支架結合微彈簧圈技術介入治療顱內動脈瘤的療效*

崔鉉默

(鞍山市中心醫院 介入科， 遼寧 鞍山 114001)

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支架結合微彈簧圈技術介入治療顱內動脈瘤的療效*

崔鉉默

(鞍山市中心醫院 介入科， 遼寧 鞍山 114001)

目的： 探討支架聯合微彈簧圈介入治療顱內動脈瘤的臨床療效及安全性。方法:62例顱內動脈瘤病例隨機分成對照組和研究組，對照組接受單純微彈簧圈栓塞治療，研究組采用支架結合微彈簧圈介入治療，比較兩組患者栓塞成功率、GOS評分、不良反應發生率、瘤體復發及死亡率。結果:研究組患者栓塞成功率(96.9%)高于對照組的(83.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組GOS評分為5分患者所占比例高于對照組(P<0.05)，研究組總體不良事件發生率、瘤體復發及死亡率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。結論:對于一般顱內動脈瘤，顱內支架輔助微彈簧圈技術療效值得肯定，并發癥少，預后好。

顱內動脈瘤； 放射學，介入法； 栓塞; 自膨脹式支架； 微彈簧圈

顱內動脈瘤系腦動脈內腔的局限性異常擴大引起的一種動脈壁瘤狀突出，是誘發自發性蛛網膜下腔出血(SAH)的最主要原因。研究認為，顱內動脈瘤患者SAH發生率為0.2%～2.0%，發生SAH 3個月后重度致殘率和病死率分別高達18%和36%[1- 2]。目前，血管內介入微彈簧圈栓塞技術已成為臨床治療顱內動脈瘤的主要術式，臨床關于單純微彈簧圈栓塞的報道較多，普遍認為一次栓塞成功率不高，同時還有載瘤動脈閉塞的風險[3-4]。近些年，支架技術在顱內動脈瘤治療中開始廣泛應用，本研究探討新型顱內支架輔助微彈簧圈技術介入治療顱內動脈瘤的療效及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機抽取2013年5月～2015年4月確診的62例顱內動脈瘤患者作為研究對象，其中前交通動脈瘤22個，后交通動脈瘤18個，大腦中動脈瘤11個，大腦前動脈瘤7個，基底動脈瘤2個，頸內動脈海綿竇段動脈瘤2個；寬頸動脈瘤35例，巨大動脈瘤11例，梭形動脈瘤6例，動脈瘤形體不規則7例，微小動脈瘤2例，瘤頸鈣化1例；瘤體直徑1.4～25.7 mm，瘤頸寬度1.4～13.8 mm；采用數字隨機對照法分為研究組32例和對照組30例。研究組男17例，女15例，34～72歲，平均(53.4±3.2)歲；臨床表現為SAH 32例，其中Hunt-Hess分級 Ⅰ級 6例，Ⅱ級12例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例；4例患者動眼神經麻痹，3例頭痛、頭暈等。對照組男16例，女14例，35～70歲，平均(54.2±3.0)歲；臨床表現為SAH 29例，其中Hunt-Hess分級 Ⅰ級 5例，Ⅱ級11例，Ⅲ級9例，Ⅳ級4例；7例患者動眼神經麻痹，5例頭痛、頭暈等。兩組患者年齡、性別、動脈瘤部位等基本資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。患者及家屬對本次研究內容知情，并簽署授權同意書。

1.2 方法

全部患者入院后均接受脫水、降低顱內壓、止血和腦血管營養等處理，同時叮囑患者忌煙酒，注意情緒控制，期間密切監測血壓變化。使用數字減影血管造影(DSA)機進行全腦血管造影，確定動脈瘤形態、載瘤動脈與分支血管的關系等，測量血管腔直徑和動脈瘤頸部寬度等，并以上述數據確定支架類型。

