IgA腎病牛津病理分型與腎動態顯像的相關研究

耿聰++葉小娟++姜遠才+++陳曉芳

[摘要] 目的 探討IgA腎病不同牛津病理分型與腎動態顯像的關系。 方法 對行腎活檢穿刺的78例IgA腎病患者進行牛津病理分型（MEST），對四項病理指標系膜細胞增生型（M）、毛細血管內細胞增生型（E）、節段性小球硬化或粘連型（S）、腎小管萎縮或間質纖維化型（T）進行評分并積分，M0、E0、S0、T0均計0分，M1、E1、S1、T1計1分，T2計2分，根據積分1～5分分為5組（A、B、C、D、E組），另選取24例健康體檢患者作為對照組，所有患者均接受99Tcm-DTPA腎動態顯像，并計算其腎小球濾過率（GFR）；記錄各組的年齡、GFR值、24 h尿蛋白定量（UPRO）、內生肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）、血清肌酐水平（Scr），并與正常對照組進行比較。 結果 實驗組各組的分布情況：A組11.54%、B組19.23%、C組35.90%、D組26.92%、E組6.41%，病理類型以M1E0S1T1多見；A組GFR值及UPRO、CCr、BNU、Scr均在正常范圍內，與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）；B、C組UPRO、CCr、BNU、Scr尚在正常范圍內，但GFR值已明顯降低，UPRO明顯升高，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）；D、E組GFR、CCr降低，UPRO、BUN、Scr升高，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腎動態顯像檢查能較準確評判不同病理類型的IgA腎病的嚴重程度，對指導臨床治療及評判預后有積極意義。

[關鍵詞] IgA腎病；牛津病理分型；腎動態顯像；腎小球濾過率

[中圖分類號] R692.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）27-0013-04

IgA 腎病是指腎小球系膜區以IgA 或IgA 沉積為主的原發性腎小球疾病，其病理分型方法有多種，有早期的描述性分類診斷[1]、分級診斷[2]以及半定量評分[3]診斷。然而這些病理分型均各自存在一定的局限性。為此，本文對78 例經腎活檢確診的IgA 腎病患者按2009年《國際腎病》雜志正式公布的IgA 腎病牛津病理分型標準進行分型[4]，并對分型后各病理參數進行積分，研究其GFR及各臨床指標間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014 年10月～2015年10月接受腎穿刺活檢明確診斷為IgA 腎病的78例患者的一般臨床資料，其中男53例，女25例。另選24例健康體檢患者作為對照組，采用回顧性分析方法，將所有入選的病例均逐項記錄年齡、性別、24 h 尿蛋白定量（UPRO）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、內生肌酐清除率（Ccr）。

1.2 影像資料

所有患者均采用GE公司infinia VC Hawkeye 4 核醫學設備檢查，掃描矩陣為64×64，配以低能高分辨率準直器。患者正常飲食，檢查前30 min飲水300～500 mL，顯像前排空膀胱，受檢者取仰臥位，用后置探頭，視野包括雙腎和膀胱。經肘靜脈“彈丸”式注射顯像劑99Tcm-DTPA 185 Mbq（體積小于1.0 mL）同時啟動采集程序，以2 s/幀的速度采集60 s，為腎血流灌注相；隨后以30 s/幀的速度采集20 min，為腎功能動態相。通過ROI技術從上述影像中勾畫雙腎輪廓， 算出腎小球濾過率（GFR），見封三圖1。

1.3 病理組織學評分

牛津分型最終病理報告形式包括[4]：系膜細胞增生（M0/1），M0：≤0.5，M1：>0.5；內皮細胞增生（E0/1），E0：無，E1：有；節段性硬化或粘連（S0/1），S0：無，S1：有；腎小管萎縮或腎間質纖維化（T0/1/2），T0：0%～25%，T1：26%～50%，T2：>50%。病變按上述定義進行M、E、S、T 描述并進行積分。M0、E0、S0、T0均計0分，M1、E1、S1、T1計1分，T2計2分，根據積分1～5分分為5組（A、B、C、D、E組）。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，多組比較先進行方差分析，兩組比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組的分布情況

