失眠癥中醫臨床實踐指南(WHO/WPO)

中醫中醫科學院失眠癥中醫臨床實踐指南課題組

(中國中醫科學院,北京,100700)

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失眠癥中醫臨床實踐指南(WHO/WPO)

TCMclinicalguidelinesofinsomniaresearch group(WHO/WPO)

中醫中醫科學院失眠癥中醫臨床實踐指南課題組

(中國中醫科學院,北京,100700)

失眠癥；中醫；臨床指南；WHO/WPO

1 介紹

20世紀90年代以來,臨床睡眠醫學得到迅速發展,引進、運用現代睡眠醫學的理論與技術,結合中醫藥學的特點,開展中醫睡眠醫學理論與臨床研究,在整理和繼承中醫藥傳統理論的同時,發展了現代中醫睡眠醫學,促進了中醫藥在睡眠醫學研究領域的進步。

失眠癥是中醫有效治療的疾病之一。中國中醫科學院和上海市中醫醫院等單位對失眠癥的中醫癥狀、證候辨證診斷和療效評價規范標準化進行了系列研究，以國際通用的SPIEGEL量表、美國匹茲堡睡眠質量指數、國家中醫藥管理局《中醫證候診斷療效標準》、衛生部《中藥臨床研究指導原則》中失眠癥(5個)辨證分型、《中醫睡眠醫學》中的9個辨證分型和上海市中醫失眠癥診療方案中(6個)辨證證型量化評分法工作經驗為基礎，參考《中國失眠的定義、診斷及其治療專家共識》，確定失眠癥的中醫評價標準,結合其他失眠評價量表，如阿森斯失眠量表、生存質量表、失眠癥臨床評價表(SPIEGEL量表),進行了有效的臨床研究,上海市中醫醫院還牽頭承擔了中華中醫藥學會失眠癥臨床指南的編寫工作。實踐證明,在作為傳統醫學之一的中醫學在失眠癥的治療方面有助于提高人們的生活質量,減少與失眠癥相關的精神障礙、心理障礙、亞健康狀態、其他內科疾病的發生。

本指南適用于中醫藥治療的成年失眠患者,以及以失眠為主癥的相關疾病的失眠患者。

它可以包括國際睡眠障礙分類中的心理生理性失眠癥(Psychophysiological Insomnia)、調節性失眠(急性失眠)(Adjustment Insomnia(Acute Insomnia)、異常性失眠癥(Paradoxical Insomnia)、原發性失眠癥(Idiopathic Insomnia)等。

本指南以中醫藥的診斷、治療和康復建議為主要內容，但不包括蒙醫、藏醫、回醫、壯醫等其他傳統醫學的診斷與治療方法。

本指南不包括兒童睡眠障礙和婦女特殊時期的睡眠障礙，以及由明確的內科、精神科、神經科疾病引起的失眠。

本指南可供中醫藥專業人員及以睡眠醫學為主的相關學科醫生使用。

本指南的主要目的是推薦具有循證醫學證據和中醫共識的失眠的中醫藥診斷與治療方法；促進臨床醫生、護理人員規范使用中醫藥進行醫療實踐活動；加強對失眠治療管理；提高失眠患者的生活質量。

本指南資料來源及檢索策略和辦法：采用計算機和手工相結合的方法進行檢索。

本指南外文資料來源于MEDLINE、COCHRANE圖書館、美國國立指南庫(The National Guideline Clearinghouse，NGC)等，中文資料來源于中國醫院數字圖書館，包括中國期刊全文數據庫(CNKI)、CBM-DISK、中國中醫藥文獻數據庫、中國優秀博碩士學位論文全文數據庫、中國醫用信息資源系統(維普)和中文生物醫學期刊文獻數據庫(CMCC)等數據庫。以“Insomnia-失眠”和“Psychophysiological Insomnia-心理生理性失眠”、“Sleep State Misperception-睡眠質量”為關鍵詞進行檢索。檢索的文獻期限為1987年至2007年12月。

文獻證據分級標準[1]

針對傳統醫學的證據分級

Ia：來自于至少1篇RCT到系列病例的各種證據均表明一致的效應

Ib：具有足夠把握度的單個RCT

IIa：隊列研究(有對照的前瞻性研究)

IIb：病例對照研究

IIIa：歷史性對照的系列病例

IIIb：自身前后對照的病例系列

IV：病例報告和史料記載，使用時間超過30年

V：專家觀點，臨床經驗

2 背景

關于失眠的定義有幾種情況：失眠、失眠癥、失眠綜合征。

失眠是一種常見癥狀,正常人可以偶爾發生,持續性出現失眠癥狀大多是疾病的表現。失眠癥是指持續相當長時間對睡眠的質和量不滿意的狀況,不能以統計上的正常睡眠時間作為診斷失眠的主要標準。對失眠有憂慮或恐懼心理可形成惡性循環，從而使癥狀持續存在。失眠癥的定義，其目的之一是要同偶爾失眠或短時失眠(1個月以下)區別開來，以避免濫用藥物或給患者造成不必要的負擔。若要由精神、神經和軀體等疾病引起的失眠或作為伴發癥狀，稱之為失眠綜合征，而不能診斷為失眠癥。

失眠通常指患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[2]。

Frank J.Zorick援引美國國立心臟病、肺和血液研究所失眠工作組對失眠的定義說：“失眠是不充分和質量差的睡眠的體驗,表現為下面一個或多個特征：入睡困難,睡眠維持困難,早醒,無舒爽睡眠。失眠也包括白晝的結果，例如疲勞、缺乏精力、注意力不集中、興奮性降低[3]。

目前認為，失眠癥的確切定義應從失眠的主觀感受，失眠所致的日間不良后果(如疲勞、注意力下降、打盹等)與客觀檢測(多導睡眠腦電圖等)三方面結合來描述[4]。

失眠癥在世界各國的發病率各有不同,可以通過相關國家的臨床報道中獲得?？蓞⒁姟癊pidemiology of sleep—Age,Gender,and ethnicity”[5]。

David Brown.W.在《Sleep:A comprehensive Handbook》中援引有關資料指出：“大多數學者估定失眠在人群中的發病率每年在30%～35%間。更進一步說，大約有10%～20%的人認為自己的睡眠情況很嚴峻。盡管嚴重失眠的定義可能有出入，但它通常相當于每天晚上都有睡眠中斷或者在至少2周內幾乎每天晚上(失眠)，通常白天的癥狀也包括在內[6]。

