基層醫療衛生機構補償機制改革評價研究?
——以浙江省杭州市為例

龐魯生

(杭州市第一人民醫院財務科，杭州市310000)

基層醫療衛生機構補償機制改革評價研究?
——以浙江省杭州市為例

龐魯生

(杭州市第一人民醫院財務科，杭州市310000)

為了評價近幾年基層醫療衛生機構補償機制的改革成效，對杭州市兩類基層醫療衛生機構——城市社區醫院和鄉鎮衛生院2013—2015年的數據進行了對比分析，結果發現，改革措施有助于構建維護公益性、調動積極性、保障可持續的基層運行新機制，但仍有可供改進之處。因此需要繼續推進基層醫療衛生機構的補償機制改革。

基層醫療；衛生機構；補償機制；改革成效

2009年，國家正式實施基層醫療衛生機構推廣基本藥物制度[1]，截至2011年3月，浙江省所有政府辦基層醫療衛生機構初步完成基本藥物制度全覆蓋，實現藥品零差率銷售。

2013年國務院辦公廳發布《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》(國辦發〔2013〕14號)，要求加快建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的基層運行新機制。2015年浙江省財政廳、衛計委聯合發布《關于開展基層醫療衛生機構補償機制改革試點的指導意見》。

為了考察基層醫療機構補償機制改革的效果，筆者通過分析杭州市基層醫療衛生機構2013—2015年的數據，對改革的實施效果進行評估并提出建議。

1 數據來源與邏輯框架

筆者選取了杭州市(含杭州市下轄的蕭山、富陽等三區四縣)2013—2015年基層醫療衛生機構的數據，如表1所示，2014、2015年樣本數據減少的原因是臨安、建德分別減少了1家、5家鄉鎮衛生院。的方式[2]，最終改革措施又對供需的各方產生影響，例如任建萍等[3]發現基本藥物制度改革影響了醫院的支出結構。筆者試圖驗證這些影響來評價改革的實施效果。

表1 杭州市2013—2015年基層醫療衛生機構數量(所)

圖1 基層醫療衛生機構補償機制研究框架

2 結果

2.1 收入情況

從表2中可以發現，杭州市基層醫療衛生機構的醫療收入呈現逐年增長的趨勢。基層醫療衛生機構財政投入逐年增加，財政收入彌補基層衛生機構總支出的比例有逐年提升的趨勢，與社區醫院相比，鄉鎮衛生院對財政補助收入的依賴度更高。因此，對鄉鎮衛生院的財政補償機制進行研究顯得尤為必要[4]。

此外，無論是社區醫院還是鄉鎮衛生院醫療收入中來源于醫保收入的比例逐年提高，這可能與近些年國家大力推進擴大門診統籌范圍，醫保支付比例向基層醫療衛生機構傾斜等手段有密切的關系，醫保支付的補償作用得到了有效的發揮。

表2 杭州市基層醫療衛生機構收入結構

2.2 工作量

關于門急診人次和實際占用總床日的數據可以窺探基層醫院提供醫療衛生服務的基本情況。

表3 杭州市基層醫療衛生機構病床使用率、病人就診分布(%)

從表3、表4中可以發現，門急診人次和實際占用總床日的數據在城市社區醫院、鄉鎮衛生院之間開始分化。城市社區醫院的門診人次最近3年保持了平穩的增長，但是實際占用總床日則呈現出一個下滑的趨勢。與之呼應的是，城市社區醫院門急診人次占杭州市衛生機構門急診總人次的比例逐年上升，但是實際占用總床日占比則保持了微微下滑的態勢。

鄉鎮衛生院的近3年的門急診人次和實際占用總床日則基本保持在相對穩定的狀態，但是從占比上看，門急診人次比例呈現明顯地逐年下降的趨勢。

近些年推行的分級診療規范，推進基層首診負責制、雙向轉診制度，還有諸如20分鐘醫療衛生服務圈的建立等，都有利于逐步提高基層醫療衛生機構門急診量占門急診總量的比例，緩解公立醫院醫療資源緊張、看病難的問題。

另一方面，鄉鎮衛生院門急診比例和實際占用總床日比例的逐步降低(事實上，年出院人數也是逐步降低，從2013到2015年分別為9 841人、9 387人、9 075人)，可能源于鄉鎮居民對于鄉鎮衛生院醫療衛生服務能力的不信任。張靚等[5]的研究以浙江蘭溪為例，證明分級診療制度的實施需要以提升基層醫療服務能力為前提。杭州市城鎮交通便捷，鄉鎮人民可支配收入較高，近些年公立醫院優質醫療資源下沉，以及網上預約掛號，智慧醫療等便民措施不斷推進，鄉鎮人民更愿意也更容易去縣級或者市級公立醫院看病。

從均費上看，無論是門診均費還是住院均費，基層醫療衛生機構都保持了一個上升的趨勢，門診均費表現得尤其明顯。橫向比較可以發現城市社區醫院的住院均費要遠遠大于鄉鎮衛生院的住院均費，這可能也是城鄉醫療技術水平差距的一種反映，鄉鎮衛生院接待的住院病人大都是臨時性的，中轉性質的，所以盡管機構數量差距巨大，但是，城市社區醫院實際占用總床日仍遠遠領先鄉鎮衛生院。

2.3 員工收入與個人工作量

關于員工收入與付出的考量有益于我們評價基層醫療衛生機構的改革對于職工切身利益的影響。任何行之有效的改革措施最終都要通過一線職工的努力才能得以實現。所以他們的意愿和表現顯得尤其重要。但不得不說這樣的量化是有缺陷的，類似于職工滿意度這樣的指標無法獲得，同時由于數據的限制，工作量指標筆者只考察了每職工所提供的醫療服務量，既沒有考察年度基本公共衛生工作總當量，也沒有細化到考察每執業醫師所提供的醫療工作量。

