椎旁肌間隙入路和后正中入路在胸腰椎骨折手術治療中的療效對比

黃志華

[摘要] 目的 探討在胸腰椎骨折手術中實施后正中入路、椎旁肌間隙入路的臨床效果。 方法 選擇2014年1月～2015年2月期間在本院接受胸腰椎骨折手術治療的78例胸腰椎骨折患者作為對象，按照隨機數字法分為對照組、觀察組。應用后正中入路患者作為對照組，應用椎旁肌間隙入路患者作為觀察組。觀察兩組患者切口長度、手術時間、術中失血 、術后引流量等。 結果 兩組術后椎體前緣高度、Cobb角糾正率比較無顯著性差異（P>0.05）；觀察組切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量均顯著少于對照組，術后3、6個月VAS評分顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 行胸腰椎骨折手術選用椎旁肌間隙入路，創傷更小，整體療效更佳。

[關鍵詞] 骨折；胸腰椎；入路方式；椎旁肌

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0077-03

在脊柱骨折中，胸腰椎為最常見的骨折部位，傳統的胸腰椎骨折手術主要選用后正中入路的方式，但是應用該種入路方式時，創傷較大，術中出血量較多，術后患者易發生腰背肌無力、慢性腰痛等并發癥。入路方式的選擇對手術效果、患者康復均產生影響[1]。本文研究39例患者接受胸腰椎骨折手術時選用椎旁肌間隙入路取得良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取78例2014年1月～2015年2月在我院接受胸腰椎骨折手術治療的胸腰椎骨折患者作為對象。本研究經醫院倫理委員會通過，所有患者均在知情情況下，自愿參與本次研究，并均簽署倫理學知情同意書。78例患者均無任何神經癥狀，均不需要實施椎管減壓。患者的入選標準：骨折的部位為T11～L2，為單節段脊柱骨折，未存在胸腰椎疾病史及脊髓神經損傷，MRI或CT檢查結果顯示椎管占位<1/3。排除標準：存在嚴重骨質疏松者；資料不完整，無法進行隨訪者；為病理性骨折者；椎管內骨塊占位者。按照隨機數字法將患者平均分為兩組。對照組39例，男22例、女17例；年齡20～60歲，平均（35.32±2.34）歲。觀察組39例，男23例、女16例；年齡21～60歲，平均（35.54±2.51）歲。對兩組患者性別、年齡、病情等一般資料進行統計學分析，分析結果顯示兩組無顯著性差異（P>0.05）。

1.2方法

應用胸腰椎骨折手術對觀察組患者進行治療，選用椎旁肌間隙入路。完成實施全身麻醉后，患者取俯臥位，將其腹部懸空，憑借C臂機對骨折節段進行透視和定位。選擇骨折平面作為中心，在后正中實施縱向切口切開入路。切口的切開長度通常為5～12 cm，平均長度8.08 cm。完成切口操作后，實施皮膚、皮下以及胸腰筋膜逐層切開操作。從腰背筋膜表面開始，實施潛行分離操作，一直分離到正中切口旁1.5～2 cm，將最長肌間隙以及多裂肌尋找到之后，實施胸腰筋膜切開操作，然后再沿著多裂肌和最長肌實施鈍性分離。通過分離使得關節突以及橫突得到充分顯露，對剝離小關突外側實施電凝。選用人字嵴定位法實施置入椎弓根螺釘操作，將預彎棒安置好，實施撐開復位，然后對術野進行沖洗。完成上述操作之后行引流管放置，最后逐層進行縫合，完成手術操作。對照組患者選用后正中入路方式。患者接受全身麻醉后，取俯臥位，選擇在后正中實施切口切開操作，切開長度10～20 cm，平均長度為16.87 cm。完成切開操作后，逐層將皮膚、皮下、腰背筋膜切開。選擇在棘突兩側骨膜下開始實施剝離操作，將椎旁肌進行剝離，一直剝離到椎板、小關節突以及橫突后側。將兩側椎旁肌牽開，使得椎弓根充分顯露之后將釘點釘入。之后操作與觀察組相同。術后所有患者均給予抗生素常規應用，應用時間為48～72 h。術后，對比分析兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、術后Cobb角糾正率、VAS評分變化情況等。對所有患者進行至少12個月的隨訪，分別于術后不同時點記錄患者病情恢復的相關指標，了解患者術后病情的恢復情況。

1.3療效判定標準[2]

應用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者術后疼痛情況進行評估。分值=0分為無疼痛感；分值<3分為存在輕微疼痛感，可忍受；4分<分值<6分為存在明顯疼痛感，睡眠受到影響，尚可忍受；分值>6分為存在強烈疼痛，無法忍受。計算患者術后Cobb角糾正率，其計算公式為：Cobb角糾正率=（術前Cobb角-術后Cobb角）/術前Cobb角×100%。

