陶永忠，宮偉. 靶控輸注丙泊酚聯合舒芬太尼或瑞芬太尼在高血壓患者神經外科手術的比較研究[J]. 實用臨床醫藥雜志，2011，15（23）：37-39.

[9] 何偉. 舒芬太尼復合地佐辛用于術后鎮痛的臨床觀察[J].中國實用醫藥，2016，11（23）：118-119.

[10] 黃雪梅. 地佐辛對瑞芬太尼復合七氟醚麻醉患者蘇醒期躁動情況影響的研究[J]. 中國醫學裝備，2015，12（7）：81-84.

[11] 謝言虎. 電針抑制瑞芬太尼誘導痛覺過敏的臨床觀察與動物實驗研究[D]. 山東大學，2014.

[12] 楊祿坤，張榮凱，朱穎嫻，等. 3種劑量地佐辛抑制瑞芬太尼全麻氣管拔管應激反應的臨床觀察[J]. 中國新藥與臨床雜志，2012，31（10）：598-601.

[13] 陳金容. 地佐辛對全身麻醉蘇醒期躁動的預防作用[J]. 中國現代醫藥雜志，2016，18（7）：56-58.

[14] 耿武軍，唐紅麗，黃樂丹，等. 地佐辛注射液對全麻蘇醒期躁動及疼痛的影響[J]. 解放軍醫學雜志，2012，37（5）：508-510.

[15] 邵濤，胡海燕. 地佐辛不同給藥方式對瑞芬太尼復合麻醉術后蘇醒期拔管及鎮痛鎮靜效果的影響[J]. 實用藥物與臨床，2014，17（8）：996-1000.

[16] 王亞華. 地佐辛不同給藥方式對瑞芬太尼復合麻醉術后蘇醒期拔管及鎮痛鎮靜效果的影響[J]. 中國民族民間醫藥，2015，24（6）：85-87.

[17] 于向鴻，黃盛，肖劍鵬. 不同劑量地佐辛減輕全麻拔管期心血管反應的比較[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29（3）：251-253.

[18] 龐承貴. 不同劑量地佐辛超前鎮痛對婦科腹腔鏡手術患者術后蘇醒期質量的影響[D]. 廣西醫科大學，2014.

（收稿日期：2016-06-08）