引起失眠的原因有很多，大致可分為以下幾種情況：

生理性原因：可見于出差、倒時差、輪班、坐車船、光線太強、噪聲、異常氣味的刺激、環境影響(戰爭、風雨雷電等)、吸煙、飲用興奮性飲料等。

病理性原因：可見于疼痛、搔癢、呼吸疾病(如咳嗽、哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征等)、心血管疾病(如嚴重的高血壓、陣發性心動過速等)、消化系統疾病(如胃及十二指腸潰瘍、胃及腸的痙攣性疼痛等)、泌尿系統疾病(如尿路感染、水腫等)、神經系統疾病(如三叉神經痛、偏頭痛等)、精神疾病(如焦慮癥、抑郁癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、精神分裂癥等)、內分泌系統疾病(如甲亢、更年期綜合征等)。

精神心理性原因：工作緊張、失戀、家庭糾紛、黑白事件、突發事件等。

藥物性原因：長期服用抗抑郁藥物等引起的失眠。

失眠一般情況下不會造成生命危機,但經常失眠,可以使人產生諸多不適；長期慢性失眠會影響人的生理功能，出現認知、學習、記憶等方面的障礙，而失眠也是一些疾病常見的伴隨癥狀。

失眠，中醫學中稱為“不寐”、“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，但內容含義并不完全一致,現代中醫學與現代醫學稱謂相同。

不寐是指患者不能閉目睡眠,但不得臥則不是專指失眠,而是指因病不能平臥,從本質上說是因其它疾病導致的睡眠障礙。

中醫學認為，失眠的病因主要有外邪所感，七情內傷，思慮勞倦太過或暴受驚恐，亦可因稟賦不足，房勞久病或年邁體虛所致。其主要病機是陰陽、氣血失和，臟腑功能失調，以致神明被擾，神不安舍。

中醫治療失眠癥以臨床辨證論治為主，配合針灸等非藥物治療方法,并對失眠癥恢復期給予養生指導,促進心身健康的恢復。

近20年來,中醫睡眠醫學的理論與臨床研究逐漸向規范化發展，在臨床療效評價方法逐步采用與現代睡眠醫學評價一樣的方法,在許多方面形成了共識。并開展了臨床睡眠障礙調查研究、辨證論治規律的探討、中藥新藥的臨床研究、綜合治療方案的隨機對照臨床試驗等，逐步形成了一個較為統一的臨床方案。

本指南制定的意義

目前國際上尚無中醫藥治療失眠的臨床實踐指南，采用標準的不統一導致中醫藥臨床應用的不規范，影響了其有效性的體現，妨礙了中醫藥有效治療方法在國際上的交流。因此，結合國際上關于失眠癥的診斷標準及規范，吸納目前中醫藥防治失眠的研究成果和成功經驗，借鑒臨床流行病學的研究方法，形成具有循證醫學證據的中醫藥防治失眠的臨床實踐指南，對于提高國際上失眠的防治水平，對于世界各國人民采用傳統中醫藥治療失眠癥，減少衛生經濟負擔都具有重要意義。

3 預防和早期監測

中醫治療失眠癥有悠久的歷史，并有很多非藥物療法及預防為主的方法，長期失眠可以加速腦功能的衰退，影響學習和記憶能力，導致靈感缺失，應當積極治療。

中醫學關于失眠癥的治療，在不同歷史時期有不同的分型方法。如明·戴元禮《秘傳證治要訣》提出：“不寐有兩種,有病后虛弱及年高陽衰不寐。”明·秦景明(1368-1644B.C)的《癥因脈治·不得臥論》專論失眠,從外感和內傷辨證,重在分清寒熱虛實。明·張景岳(1563-1640 B.C)提出了從陰引陽,從陽引陰的治療大法,提出了7種類型,14種方法。《東醫寶鑒·內景篇卷之二·虛煩不睡》總結了明以前治療失眠癥的理論與方法,所列方劑都是在臨床上常用的,涉及痰濁、心氣虛、年高體衰,以及傷寒吐下后、霍亂吐瀉傷津,其總以陰虛內熱為主,熱擾心神,神不收舍。清·吳澄(1249-1333B.C)在《不居集》中提出了不的眠的12種原因及治療方法。清·王清任(1768-1831B.C)提出了應用活血化瘀法治療睡眠障礙的方劑,并被后世廣泛應用。此后,不同醫家有不同的辨證分型,國家中醫藥管理局也制定了行業標準,提出了5個證候類型。上海市中醫醫院按照五臟分屬,分成5個證型?！吨嗅t睡眠醫學》中提出了失眠癥的9個證候類型,不同中醫著作有不同的分型,但基本圍繞上述分型進行。

當失眠只是偶然發生時,應當建議此類人群注意調養,在發生失眠的次日給予適當的睡眠補充;經常出現失眠的人群,應當進行亞健康的相關檢查,并采取一定的干預措施,減少失眠的次數,通過飲食調補和修養,恢復正常的睡眠節律。失眠持續1周時,應當進行心理學的檢查,并適當應用藥物治療。當失眠持續并符合失眠癥的診斷時,應當按照失眠癥治療。

失眠癥的中醫辨證論治，要注意辨證的要點。要掌握失眠的特點、失眠與臟腑虛實的關系、失眠的定性定位以及輕重緩急。

3.1 失眠的表現形式

失眠癥按照臨床特點主要分為3種類型。

Ⅰ型 入睡困難型 主要是指入睡困難，短則0.5小時以上，長則整夜不能入睡。

Ⅱ型 睡眠易醒型 主要是指能夠入睡，但睡眠時間很短，缺乏深睡眠，一般在入睡后1 h就可醒覺，然后再次入睡，能在很短的時間內又醒覺。

Ⅲ型 睡眠短暫型 睡眠時間與同年齡人的睡眠時間不相符，一般少于同年齡人睡眠時間2 h，醒后有明顯的疲勞等癥狀。

3.2 失眠與臟腑虛實的關系

3.2.1 失眠與臟腑 失眠的主要病位在心腦與臟腑，主要是心神被擾，腦神失養，神不守舍。

3.2.2 失眠與虛實 失眠的病性有虛實之分。虛證多屬陰血不足，心失所養。臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失化源，肝失藏血，腎失藏精所致。實證多為熱盛擾心，擾亂心神。臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛，或肝郁化火所致。

