160例胎盤早剝的臨床分析

季建生+徐冬++傅向紅

[摘要] 目的 探討胎盤早剝的病因、特點、母嬰結局的關系及產前漏診情況。 方法 回顧性分析我院2008年5月～2016年3月收治的160例胎盤早剝患者的臨床資料。將研究對象分成觀察組（產前漏診）與對照組（產前確診），觀察胎盤早剝的誘因，臨床表現及母嬰結局。 結果 對照組患者胎盤早剝的主要誘因為妊娠高血壓疾病（49.0%），其次為外傷等機械性因素（14.6%），觀察組胎盤早剝的主要誘因為胎膜早破（26.6%）和使用藥物引產（28.1%）；觀察組患者在腹痛、陰道流血、子宮張力及子宮壓痛，胎動胎心變化方面均低于對照組（P<0.05），而在急產比例方面高于對照組（P<0.05）；觀察組胎盤早剝的嚴重程度小于對照組（χ2=33.34，P<0.05）；觀察組剖宮產、子宮胎盤卒中、新生兒窒息、產后出血、DIC、圍生期死亡率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 胎盤早剝是孕期嚴重產科并發癥，因部分胎盤早剝的病因及臨床表現不明顯，產前容易漏診，故應對胎盤早剝保持高度警惕，動態追蹤，全面分析，以減少產前漏診。

[關鍵詞] 胎盤早剝；產前漏診；病因；母嬰結局

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0058-04

胎盤早剝指在妊娠20周后或分娩期，由于母體或子宮向底蛻膜出血，使正常附著的胎盤在胎兒娩出前提前從子宮壁剝離[1]。國內文獻報道其發病率為0.5%～2%[2，3]，是引起孕晚期出血的常見原因之一。胎盤早剝與母體高血壓、高齡、多產、子宮容積的迅速改變等有關，但是很多病例是特發性的，其具有起病急、發展快等特點，如果處理不及時將導致產后大出血、彌漫性血管內凝血、腎衰、新生兒窒息及死產等，嚴重威脅孕婦與胎兒生命安全。胎盤早剝根據臨床表現分為輕型和重型，然而胎盤早期剝離的癥狀和體征變異很大[4]。本文以我院2008年5月～2016年3月收住入院的160例胎盤早剝患者為研究對象，其中有因各種原因漏診的64例，并就此160例胎盤早剝的病因、臨床特點、母嬰結局及發生產前漏診的原因做淺薄的分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年5月～2016年3月收住入院的160例診斷為胎盤早剝的患者為研究對象，其中產前即確診96例，漏診64例，漏診率為40.0%，與相關文獻報導的漏診率相似[5]。根據能否在產前確診，將160例研究對象分為觀察組（產前漏診）與對照組（產前確診）。根據患者的病史資料，對兩組患者的一般情況進行比較，研究結果顯示兩組患者在年齡、孕周大小及孕產次數方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

本文采用回顧性研究方法，對兩組患者的人口學資料、發生胎盤早剝的病因、臨床表現、胎盤早剝的病情嚴重程度及母嬰結局等四項進行比較。探討胎盤早剝的病因、臨床表現等，以及產前為何漏診胎盤早剝以及漏診患者的特點。

1.3 統計學方法

所有數據經Epidata雙向核查輸入電腦，采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者胎盤早剝可能的誘因比較

對照組患者胎盤早剝的主要誘因為妊娠高血壓疾病（49.0%），尤其是重度子癇前期、慢性高血壓合并妊娠。其次為外傷等機械性因素（14.6%），觀察組主要誘因為胎膜早破（26.6%）和使用藥物引產（28.1%），見表2。

2.2兩組患者接診時的臨床表現比較

觀察組患者在下腹痛、陰道流血、子宮張力及子宮壓痛，胎動胎心變化方面低于對照組（P<0.05），而急產的比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者胎盤早剝病情的嚴重程度比較

觀察組患者中有58例患者為Ⅰ度胎盤早剝，6例為Ⅱ度及以上胎盤早剝。對照組中分別為44例和52例，觀察組胎盤早剝的嚴重程度小于對照組（χ2=33.34，P<0.05）。

2.4兩組手術情況及母嬰結局的比較

觀察組剖宮產、子宮胎盤卒中、新生兒窒息、產后出血、DIC、圍生期死亡發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

在實際臨床工作中發現一部分無明顯特征的胎盤早剝癥狀隱匿且臨床表現差異很大，早期未仔細檢查，很容易出現漏診，多數文獻稱之為不典型胎盤早剝[6]。本研究比較了產前確診和產后確診患者胎盤早剝可能的誘因，比較兩組患者接診時臨床表現，比較兩組患者胎盤早剝嚴重程度，以及各自的預后。