從表5中可以發現，在職職工人均工資性收入逐年增長，鄉鎮衛生院的增長速度要快于城市社區醫院。此外，我們還將城市社區醫院、鄉鎮衛生院的人均工資性收入增長率分別和杭州市城鎮、城鄉可支配收入的增長率進行了比較，發現基層醫療機構人均工資性收入的增長率尤其是鄉鎮衛生院人員的增長率要高于同時期城鄉居民可支配收入的增長率。這表明近些年推進的提高基層醫療衛生機構人員待遇的措施，諸如在核定的收支結余中可按規定提取職工福利基金、獎勵基金；適當提高獎勵性績效工資比例等都有利于在實行基本藥物制度之后保障職工的福利和待遇。

表4 杭州市基層醫療衛生機構2013—2015年工作量及均費

表5 杭州市基層醫療衛生機構員工收入、工作量

關于工作量指標，從表5中可以發現城市社區每職工平均診療人次較為平穩，但是每職工平均住院床日逐年下降。而城市社區近3年平均在職職工人數的變化為每職工工作量指標提供了注解。城市社區平均在職職工人數從4 658人增長到2015年5 977人，增長率28.32%。職工人數的增長導致每職工平均住院床日逐年下降，與2013年相比，2015年每職工平均住院床日下降27.59%。

鄉鎮衛生院在每職工平均診療人次和每職工平均住院日都比較平穩。橫向比較可以發現，城市社區醫療工作人員人均承擔的工作量要大于鄉鎮衛生院的醫療工作者，每職工平均住院床日指標表現尤其明顯。

3 評價

通過以上的分析，不難得出以下結論:

(1)基層醫療衛生服務機構的功能定位決定了政府對它負有主體責任。藥品加成取消之后，財政補助和個人或醫保購買是基層醫療衛生機構重要的補償來源。政府近三年不斷調高的基本醫保補助和基本公共衛生補助以及在基本建設、人員培訓、房屋修葺等方面提供的專項補助，為基層衛生機構提供了機制保障。但是就如前文所說，基層醫療衛生機構對財政補助的依賴度很高，長此以往，“托底”將會是財政長期的壓力。

此外，杭州市仍有少數基層衛生機構實施“收支兩條線”。實施“收支兩條線”后，基層衛生服務機構沒有結余留用的自主權，可能導致職工積極性喪失和傳統體制下“大鍋飯”重演。所以，建立財政補助與基層醫療機構所提供的服務數量和質量相掛鉤的補償新機制十分必要。

(2)基層醫療機構醫保收入的比例逐年提高。這說明醫保支付比例不斷向基層機構傾斜，醫保覆蓋面越來越廣，醫保支付的補償作用得到了一定的發揮。但是，無論是門診均費還是住院均費都有不斷升高的趨勢，仍然需要深化醫保支付方式和控費方式的改革，既能通過醫保管控均費，又要調動醫療工作者的積極性，防止出現低水平的“大鍋飯”。

(3)分級診療。浙江省最近極力推進的分級診療規范，基層首診負責、雙向轉診制度明顯提高基層醫療衛生機構門急診量比例，尤其是城市社區的門急診比例。但是，仍然需要提升基層醫療衛生服務能力，尤其是鄉鎮衛生院的衛生服務能力，提升患者對基層醫院醫療水平的信任感，引導基層醫療衛生機構主動積極地開展服務，創新服務模式，推進基層醫療簽約服務，努力提高服務質量，引導病人在社區或者衛生院首診。

(4)分配政策。國務院辦公廳發布的〔2013〕14號文件明確規定“基層醫療衛生機構在核定的收支結余中可按規定提取職工福利基金、獎勵基金”，同時規定，“在平穩實施績效工資的基礎上，結合醫務人員工作特點，適當提高獎勵性績效工資比例，合理拉開收入差距，體現多勞多得、優績優酬”。這些規定有效地改善了分配政策，調動了醫務工作者的積極性，因此，我們看到2014年杭州市基層醫療機構在職職工人均工資性收入增長率是3年之中最高的，城市社區醫院和鄉鎮衛生院增長率分別為12.33%、12.43%，而來源于杭州市統計信息網的數據顯示，同時期杭州市城鎮和城鄉人民可支配收入的增長率為9.1%和11.1%，而且醫院職工工作量和醫院結余都穩步上升。

[1] 王曉蓉，皮星.基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的補償機制探討[J].中國衛生經濟，2015，34(4):78-80.

[2] 毛正中，顧雪非，向國春，等.我國農村基層醫療衛生機構的補償問題[J].衛生經濟研究，2012，5:50-52.

[3] 任建萍，丁娜爾，孫立奇，等.基本藥物制度對基層醫療機構經濟運行情況的影響:基于4省6地的調查[J].衛生軟科學，2016，30(3):127-130.

[4] 徐杰，冷靜.回頭看理智向前走:鄉鎮衛生院補償機制改革的回顧與展望[J].衛生經濟研究，2012，5:53-55.

[5] 張靚，董恒進，郜琳，等.居民就診意愿與基層服務能力研究[J].衛生經濟研究，2016，8:19-22.

R197

B

1672-4232(2016)06-0018-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.007

龐魯生(1987-)，男，碩士研究生，中級會計師；研究方向:醫院財務管理、公立醫院改革等。

2016-09-14

(編輯 馬蘭)

2014年浙江省醫藥衛生科技計劃項目“杭州公立醫院集團化績效管理及運行研究”(2014KYA169)

修回日期:2016-11-21