1.2.1 對照組 待病情平穩后采用單純微彈簧圈栓塞手術。全麻，經股動脈穿刺置入6F導管鞘，與Y閥連接，在導絲誘導下插入頸內動脈或椎動脈。在輸液袋與Y閥之間放置2個三通器，其中1個負責連接高壓注射器，另1個連接路徑管。在評估動脈瘤形態及其載瘤動脈關系后，置入微導管至大腦前動脈中。于路徑圖引導下降微導絲引入動脈瘤體內，通過連接的高壓輸液袋持續灌注沖洗。插入微導管并固定好后置入微彈簧圈，應根據動脈瘤內徑確定首個彈簧圈大小，之后逐次選擇小一號的彈簧圈，由外圈向內圈填塞，直至填塞充裕。

1.2.2 研究組 采用自膨脹式支架輔助微彈簧圈技術介入治療方案。 選用由美國Bosten公司生產的Neuroform自膨脹式支架(直徑3.0～4.5 mm，長度10.0或20.0 mm)在微導管在導絲引導下置入載瘤動脈，支架兩端均越過瘤頸2～3 mm，并嚴格確保支架已覆蓋動脈瘤遠端和近端，之后緩緩地撤出3F微導管，再通過遺留的2F微導管將Neuroform自膨脹式支架釋放，此時支架會自動膨脹而緊貼載瘤動脈。最后撤出2F微導管，此時行DSA造影鎖定支架位置。確定支架位置后，置入Prowler 10 微導管，目的是將微導管帶入動脈瘤腔內。再通過微導管將微彈簧圈置入，直至動脈瘤栓塞滿意為止。對于比較復雜的基底動脈末端動脈瘤栓塞，可將Neuroform自膨脹式支架在基底動脈末端與一側大腦后的動脈中間安放，此時微彈簧圈進入瘤體內可實現完全栓塞。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后給予抗凝治療，配合低分子肝素注射，并口服阿司匹林，持續時間3～6個月。對于SAH患者每日穿刺引流適量血性腦脊液，全部患者術后給予擴容、脫水、激素和神經營養等對癥治療，同時給予尼莫地平、鈣離子通道阻滯劑等抗痙攣治療。嚴密監視神經系統反應，于術后3～6個月行血管造影復查。

1.3 觀察指標

兩組患者采取門診或電話隨訪，隨訪3～15個月，根據瘤腔內造影結果評價栓塞情況，分為完全致密閉塞、接近完全閉塞(栓塞率>90%)、部分栓塞(栓塞率>70%)和失敗；采用格拉斯預后量表(GOS)評價手術效果， GOS評分標準： 5分為良好，4分為中度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物狀態，1分為死亡。觀察不良反應發生情況 ，包括再出血、腦血管痙攣、腦積水等，同時隨訪患者瘤體復發、死亡等發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件分析數據，計數資料采用率表示，采用χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 栓塞情況

研究組32例患者，31例成功栓塞，成功率96.9%；完全致密栓塞17例，占53.1%；接近完全閉塞10例，占31.3%；部分閉塞4例，占12.5%；失敗1例，占3.1%。對照組30例患者，25例成功栓塞，成功率83.3%；完全致密栓塞11例，占36.7%；接近完全閉塞9例，占30.0%；部分閉塞5例，占16.7%；失敗5例，占16.7%。研究組手術成功率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，提示輔助支架介入有助于提高一次栓塞成功率，避免二次栓塞。

2.2 GOS評分

研究組32例，GOS 5分20例，占62.5%；GOS 4分6例，占18.8%；GOS 3分3例，占9.4%；GOS 2分3例，占9.4%。對照組30例患者，GOS 5分13例，占43.3%；GOS 4分12例，占40.0%；GOS 3分3例，占10.0%；GOS 2分2例6.7%。研究組GOS評分為5分患者所占比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，均無GOS評分為1分病例。

2.3 不良事件

研究組治療后總體不良事件發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組顱內動脈瘤患者不良事件發生率(n,%)

Tab.1 The incidence of adverse events of patients with intracranial aneurysms in the two groups

組別n不良事件再出血腦血管痙攣腦積水合計研究組322(6.25)1(3.13)0(0.00)4(12.50)對照組306(20.00)3(10.00)2(6.67)15(50.00) X21.5250.3410.58610.244P>0.05>0.05>0.05<0.01