失眠的病程按照患病時間長短，分為急性失眠，發病時間為7天；亞急性失眠，時間為4周至6個月以內；慢性失眠，持續時間超過6個月以上。

中醫治療失眠證在規范化治療的同時,強調個體化治療,同時注意到個別患者長期服用安眠藥物的事實,建議采用減量西藥治療的方法,最終達到以中藥治療為主的目的?？紤]到科學研究的需要,應當密切注意治療過程中的動態變化,進行必要的觀察。

4 睡眠養生方法指導

4.1 采用促進睡眠的方法

中醫學治療疾病的方法通常是綜合性的，中醫學對于睡眠障礙的患者是采用多種促進睡眠的方法，盡可能地減少藥物的使用。其中常用的方法包括：

4.1.1 芳香中藥 利用中藥的芳香、清涼、明目的作用，制成藥枕，一方面治頭疾，一方面促睡眠。藥枕要根據季節的不同定期更換枕芯。春天陽氣升發，萬物復蘇，人亦隨之而氣升，可選用桑葉青蒿枕，以舒達肝氣；夏季炎熱，人易汗出，可選菊花蠶砂枕，以清熱除煩，安神助眠。秋季應選清涼枕，以綠豆枕清燥瀉火。冬季宜選燈心枕，以透郁熱而利尿。

4.1.2 磁療枕 磁療枕對于睡眠障礙有一定的改善作用，適于短期失眠而對磁療較為敏感的人群。

4.1.3 按摩與導引 可以舒通經脈，緩急止痛，同時也有助于改善睡眠。常用按摩取穴有：頭部選印堂、神庭、睛明、攢竹、太陽、角孫、風池等穴；腹部選中脘、氣海、關元、天樞等穴；腰部選心俞、肝俞、脾俞、胃俞、小腸俞、腎俞等穴；四肢選內關、大陵、神門、足三里、豐隆、三陰交等穴。方法：頭部可采用一指禪推法、揉法、抹法、按法、掃散法、拿法；腹部多采用摩法、按法、揉法；背部可沿脊柱兩側滾、揉或直擦、橫擦，重點揉按背俞穴；四肢穴位多用按、揉手法。導引就是氣功，要按照醫學氣功師的要求，選擇適合自己身體情況的氣功方法。

4.1.4 食物 食物對人的睡眠有一定影響，既可使疲倦的人們興奮，也可以使興奮的人們安然入睡。

4.1.5 刮痧、砭石 通過刮痧、砭石的作用也可以改善睡眠。

4.2 采用輔助性促進睡眠方法

1)睡眠前要清掃房間，驅散房間中的異味，以使空氣新鮮，進而呼吸通暢。

2)寢室內不要有噪聲、強光、蚊蟲等外界條件的干擾，室內溫度合適，臥具被褥干凈整潔，柔軟舒適；睡眠時穿寬松、吸汗的睡衣。

3)催眠誘導的方法有很多種，但均需要由專職的催眠誘導技師進行，不可以濫用。

4.3 慢性失眠患者應當采用的中醫睡眠養生方法

1)對于慢性失眠的患者，一定要在醫生的指導下，堅持服用藥物。長期使用西藥的人，可以適當配合使用抗組胺類藥物，如異丙嗪、鹽酸氯苯那敏等。短期內服用3～7 d左右，這樣可以利用抗組胺藥物容易導致磕睡的左右來改善患者的睡眠，并減少安眠藥物的用量。

2)長期服用安眠藥物的患者如果突然停用藥物會使失眠更加嚴重。應當在繼續應用3～7 d的同時，逐漸減少安眠藥物的用量。已經形成藥物依賴的患者，要首先改換其他藥物，同時配合使用中藥或者針灸。

3)睡前要減少看電視的時間，可以聽一些柔和的音樂，特別是民俗音樂。失眠可以涉及多種疾病，因此要分情況區別對待，針對患者的具體情況，采用不同的音樂療法。

4)堅持睡前用溫水泡腳對睡眠有一定的幫助，還可同時配合足底按摩，或者其他外用的治療方法。

5)不要養成熬夜的習慣，要使睡眠時間變得規律。選擇適合自己的枕頭、被褥，并經常改變睡眠的姿勢。連續加班以后，至少要有3 d的正常工作時間，讓自身睡眠節律能夠自然恢復。

6)在治療的恢復期，可以根據自己的實際情況，適當選擇能夠改善睡眠的保健食品。

7)心理治療對失眠患者來說是十分重要的，要經常開導那些有各種情緒障礙的人，使之消除抑郁或焦慮，保持良好的心態，要提醒這些人群設法有一個宣泄郁悶的場所。

8)因為各種原因失眠而導致體重下降的人群，要提醒他們服用一些改善消化吸收功能的中藥，增加食欲，提高耐受失眠的能力。

9)保持家庭的和睦是緩解精神緊張的重要方法，避免不愉快的事件影響睡眠。

10)請?？漆t生治療是提高失眠癥臨床療效的關鍵。

5 失眠癥的臨床特征

中醫治療失眠通常采用望聞問切四診結合的方法，尋找治療失眠癥的分型依據，為辨證論治提供臨床依據。

臨床觀察發現，長期失眠的患者多顏面發白，眼眶發黑。特別是長時間服用安眠藥物以后，眼眶發黑的現象就更明顯。經常服用某些藥物的患者，面部的顏色也會變白，缺乏血色。經常多夢的人，雙眼常睜得不大，有明顯的眼袋。真正缺少睡眠的人,特別是整夜不眠的患者，眼球結膜往往會出現明顯的充血現象，而某些神經癥患者的入睡困難者，往往沒有這種現象，說明這些患者睡眠很淺；而焦慮癥的患者也是如此。

長期使用安眠藥物的患者經常會出現口臭的現象，這是因為安眠藥物引起大便困難,使大便排出不暢，胃腸之氣上返所致。

問診內容涉及睡眠史、現病史、家族史、既往史、個人史、誘發因素、個體生活習慣、睡眠效率、睡眠描述、白晝的主訴、相關睡眠檢查問卷、睡眠障礙家族史、睡眠障礙的模式、睡眠障礙用藥情況、睡眠障礙的治療效果、睡眠障礙的不良反應、睡眠呼吸情況、夜間肢體運動、其他睡眠問題。