1.4統計學方法

通過SPSS20.0統計軟件進行統計學分析。研究中計數資料以%表示，行χ2檢驗，重復測量設計的計量資料行方差分析，組間比較行LSD-t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術相關指標比較

觀察組的切口長度明顯小于對照組，平均手術時間明顯短于對照組，平均術中出血量及術后引流量均明顯少于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組手術前后VAS評分比較

兩組患者接受相應治療后1周、3個月、6個月，分別應用VAS評分對其術后疼痛情況進行評估。對照組術后3個月評分為（1.67±0.88）分，顯著低于術前的（5.54±1.32）分（t=15.234，P<0.05），術后6個月評分為（1.54±0.11）分，顯著低于術前（t=18.859，P<0.05），術后3、6個月比較無顯著性差異（t=0.195，P>0.05）。觀察組術后3個月評分為（1.20±0.33）分，顯著低于術前（t=23.782，P<0.05），術后6個月評分為（1.08±0.38）分，顯著低于術前（t=24.113，P<0.05），術后3、6個月比較無顯著性差異（t=1.489，P>0.05），與對照組術后3、6個月比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術前、術后以及組間VAS評分比較見表2。

2.3兩組椎體前緣高度及Cobb角糾正率比較

兩組患者接受手術治療后，Cobb角糾正率、椎體前緣高度比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

目前，臨床上應用最為普遍的胸腰椎骨折治療方法為行后路切開操作，然后實施復位椎弓根釘棒系統內固定。在手術過程中選擇使用傳統后正中入路方式時，從椎板上實施對椎旁肌進行廣泛剝離，術后肌肉瘢痕愈合使得正常生理特性受到嚴重損害，嚴重影響患者術后多裂肌收縮功能的恢復，導致肌肉出現廢用性萎縮[3]。近年來，醫學研究者不斷加強對胸腰椎骨折手術更加合理、有效的入路方式進行深入研究[4，5]。

近年來，肌間隙入路方式憑借其獨特的優勢在手術中得到越來越廣泛的應用，并均可取得良好應用效果[6-8]。黃常盛等[9]通過對比研究發現，與傳統入路方式相比，選用椎旁肌間隙入路方式，患者術后可得到更快恢復，術后疼痛程度更輕。選用椎旁肌間隙入路時，是在肌間隙完成相關顯露操作，無需對椎旁肌進行剝離，因此，在手術過程中，患者腰背肌功能基本不受任何影響，術后患者恢復更快，可較早進行早期功能恢復[10，11]。在實施胸腰椎骨折手術時，選用肌間隙入路方式的的優點主要體現在以下幾點：①術中無需實施棘肌和多裂肌起止點剝離操作，術后不會有瘢痕組織形成；②選擇從最長肌與多裂肌二者的間隙部位進入，選擇該部位進入可有效避開橫突和關節突關節部位存在的穿支血管，進而減少術中出血量，使得術后引流量得到有效減少[12]；③經椎旁肌入路可使得多裂肌得到完整保留，有效降低肌肉受到的牽拉損傷，因此可有效減輕患者術后的疼痛程度，使患者能夠順利進行相關早期功能康復鍛煉，對患者術后康復具有重要意義[13，14]；④該種入路方式可對多裂肌深面存在的神經進行更好保護，有效防止多裂肌失神經改變方式，進而降低患者術后腰背部疼痛的發生概率，提高預后效果；⑤該種入路方式能夠使得椎弓根螺釘進針點得到直接暴露，防止關節突關節囊遭受損傷。

但是為了保證手術治療效果，在胸腰椎骨折手術中選用椎旁肌間隙入路時需主要以下事項：①術前對患者實施充分的X線、CT以及MRI檢查，明確患者的骨折類型，對椎管內骨塊的占位、后縱韌帶的完整情況進行科學評估；②術前實施準確定位，保證置釘點體表投影的精確，為切口選擇及實施操作提供更好條件；③選擇在中線旁邊開1.5～2 cm的切口，經最長肌與多裂肌二者間隙實施暴露及分離操作，防止肌肉遭受損傷[15]；④選用該種入路方式時需實施皮下潛行分離，在實施相關操作過程中必須盡量保留皮下組織，最大限度降低皮膚缺血壞死發生風險；⑤實施切口關閉縫合操作時，需將皮瓣縫到筋膜層，保證死腔得到徹底消除。在本次研究中，觀察組手術時間顯著短于對照組，術中出血量、術后引流量均顯著少于對照組。同時，觀察組患者術后3、6個月的VAS評分均顯著少于對照組（P<0.05）。

綜上所述，在胸腰椎骨折手術中應用經椎旁肌間隙入路具有操作相對簡單、創傷小、出血量少、恢復快等優點，可促進患者術后得到更好康復，具有較高的推廣應用價值。

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（收稿日期：2016-07-09）