3.1 胎盤早剝的發生機制

目前胎盤早剝的具體發病機制尚不明確[7]。對于胎盤早剝發生機制尚無權威闡述，有研究文獻顯示，胎盤早剝的發生與孕婦血管病變，宮腔內壓力驟減，機械因素及高齡孕婦、經產婦、吸煙吸毒、子宮肌瘤及妊娠期營養不良等有關，其中妊娠期高血壓疾病是其發生的主要誘因[8]。本研究顯示（表2）對照組妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的首要病因。在妊娠過程中，如孕婦出現血壓增高，則胎盤滋養層會異常的侵入到子宮螺旋小動脈上，使胎盤的血液灌注量減少，進而使滋養細胞發生缺血缺氧，同時，底蛻膜層螺旋小動脈可能發生痙攣或硬化，會導致末梢毛細血管發生缺血和缺氧，導致其發生壞死，并發生破裂，形成蛻膜血腫，進而使胎盤從子宮壁上剝離[9]。所以，不斷完善孕產婦系統管理制度，讓孕婦都能定期行產前檢查。產檢及時發現血壓異常，以期降低胎盤早剝的發生率[10]。本組資料也顯示（表2），觀察組中胎膜早破是胎盤早剝的主要誘因，占觀察組總數的26.6%。原因可能為胎膜早破后羊水減少，宮腔壓力變小導致胎盤與子宮壁錯位而剝離，也可能與胎膜早破后，宮腔與外界相通，繼發宮腔感染有關。因此，應囑胎膜早破患者既要臥床休息以防止羊水進一步流出，也要預防性使用抗生素，同時地塞米松肌注促進胎肺成熟，以防其突發胎盤早剝需立即終止妊娠。臥床休息不要長時間處于仰臥位，因為妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，容易形成胎盤后血腫，從而導致胎盤早剝的發生。因為胎膜早破的發生率高，患者往往以陰道流液為主訴來診，且多為臨產先兆，繼而發生的胎盤早剝容易被忽略、被漏診。

另外，國外最新的研究進展顯示，孕婦高同型半肌氨酸血癥和異常纖維蛋白原血癥也是引發胎盤早剝的高危因素。無論是產婦還是胎兒，高同型半肌氨酸均可擾亂細胞正常發育從而損傷胚胎和血管內皮，誘發宮縮引起早產。有研究顯示胎盤早剝的孕婦并發高同型半肌氨酸的比例高達 31%，而正常孕婦僅為9%[11]。

3.2 胎盤早剝的臨床表現

胎盤早剝的常見表現有腰腹痛、陰道流血、胎動胎心異常、子宮張力高有壓痛，血性羊水等。本研究顯示（表3），兩組患者胎盤早剝最多癥狀為陰道流血。本研究還顯示，觀察組患者胎盤早剝嚴重程度小于對照組（χ2=33.34，P<0.05），可能是由于早剝面積小，自身早剝危險較低，進而使臨床癥狀不明顯，造成的漏診[12]。超聲對胎盤早剝的診斷存在一定的局限性。近年超聲檢查已廣泛用于胎盤早剝的診斷和評估[13]。超聲診斷率為60%[14]。B 超對協助診斷胎盤早剝很有意義，但B超檢查對于患者急性出血階段，有時會因胎盤和血腫的回聲相似，較難與血竇區別開來，或者當胎盤處于子宮后位時，因超聲衰減較大，顯示圖像不清晰，B超檢查亦容易導致漏診和誤診的發生[15]。

3.3胎盤早剝母兒的預后與胎盤早剝的嚴重程度

按病情嚴重程度，胎盤早剝分為3度：Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。Ⅱ度：胎盤剝離面 1/3 左右，常有突然發生的持續性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少成正比存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超過 1/2，臨床表現比Ⅱ度重，預后最差[1]。母兒的預后與胎盤早剝的嚴重程度呈正相關。胎盤早剝面積較小的患者容易漏診，這一方面可能是由于早剝面積小，進而使臨床癥狀不明顯，也可能是其自身早剝危險較低，進而使其臨床表現不明顯，而早剝面積比例較小可能僅是其危險較低的表現之一[16]。對胎盤早剝孕婦及時正確地處理，對改善圍產兒結局至關重要[17]。本研究顯示（表4），胎盤早剝常導致孕產婦產前出血、剖宮產、產后出血、凝血功能異常，危及孕產婦生命安全。子宮胎盤卒中時，在按摩子宮的同時，用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數宮縮好轉。當發生嚴重大出血而其他止血方式都不能達到有效止血目的時，應果斷選擇切除子宮[1]。妊娠期間，胎兒、臍帶、胎盤和孕婦四者是有機的整體，胎盤早剝后中斷了一切的聯系，勢必導致胎兒呼吸循環功能障礙，發生胎兒窘迫，新生兒窒息甚至圍產兒死亡[18-20]。胎兒預后也與胎盤剝離面有關，剝離面越大，胎兒死亡率越高。本組資料顯示（表4），觀察組因相對胎盤剝離面積小，沒有發生子宮胎盤卒中、孕產婦DIC，也沒有發生圍產兒死亡。