失眠患者的脈象變化較大，急性失眠患者往往呈現弦脈，慢性失眠患者脈沉細。長期失眠的患者體重明顯減輕，并有消瘦的傾向。經常失眠的人常有腹部脹滿現象[7]。

6 失眠癥的臨床表現

6.1 失眠的分類

失眠包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒。是睡眠量的不足和/質的不佳。

6.1.1 按臨床表現分類

1)睡期失眠(入睡困難) 睡眠潛伏期≥30 min。

2)睡眠維持期失眠(睡眠不實)：指覺醒的次數過多和/或時間過長，包括以下1至數項。

全夜≥5 min的覺醒次數在2次以上;

全夜覺醒時間≥40 min;

覺醒時間占睡眠總時間的10%以上。

由于頻繁覺醒的睡眠周期零亂,稱為睡眠破碎。

3)睡眠表淺 主要指NREMs、Ⅲ、Ⅳ期深睡眠減少,不到總睡眠時間的10%。NREMs所占比例減少，也表明睡眠的深度不足。睡眠質量下降，睡眠淺、多夢。

4)早醒(睡眠結束期失眠) 睡眠覺醒時間較正常時間提前30 min以上，甚至比平時早醒1～2 h，總的睡眠時間少于6 h。

5)日間殘留效應 次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

6.1.2 按病程分類 可分為一過性失眠或急性失眠、短期或亞急性失眠、慢性失眠。

6.1.2.1 一過性或急性失眠 一過性即是偶爾失眠；急性失眠病程小于4周。

這類失眠一般由多種應激刺激所引起。大部分人在經歷壓力、刺激、興奮、焦慮時;生病時;至高海拔的地方;或者睡眠規律改變時(如時差、輪班工作等)都會有短暫性失眠障礙。這類失眠一般會隨著應激刺激的消失或時間的延長而改善，具有自限性。

6.1.2.2 短期或亞急性失眠 病程大于4周，小于3～6個月；嚴重或持續性壓力，如重大軀體疾病或手術、親朋好友的過世，嚴重的家庭、工作或人際關系問題等可能會導致短期性失眠。這種失眠與壓力有明顯的相關性。

6.1.2.3 長期或慢性失眠 病程大于6個月；慢性失眠的原因很復雜，且較難發現，許多慢性失眠是由多種原因所致，應當及時加以鑒別。

6.1.3 按嚴重程度分類

1)輕度 偶發，對生活質量影響??；

2)中度 每晚發生，中度影響生活質量，伴隨一定癥狀(易怒、焦慮、疲乏等)；

3)重度 每晚發生，嚴重影響生活質量，臨床癥狀表現突出。[2]

6.1.4 按原因分類 失眠癥有內因性失眠、外因性失眠、繼發性失眠(癥狀性失眠)。

6.1.4.1 內因性失眠 心理生理性失眠、主觀感覺性失眠、特發性失眠。

6.1.4.2 外因性失眠 睡眠衛生不良性失眠、環境性失眠、高原性失眠、食物過敏性失眠、藥物依賴性失眠、酒精依賴性失眠、肢體運動障礙性失眠、醒-眠節律失調性失眠。

6.1.4.3 繼發性失眠 心理障礙伴發的失眠、軀體疾病伴發的失眠。

6.1.5 按原發、繼發分類 失眠癥分為原發性失眠癥和繼發性失眠癥。

6.1.5.1 原發性失眠癥 是與心理因素或軀體疾病有明顯直接關系的長期失眠。

6.1.5.2 繼發性失眠癥 是由疼痛、焦慮或抑郁引起的失眠[8]。

6.2 理化檢查

6.2.1 物理檢查

1)多導睡眠圖(PSG)檢查 包括心電圖(ECG)、呼吸、血壓、脈搏、睡眠結構圖、REM睡眠所占的百分比、NREM睡眠所占的百分比、血氧飽和度、腦電圖(EEG)、眼球運動、肌電圖、鼾聲頻譜分析等。

2)多次睡眠潛伏試驗(MAST)

3)心理學量表的使用

4)癥狀和必要的輔助檢查。

6.2.2 化學物質變化檢查 一般不要求進行，為鑒別診斷可作下列檢查。

6.2.2.1 晝夜內分泌激素的變化 生長激素、甲狀腺激素、腎上腺激素、血糖、……。

6.2.2.2 必要的神經遞質檢查 前列腺(PGD2)、5羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素、一氧化氮(NO)、γ-氨基丁酸(GABA)、……。

7 失眠癥的診斷標準

7.1 西醫診斷

失眠診斷

7.1.1 一般情況問診及檢查

7.1.1.1 臨床癥狀 包括以下1～2項:入睡困難、睡眠維持障礙(或早醒伴再入睡困難);臨床癥狀嚴重,影響了覺醒時的軀體和社會功能或導致明顯不安。

7.1.1.2 體格檢查及實驗室檢查 除常規檢查以外,腦電圖檢查是必須的。

7.1.1.3 尋找可能的病因 發現內科及精神科伴發的失眠;藥物治療;物質濫用(如咖啡、可樂、酒精、煙草等),并加以排除。

7.1.2 專項睡眠情況問診及檢查

7.1.2.1 睡眠習慣 包括:睡眠參數(睡眠潛伏期、覺醒次數、早醒、睡眠質量，如噩夢等);失眠發生的頻度及持續時間;促發因素：突發事件使情緒受打擊，過于興奮，旅游以及疲勞過度等；殘留效應；睡眠衛生(午休、睡眠形式和習慣、工作及節假日時的就寢和起床時間等);既往治療效果(自我調節的方法及能力)。

7.1.2.2 睡眠日記、睡眠問卷、視覺類比量表(VAS)等。

7.1.2.3 多導睡眠圖(Polysomography,PSG)不作為診斷的常規檢查。睡眠習慣問診和體格檢查后,如發現下列情況需考慮行多道睡眠描記術。a.與睡眠有關的呼吸系統疾病(睡眠呼吸暫停綜合征);b.神經肌肉疾病;c.猝倒癥;d.睡眠倒錯;e.與睡眠有關的癲癇發作;f.考慮不寧腿綜合征或其他疾病導致的周期性肢體運動;g.通過其診斷的其他疾病。