2.4 隨訪

兩組患者隨訪3～15個月，研究組死亡1例，死亡率3.13%，死于嚴重腦積水；對照組死亡4例，死亡率13.33%，2例死于再出血，1例死于腦積水，1例死于肺部感染。共57例患者獲得隨訪，研究組31例，21例行DSA檢查，剩余接受核磁動脈顯影(MRA)檢查，未見動脈瘤復發；對照組26例，14例接受DSA檢查，其余接受MRA檢查，3例復發，復發率10.0%。

3 討論

開顱手術和介入栓塞手術是目前治療顱內動脈瘤的主要方法，傳統的開顱手術一般是通過手術夾閉或包裹動脈瘤，操作相對簡單，不過手術創傷大，且并發癥多，預后差[5-6]。血管內介入微彈簧圈技術因微創、一次栓塞效果和預后好、適應癥相對寬泛而逐漸成為顱內動脈瘤的首選方法。

寬頸顱內動脈瘤栓塞一直是臨床治療的難題，手術風險大。自1994年有學者提出血管內支架應用于動脈瘤模型后進一步提出支架聯合微彈簧圈治療梭形動脈瘤[7]。Higashida等[8]對1例梭形基底動脈瘤破裂出血患者采取支架聯合微彈簧圈介入手術治療，隨訪1年無再出血、無腦干功能障礙等并發癥發生，生活質量得到改善。

目前，血管內支架輔助微彈簧圈介入技術已在寬頸顱內動脈瘤中得到廣泛的應用[9]。血管內置入支架輔助微彈簧圈介入手術原理，大致是通過置入支架截擋部分瘤頸并幫助微彈簧圈固定在動脈瘤內部，避免后面填塞時微彈簧圈突入載瘤動脈引起血栓。支架安放到位后釋放，此時支架會膨脹而緊貼瘤頸部位，實現完全或部分覆蓋[10]。最后將微導管置入瘤內充塞微彈簧圈，即可將動脈瘤從血循環中隔離。本實驗選用的Neuroform支架質地柔軟，自膨脹設計能確保支架較容易地通過曲折的顱內動脈系統。另外，Neuroform橫向支撐力有助于避免微彈簧圈充塞后支架塌陷，同時自膨脹式支架無需借助球囊，還能大大降低支架移位及血管破裂的風險。

從本組資料來看，支架結合微彈簧圈介入治療栓塞患者成功率高于單純微彈簧圈栓塞治療，且治療后不良事件發生率、GOS 評分、死亡和復發率均要低于單純微彈簧圈栓塞治療，說明Neuroform支架輔助微彈簧圈介入技術治療顱內動脈瘤不但療效好，安全性高，且能改善預后。

不過，支架結合微彈簧圈介入術對手術適應征、醫生操作技術等要求高，因此術前必須對患者進行詳細檢查，尤其是已破裂的顱內動脈瘤患者提前做好并發癥預防。

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(2016-08-03收稿，2016-10-30修回)

中文編輯： 周 凌； 英文編輯： 劉 華

Cinical Efficacy of Stents Combined with Micro-coil Intervention in the Treatment of Iintracranial Aneurysms

CUI Xuanmo

(DepartmentofInterventionaltherapy,AnshanCentralHospital,Ansan114001,Liaoning,China)

Objective: To investigate the clinical efficacy and safety of stents combined with micro-coil intervention in the treatment of intracranial aneurysms. Methods: 62 cases of intracranial aneurysm patients were randomly divided into control group and study group. The control group received a single micro-coil embolization therapy while the study group received stents combined microcoil interventional procedures. The success rate of embolization, GOS score, adverse reaction rate, tumor recurrence and mortality were compared between the two groups. Results: The success rate of embolization in the study group (96.9%) was higher than that in the control group (83.3%), and the difference was statistically significant (P<0.05). The GOS score in the study group was 5, higher than that of the control group (P<0.05), the incidence of adverse events, tumor recurrence and mortality rate were lower than those of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusion: For the average intracranial aneurysm, intracranial stent assisted by micro coil technology is effective, which has fewer complications and good prognosis.

intracranial aneurysm; radiology,interventional; embolization; self-expanding stent; micro-coil

時間：2016-11-15

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161115.1757.015.html

R651.22； R454

A

1000-2707(2016)11-1350-03

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.11.027