總之，產科醫師應該對胎盤早剝保持高度警惕，遇有胎盤早剝誘因如妊娠期高血壓疾病，胎膜早破等患者，如有下腹持續性疼痛，胎心異常、子宮張力大、陰道持續性出血、血性羊水時必須注意鑒別，特別是在夜間急診時更應該持續動態追蹤觀察，不可掉以輕心。診斷不能過分依賴B超，應全面分析患者病情。不管是在產前確診還是在產后確診胎盤早剝，均應該組織搶救團隊，有效應對產后出血、新生兒窒息等母兒并發癥，達到降低母兒死亡率、提高治療水平的效果。

[參考文獻]

[1] 謝幸，茍文麗. 婦產科學（8版）[M]. 北京：人民衛生出版社，2013：129-132.

[2] Ananth CV，VanderWeele TJ. Placental abruption and perinatal mortality with preterm delivery as a mediator：Disentangling direct and indirect effects[J]. American Journal of Epidemiology， 2011，174（1）：99-108.

[3] Moore A，Enquobahrie DA，Sanchez SE，et al. A genome-wide association study of variations in maternal cardiometabolic genes and risk of placental abruption[J]. Int J Mol Epidemiol Genet， 2012，3（4）：305-313.

[4] 向杏群，胡建玲，李蔚鬧. 圍產兒死亡分析及干預措施[J].中國婦幼保健，2006，21（3）：367-368.

[5] 余關佳，李俊男，王琳，等. 119例胎盤早剝的臨床分析[J].實用婦產科雜志，2011，27（2）：146-148.

[6] 黎笑容，莫麗芳，周麗霞. 47例不典型胎盤早剝的產前漏診原因分析[J]. 國際醫藥衛生導報，2014，20（12）：1703-1705.

[7] 王雅楠，楊孜. 子癇前期患者胎盤早剝發病危險因素分析[J]. 中華婦產科雜志，2010，45（11）：825-828.

[8] Zezza L，Ralli E，Conti E，et al. Hypertension in pregnancy：The most recent findings in pathophysiology. diagnosis and therapy[J]. Minerva Ginecol，2014，66（1）：103-126.

[9] 張娟. 孕婦產前檢查中胎盤早剝的診斷及其病因研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（18）：1496-1498.

[10] Rodger MA，Betancourt MT，Clark P，et al. The association of factor V leiden and prothrombin gene mutation and placenta-mediated pregnancy complications：A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies[J]. PLoS Med，2010，7（6）：e1000292.

[11] Steegers theunissen RP，Vaniersel CA，Peerp G，et al. yperhomocysteinemia，pregnancy compIications，and the timing of investigation[J]. Obstet GynecoI，2004，104（2）：336-343.

[12] 沈偉. 胎盤早剝高危因素分析[J]. 中國基層醫藥，2012， 19（11）：1695-1696.

[13] Callen，Peter W. Ultrasonography in obsterics and gynecology[M]. Phialdelphia：W.B. Saunders company，2000：597-625.

[14] 樸京玉. 胎盤早剝的超聲診斷體會. 中國婦幼保健，201l，26（34）：5470-5471.

[15] 劉丹，賈云杰，王紹明. 不典型胎盤早剝 25 例診治分析[J]. 中國婦幼保健，2012，27（14）：2212-2213.

[16] 沈偉. 胎盤早剝高危因素分析[J]. 中國基層醫藥，2012， 19（11）：1695-1696.

[17] Aliyu MH，Salihu HM，Lynch O，et al. Placental abruption，offspring sex，and birth outcomes in a large cohort of mothers[J]. J Matem Fetal Neonatal Med，2012，25（3）：248-252.

[18] 楊麗華，謝穗. 胎盤早剝危險因素的臨床分析[J]. 安徽醫藥，2013，17（4）：580-581.

[19] 鄒偉麗. 胎盤早剝臨床診療與危險因素分析[J]. 中國醫藥導報，2012，9（5）：26-28.

[20] 梁玲玲，李美蓉. 重型胎盤早剝對母嬰預后的影[J]. 中國實用醫刊，2012，39（6）：74-76.

（收稿日期：2016-06-30）`