7.1.2.4 多次睡眠潛伏期試驗(MSLT)出現睡眠麻痹、睡眠猝倒時應考慮做多次睡眠潛伏期試驗(MSLT),以排除發作性睡病。

7.1.2.5 體動記錄儀(Actigraph)失眠患者出現夜間肢體運動障礙時,應當考慮進行體動記錄。

7.1.2.6 催眠藥物使用情況 仔細詢問患者曾經用過的藥物和現在正在服用的藥物，它們的劑量、服法、持續服用時間、有否換藥、有否突然停藥、藥物的療效怎樣等。

7.1.2.7 其他(包括睡眠剝奪腦電圖EEG、時辰療法等)

阿森斯(Athens，AIS)失眠量表、匹斯堡睡眠質量量表、失眠癥臨床觀察調查表(SPIEGEL量表)。

7.1.3 失眠的診斷標準

7.1.3.1 失眠的主觀標準 主訴睡眠障礙;白天疲乏、頭脹、頭昏等癥狀系由睡眠障礙干擾所致;僅有睡眠量減少而無白日不適不視為失眠。

7.1.3.2 失眠的客觀標準 根據多導睡眠圖結果判斷，睡眠潛伏期延長(長于30 min);實際睡眠時間減少(每夜不足6 h 30 min);覺醒時間增多(每夜超過30 min)。

7.1.3.3 診斷標準通常包括以下幾個方面

1)睡眠障礙 包括難以入睡，久不能眠，或間斷多醒，整夜多夢，似睡非睡或早醒,醒后不能再入睡，或通宵難眠。

2)上述睡眠障礙每周至少發生3次，并持續1周以上。

3)白天出現精神疲乏不振、頭暈頭脹、心慌心煩等癥狀，影響工作、學習和社會活動功能。

4)不是軀體疾病，或其他精神疾病的并發癥狀。

5)按國際通用的SPIEGEL量表6項內容(入睡時間、總睡眠時間、夜醒次數、睡眠深度、做夢情況、醒后感覺)檢測評分≥9分，<12分為失眠，≥12分為失眠癥。失眠癥程度：≥12分為輕度失眠癥；≥18分為中度失眠癥；≥24分為重度失眠癥。

7.1.4 國際睡眠障礙分類(ICSD-2 2005年)

失眠(Insomnia)

F51.01 睡眠調節障礙Adjustment Sleep Disorder

F51.02異常性失眠癥(Paradoxical Insomnia)

F51.03心理生理性失眠癥(Psychophysiological Insomnia)

F51.04精神障礙導致的失眠癥(Insomnia due to a Mental Disorder)

G47.01特發性失眠癥(Idiopathic Insomina)

Z72.821不適當的睡眠衛生(Inadequate Sleep Hygiene)

Z3.81嬰幼兒的動作性失眠癥(Behavioral Insomnia of Childhood)

G47.02與毒品或物質濫用有關的失眠癥(Insomnia Related to a Drug or Substance)

G47.03與精神環境有關的失眠癥(Insomnia due to a Mental Condition)

F51.00與物質濫用或心理環境無關的失眠癥(Other Insomnia not due to a Substance or Physiologyical Condition Unspecified)

G47.00不明確的器質性失眠癥Organic Insomnia,unspecified[9-10]

國際睡眠障礙分類ICSD-2中有關失眠的診斷標準,可以參見：ICSD-2失眠診斷標準。

中國失眠癥診斷標準,可以參見中國精神疾病診斷分類,第3版(CCMD-3)。

7.2 中醫診斷

7.2.1 診斷

1)凡是以不易入睡，睡中易醒，甚至徹夜難眠為主要臨床臨床表現者，均可診斷為失眠。

2)常因失眠而產生疲勞、倦怠、乏力、不思飲食、工作能力下降等癥狀。

3)臨床檢查未見器質性病變，多導睡眠圖檢查可見睡眠結構紊亂表現。結合睡眠量表、有關生物化學檢查加以確立。

4)排除郁證等疾病所導致的睡眠障礙。

7.2.2 鑒別診斷 失眠(不寐)應與臟躁、煩躁、胸痹、頭痛、郁證相鑒別。

7.2.2.1 失眠與臟躁 失眠的難以入睡與臟躁嚴重者的難以入睡很相似。但失眠以徹夜難睡或自覺不易入睡為主，心煩不安多為兼癥；臟躁以煩躁不安，哭笑無常為主癥，睡眠不安為兼癥。失眠多因外感病邪、內傷陰血不足、腦失所養、心腎不交等所致；而臟躁多有精神因素，為憂愁思慮過度，情緒抑郁，積久傷心，腦神失養，或產后亡血傷精，心脾陰虧，上擾腦神所致。

7.2.2.2 失眠與煩躁 二者均有煩躁和失眠，也可有同樣的病因，失眠所兼的煩躁常發生在失眠以后；而煩躁所伴見的失眠，多是先有煩躁，而后失眠。

7.2.2.3 失眠與胸痹 失眠與胸痹均由疾病的原因而產生心煩、失眠的表現。但單純失眠多與精神情志因素有關，而胸痹的失眠多發生在患病后，情緒過為緊張，并有胸中窒悶疼痛的感覺。

7.2.2.4 失眠與頭痛 失眠嚴重時，常因大腦得不到休息，而出現頭痛，這種頭痛無明顯的規律和固定的部位，而頭痛可由各種原因引起，常有固定的部位，疼痛表現多樣，經過睡眠頭痛明顯減輕。

7.2.2.5 郁證為情志抑郁之病證 臨床表現可見精神恍惚,精神不振,多疑善慮,失眠多夢,久則神思不敏,遇事善忘,神情呆滯。失眠在郁證中是兼證，病情表現比較輕。而失眠癥則以失眠為主癥,其余癥狀多是伴發癥狀。

7.3 證候診斷

7.3.1 肝郁化火證 突發失眠，性情急躁易怒，心煩不能入睡，性情急躁易怒，或入睡后多夢驚醒。胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，目赤，小便黃，大便秘結。舌質紅苔黃，脈弦數。

7.3.2 痰熱內擾證 失眠時作，惡夢紛紜，易驚易醒。頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多。舌質紅苔黃膩或滑膩，脈滑數。

7.3.3 陰虛火旺證 虛煩不眠，入睡困難，夜寐不安，甚則徹夜難眠。手足心熱，盜汗，口干少津，健忘耳鳴，腰酸夢遺，心悸不安。舌質紅少苔，脈細數。

7.3.4 胃氣失和證 失眠多發生在飲食后，脘腹痞悶。食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少。舌質紅苔厚膩，脈弦或滑數。