A組11.54%（9/78）、B組19.23%（15/78）、C組35.90%（28/78）、D組26.92%（21/78）、E組6.41%（5/78），病理類型以M1E0S1T1多見，不存在M0E0S0T0的病例；各組年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1～3。

2.2 A組各參數與對照組比較

A組GFR值及UPRO、CCr、BNU、Scr均在正常范圍內，與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 B、C組各參數與對照組比較

B、C組CCr、BNU、Scr尚在正常范圍內，但GFR值已明顯降低，UPRO明顯升高，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 D、E組各參數與對照組比較

D、E組GFR、CCr降低，UPRO、BUN、Scr升高，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

IgA腎病是臨床常見的一組綜合征，約占原發性腎小球疾病的25%～50%[5]，以青壯年多見，白人、黃種人發病率明顯高于黑人，約30%的患者最終發展至終末期腎臟病[6]。

IgA腎病發病機制目前尚不明確，微觀上，早期病變輕微，常呈局灶性，僅少數腎小球有輕微系膜增生，亦可呈彌漫增生，常有局灶節段性加重。進行性病例可見球囊基底膜變形、裂解；腎小球基底膜“溶解”[7，8]。腎組織穿刺活檢，在顯微鏡下觀察病變腎組織的結構，是確診IgA腎病的確診手段[9]，牛津病理分型中的M、E、S、T 4個病理參數是影響腎臟預后的獨立危險因素[10-13]。本文中，積分值較低的A組其病變程度最輕，腎小球內的病變僅有一項病理參數的改變，表現出來的各項臨床指標如CCr、BNU、Scr、GFR等均在正常范圍內，說明此種牛津分型方法較以往的Lee氏分級法能夠反映疾病的急慢性病變，而本文采用在新型的牛津病理分型的基礎上，再對分型后的病理類型進行積分的方式，能夠更加客觀準確地評判病變的嚴重程度。

宏觀上，IgA腎病的臨床表現為發作性肉眼血尿呈反復性，鏡下血尿伴或不伴蛋白尿，少數患者有持續性肉眼血尿，腎功能急劇惡化，發展為急進性腎炎綜合征[14，15]。僅依賴臨床表現很難判定其病變嚴重程度。IgA-KDIGO 中提出對所有病例在診斷和隨訪過程中需評估蛋白尿、血壓和GFR 以評價腎臟病進展風險。其中，尿蛋白是影響IgA腎病預后的獨立危險因素[16]，本文UPRO值除了病變較輕的A組尚在正常范圍內，余各組均有不同程度的增高，且遠遠超出正常值。

另外，腎功能的評判指標還有CCr、BNU、Scr、GFR，一些學者[17]比較了Scr、Ccr、GFR對評判腎功能的意義，認為GFR較Scr、Ccr更為靈敏。由于腎小管可自身分泌肌酐，因此當GFR仍在正常范圍里，就不能說明腎功能是趨向好還是壞。在Scr升高以前，GFR值已然降低達50%。而99Tcm-DTPA（二乙三胺五醋酸）主要經腎小球濾過，不被腎小管重吸收和分泌，它可以早期、靈敏、定量地反映腎小球濾過功能，是判定腎小球濾過功能的金標準[18-20]。從本文的研究結果來看，病變程度較輕的A組，因其腎小球損害程度尚輕，在代償期，故Scr、Ccr、GFR值均能保持在正常范圍內。當（B組、C組）腎小球的損害進一步加重，腎功能進一步惡化至失代償期時，Scr、Ccr值仍在正常范圍內，而GFR值已明顯降低。D組、E組腎小球的病變加重更甚，腎功能惡化已達腎衰竭期，Scr明顯升高，GFR值與之相對應的明顯降低。因此，腎動態顯像測定GFR值能夠在腎功能失代償早期靈敏、準確地反映腎功能的變化，因而能夠較早地指導臨床進行治療和干預，為該類患者的預后提供保障。

綜上所述，腎動態顯像檢查可用于動態監測IgA腎病患者腎臟病理改變的進程，較早準確地反映腎功能的變化，對指導臨床的治療及評判患者預后具有積極意義。

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（收稿日期：2016-05-05）