7.3.5 瘀血內阻證 失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢，夜不能睡，夜寐不安。面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮熱。舌質暗紅、舌面有瘀點，唇暗或兩目暗黑，脈澀或弦緊。

7.3.6 心火熾盛證 心煩難眠，五心煩熱。頭暈耳鳴，口舌生瘡，口干腰酸，夢遺滑精。舌質紅苔干，脈細數。

7.3.7 心脾兩虛證 頭蒙欲睡，睡而不實，多眠易醒，醒后難以復寐。心悸、健忘，神疲乏力，納谷不香，面色萎黃，口淡無味，食后作脹。舌質淡苔白，脈細弱。

7.3.8 心膽氣虛證 心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。遇事善驚，氣短倦怠。舌質淡苔白，脈弦細。

7.3.9 心腎不交證 夜難入寐，甚則徹夜不眠。心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢遺陽痿，女子月經不調，健忘，口舌生瘡，大便干結。舌尖紅少苔，脈細[11]。

7.4 管理

對于失眠的管理應當因人而異，從源頭開始。當偶爾出現失眠癥狀時，應當給予心理治療；經常間斷出現的失眠，應當建議患者到社區衛生中心咨詢并進行相應的檢查；符合失眠癥診斷標準的，應當到睡眠?？七M行治療。推薦的管理措施包括：

對失眠的辨證施治，要針對其特點，注意分清虛實。虛證多因陰血不足，心腦失所養，責之于心、脾、肝、腎、腦；實證多因肝郁化火，食滯痰阻，氣滯血瘀，邪毒內閉，則之于肝、胃、腸。

總的治則為補虛瀉實，調整陰陽。補虛則用益氣養血，滋補肝腎，補腦安神之法；瀉實則用清肝瀉火，和中消導，活血化瘀之法。

8 失眠癥的辨證論治

本指南征求眾多專家意見，參考有關文獻，列出下列證候類型。

8.1 實證

8.1.1 肝郁化火證

主癥：心煩不能入睡，性情急躁易怒，或入睡后多夢易驚。

次癥：胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，目赤，小便黃，大便秘結。

舌脈：舌紅、苔黃，脈弦數。

病機：肝失疏泄，郁久化火。

治法：疏肝解郁，清熱化火。

推薦方藥：龍膽瀉肝湯(《衛生寶鑒》)

藥物組成：龍膽草、生梔子、黃芩、醋柴胡、生地黃、車前子包煎、澤瀉、燈心草、淮山藥、煅磁石(先煎)、當歸、生甘草、人參、天門冬、黃連、知母等。

8.1.2 痰熱內擾證

主癥：失眠時作，惡夢紛紜，易驚易醒。

次癥：頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，不思飲食，口黏痰多。

舌脈：舌紅、苔黃膩或滑膩，脈滑數。

病機：痰熱內盛，擾亂心神。

治法：化痰清熱，和中安神。

推薦方藥：溫膽湯《備急千金方》加減

藥物組成：竹茹、枳實、陳皮、清半夏、云茯苓、生姜、大棗、焦檳榔、生甘草。

8.1.3 陰虛火旺證

主癥：虛煩不眠，入睡困難，夜寐不安，甚則徹夜難眠

次癥：手足心熱，盜汗，口干少津，健忘耳鳴，腰酸夢遺，心悸不安。

舌脈：舌紅、少苔，脈細數。

病機：陰精虧損，虛火亢旺。

治法：滋陰降火，清熱安神。

推薦方藥：黃連阿膠湯(《傷寒論》)加減

藥物組成：黃連、阿膠烊化、雞子黃、白芍、生姜、大棗、牡丹皮、地骨皮、黃芩。

8.1.4 胃氣失和證

主癥：失眠多發生在飲食后，脘腹痞悶。

次癥：食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少。

舌脈：舌紅苔、厚膩，脈弦或滑數。

病機：氣機阻滯，胃失和健。

治法：消食導滯，和胃降逆。

推薦方藥：保和丸(《丹溪心法》)

藥物組成：神曲、焦山楂、云茯苓、清半夏、陳皮、萊菔子、藿香、佩蘭、連翹、紫蘇葉、川厚樸、甘草。

8.1.5 瘀血內阻證

主癥：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢，夜不能睡，夜寐不安。

次癥：面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮熱。

舌脈：舌暗紅、舌面有瘀點，唇暗或兩目暗黑，脈澀或弦緊。

病機：氣滯血瘀，脈絡瘀阻。

治法：活血化瘀，通經活絡。

推薦方藥：血府逐瘀湯(《醫林改錯》)

藥物組成：當歸、生地黃、桃仁、紅花、川芎、柴胡、桔梗、川牛膝、枳實、赤芍、甘草、牡丹皮、香附。

8.1.6 心火熾盛證

主癥：心煩難眠，五心煩熱。

次癥：頭暈耳鳴，口舌生瘡，口干腰酸，夢遺滑精。

舌脈：舌紅、苔干，脈細數。

病機：火熱內盛，擾亂心神。

治法：清心瀉火，養血安神。

推薦方藥：導赤湯(《小兒藥證直訣》)合交泰丸(《韓氏醫通》)加味

藥物組成：生地黃、木通、黃連、肉桂、茯神、夜交藤、杭菊花、白芷。

8.2 虛證

8.2.1 心脾兩虛證

主癥：頭蒙欲睡，睡而不實，多眠易醒，醒后難以復寐。

次癥：心悸、健忘，神疲乏力，納谷不香，面色萎黃，口淡無味，食后作脹。

舌脈：舌淡苔白，脈細弱。

病機：心血不足，脾氣虛弱。

治法：益氣健脾，養心安神。

推薦方藥：人參歸脾湯(《正體類要》)

藥物組成：人參、白術、黃芪、當歸、遠志、酸棗仁、茯神、木香、龍眼肉、生姜、大棗、甘草。

8.2.2 心膽氣虛證

主癥：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。

次癥：遇事善驚，氣短倦怠。

舌脈：舌淡苔白，脈弦細。

病機：心血不足，膽氣虛弱。

治法：益氣養心，鎮靜安神。

推薦方藥：安神定志丸(《醫學心悟》)

方藥：人參、茯苓、柏子仁、遠志、當歸、酸棗仁、石菖蒲、乳香、琥珀粉沖服。

如因病后體虛，汗出傷津，而見夜寐不安，則可選用酸棗仁湯《金匱要略》加減：酸棗仁、川芎、知母、炙甘草、茯苓、燈芯草炭。

8.2.3 心腎不交證

主癥：夜難入寐，甚則徹夜不眠。

次癥：心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢遺陽痿，女子月經不調，健忘，口舌生瘡，大便干結。

舌脈：舌尖紅少苔，脈細。

病機：陰液虧虛，陽氣偏亢，既濟失調。

治法：交通心腎，補血安神。

推薦方藥：交泰丸(《醫方集解》)天王補心丹(《攝生秘剖》)

藥物組成：生地黃、玄參、丹參、人參、茯苓、遠志、五味子、桔梗、柏子仁、黃連、肉桂、蓮子心。

9 健康管理

9.1 建議使用的服用藥物方法

根據中醫陰陽睡眠理論：平旦陽氣升，日中陽氣隆。結合現代時間生物學的認識和我們的臨床體會，建議采用明·許書微提出的服用藥物方法：“日午間，夜睡服”。要求失眠患者在每天中午飯后1 h和晚飯后1 h服用，這種服用藥物的方法，古人已有經驗，臨床常可以收到較好的療效。

9.2 中藥治療后掌握減用西藥的方法

對于已經或正常服用安眠西藥的患者來說應當注意下列情況：

1)長期使用某一種安眠藥物容易產生耐藥性及依賴性。因此，應當交替使用，一定時間內更換西藥，并采用替代治療而逐漸完全使用中藥。

2)對于服用西藥的患者，應當禁用酒和含醇的藥物。

9.3 建議參考的測量指標

對于失眠癥的評價指標,可以參考使用國際上通用的阿森斯失眠量表、匹斯堡睡眠質量量表、失眠癥臨床觀察調查表(SPIEGEL量表)。有關以上量表的使用說明可見相關文獻報道。

9.4 建議進行的輔助性檢查

1)建議推廣使用多導睡眠圖(PSG)檢查 包括心電圖(ECG)、呼吸、血壓、脈搏、睡眠結構圖、REM睡眠所占的百分比、NREM睡眠所占的百分比、血氧飽和度、腦電圖(EEG)、眼球運動、肌電圖、鼾聲頻譜分析等。

2)建議使用心理學量表。

3)建議進行癥狀和必要的輔助檢查。

10 失眠癥的中成藥治療

10.1 常用藥目

1)柏子養心丸，每次6 g水蜜丸每日分2次服。適用于心氣虛寒，心悸易驚，失眠多夢，健忘等癥。

2)棗仁安神液，10～20 mL/次，1次/d，臨睡服。適用于心肝血虛引起的失眠、健忘，頭暈、頭痛等癥。

3)人參養榮丸，每次9 g蜜丸，2次/d。適用積勞虛損，呼吸少氣，行動喘息，心虛驚悸，咽干唇燥，舌淡，脈細弱無力。

4)天王補心丹，蜜丸每次9 d，2次/d。適用于陰虧血少。虛煩少寐，心悸神疲，夢遺健忘，大便干結，口舌生瘡，舌紅少苔，脈細而數。

5)歸脾丸，蜜丸，每丸重9 d，空腹時，服1丸/次，開水送下，3次/d。適用于失眠，易醒，醒后難以復寐。心悸、健忘，神疲乏力，納谷不香，面色萎黃，口淡無味，食后作脹。舌質淡苔白，脈細弱。

6)七葉神安片，口服，一次50～100 mg，3次/d；飯后服。用于心氣不足所致的心悸、失眠、神經衰弱、偏頭痛等。

7)健腦補腎丸，口服，淡鹽水或溫開水送服，15粒/次，2次/d。主治：用于健忘失眠，頭暈目眩，耳鳴心悸，腰膝酸軟，腎虧遺精，神經衰弱和性功能障礙等病癥。

8)朱砂安神丸，口服,1丸/次,日服1～2丸。溫開水或燈心湯送下。主治：心煩失眠、心悸怔忡、舌苔薄黃，脈細數。

10.2 服用具有安神作用的中成藥應當注意的問題

1)用藥前要按照中醫辨證論治的原則，確定患者的疾病狀態是屬于何種中醫證候類型,依照判斷的證候類型,選擇對應的中成藥。

2)感染、中毒、顱腦損傷引起的失眠及由慢性疲勞綜合征、抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等引起的失眠，不宜自己按照指南選擇藥物治療。應當及時到醫院由有關?？漆t生治療。按照說明書使用，必要時，可以與其它中成藥聯合使用。

3)嬰幼兒、老年人、孕婦和哺乳期婦女出現的失眠，建議由醫生診斷后，按照醫囑選擇適合的藥物。

4)伴有心悸的患者，應當及時查明原因，積極治療心悸或脈結(早搏)。

5)出現新的疾病時，可以考慮暫停使用中藥。

6)治療失眠中成藥的服用方法與湯劑的服用方法完全一致。

7)外感發熱、經常咳嗽、復發性哮喘等呼吸系統疾病的人，謹慎使用安眠藥物。

11 失眠癥推薦使用針灸治療

11.1 體針

主穴：神門、三陰交、百會

輔穴：四神聰

配穴：

心脾兩虛加心俞、厥陰俞、脾俞穴。

肝郁化火證加肝俞、膽俞、期門、大陵、行間。

心腎不交加心俞、腎俞、照海穴。

肝火上擾加肝俞、行間、大陵穴。

胃氣不和加中脘、足三里、內關穴。

痰熱內擾證加神庭、中脘、天樞、脾樞、豐隆、內關、公孫。

陰虛火旺證加神庭、太溪、心俞、腎俞、郄門、交信。

心膽氣虛證加神庭、大陵、陰郄、膽俞、氣海、足三里、丘墟。

11.2 皮內針

在心俞、腎俞穴埋入皮內針，可單側或雙側埋之，取皮內針或5分細毫針刺入穴中，使之有輕度酸脹感，3 d換1次，注意穴位清潔。

11.3 耳針

1)取皮質下、心點、脾點、神門，埋壓王不留行或綠豆。中等刺激，使患者有脹感，每天自行按摩數次，3～5 d換壓1次。

2)常用穴：皮質下、交感、神門、枕、心、脾、肝、腎。

3)隨證加減：早醒加垂前。

4)方法：在穴位處尋找敏感壓痛點，用膠布貼生王不留行籽，囑患者每日自行按壓4～6次，每次10～15下，以穴位局部疼痛，發熱，有燙感為佳。隔日換貼1次，雙耳交替選用，10次1個療程。

11.4 水針 可參見有關臨床報道。

11.5 皮膚針(梅花針)可參見有關臨床報道。

11.6 電針

常用穴：百會、印堂、足三里、陽陵泉、內關、三陰交、四神聰。

方法：穴位常規消毒，選用28號1.5寸毫針，刺入深度不超過1寸，進針得氣后，行快速小角度捻轉1 min，接上電針儀，選擇連續波頻率為5.0～6.0 Hz，電流強度以患者能耐受為準，通電30 min，去電后留針1～2 h，針灸1次/d，4周1個療程。

12 按摩治療

可咨詢?？漆t生。

13 推薦使用刮痧調理

用刮痧板，在下列俞穴部位進行刮痧治療。

1)頭頸部：太陽穴、額旁、額頂帶后1/3，頂顳后斜下1/3(雙側)；膽經的雙側風池穴。奇穴——四神聰、安眠穴。

2)背部：膀胱經——雙側心俞、脾俞、腎俞。

3)上肢：心經——雙側神門穴。

4)下肢：脾經——雙側三陰交穴。

14 推薦使用氣功調理

氣功是中醫治療疾病的重要方法之一，對于失眠的治療應當首選靜功、八段錦、內養功等，古人還有睡功也可供參考。

一般來說，應用氣功治療失眠，可用以下簡易方法。

1)晚臨睡前，先觀想一下百會穴、涌泉穴，從這兩個穴位吸入天地自然之精氣，使之在臍正中的神厥穴化合，再上行至手心勞宮穴，對治療失眠大有益處。

2)臥床后，排除雜念，身體放松，默念“六字訣”以誘導入睡，六字訣即呼氣聲念：“噓、呵、呼、泗、吹、嘻”六字配六組，即“噓”配肝，“呵”配心，“呼”配脾，“泗”配肺，“吹”配胃、“嘻”配三焦。此法對誘導入睡有益處。

3)取坐式。默念“空”、“松”，面帶笑意?！翱铡表毻瑫r默念：“身松息均意入靜，意守丹田體似空，導引有療經絡通，人天合一樂無窮”。“松”，首先從百會穴想起，頭頂松→印堂松→人中松→喉頭松→兩肩松→胸部松→腹部松→臀和大腿松→膝和小腿松→涌泉松?！靶σ狻?，嘴角微翹帶笑意。每日早晚各式1次，20 min/次，逐步增加至1～2 h。

對于失眠患者施用氣功療法最好在醫院中進行，回家練習時一定要聽從醫學氣功師的指導。不要采用動作較大的氣功療法，注意了解每一種氣功療法的禁忌證。出現氣功偏差時，及時到醫院治療。

15 推薦使用催眠治療

催眠治療的種類很多，如催眠術、催眠誘導技法、催眠音樂等。

催眠治療是用暗示手法刺激視覺、聽覺或觸覺，或采用某些藥物使人進入睡眠的生理心理狀態。從而使患者不假思索地接受醫生的治療性建議。

暗示作用，能增進和改善人的心理、行為和機體的生理功能，是一種有效的心理治療方法。暗示可以在催眠或覺醒狀態下，后者又可分為兩種，即他暗示與自暗示。他暗示是暗示者把某種觀念暗示給被暗示者，使這種觀念在被暗示者的意識與下意識中發揮作用。催眠術、催眠誘導技法中均存在這種成分。自暗示是人自己把已經理解的某種暗示作用于自己，使自己產生舒適、安靜、瞌睡、心理放松的諸種感覺。某些靜功就是這種作用。在催眠狀態下，暗示的治療作用是非常明顯的，它可以使患者的意識閾狹窄，思維與聯想受限、分析批判能力減弱，使被暗示者自覺接受施術者的暗示指令。當然，有時的催眠暗示亦并不是由人發出的，而是由機器或音樂所產生的，但它同樣是暗示在起作用的。

催眠治療的實施步驟：

向被施術者說明催眠術的性質、意義、方法和要求，讓被施術者認真地去做。

要用一種簡單的暗示測一測被施術者對暗示的承受能力，選擇容易接受暗示人進行催眠治療。

催眠治療應在光線柔和、暗淡、安靜的室內進行。令被施術者平躺在床上，安定情緒，放松肌肉。開始時要讓被施術者凝視頭部上方的微小燈光或其他發亮的物體，久視之后將產生視覺疲勞，然后進行語言的誘導暗示，反復耐心進行，直到被施術者進入催眠狀態。

當被施術者進入催眠狀態后，要根據其病癥特點用事先準備好的暗示性語言進行治療。

當施術即將結束時，應緩慢解除催眠狀態，并逐漸暗示被施術者自我感覺良好，使其逐漸從被催眠狀態下逐漸醒來，以免發生不適反應。

不是所有的催眠術都適應于失眠患者，可以采用比較柔和的音樂催眠，關鍵是要建立正常的睡眠節律，使患者恢復自然睡眠。

16 推薦使用心理治療

本指南推薦多種心理治療方法,可請?？漆t生診治。

16.1 情志疏導法

16.2 以情勝情法

16.3 移情易性法

16.4 釋疑解惑法

16.5 順情從欲法

16.6 行為指導法

16.7 習以平驚法

16.8 入靜誘導法

16.9 陰陽調適法

16.10 精神內守法

參見有關心理治療書籍,或請心理治療師治療。

17 推薦預防方法

1)失眠為腦神的異常，故調攝精神狀態，使喜怒有節，心情舒暢，腦神當有所養，則失眠即可避免。

2)勞逸結合，越是緊張的工作，越要注意休息，使體勞和腦勞相互協調。

18 推薦護理方法

護理是是配合醫生對患者或年老者、殘疾人等進行治療和照顧。護理包括基礎護理和?？谱o理。基礎護理工作包括生活護理、基本診療技術、病情觀察、飲食營養、消毒隔離、清潔衛生等。

18.1 基礎護理

1)對失眠患者首先要針對病因，耐心細致地做好心理工作，進而消除緊張和憂慮。

2)睡前不要喝茶、咖啡等興奮性飲料。

3)睡時關閉音響，拉好窗簾，關閉燈光，養成良好的睡眠習慣。

4)按時服用中藥，及時治療相關疾病。

18.2 睡眠姿勢

一般采用右側臥位，盡可能不要仰臥、俯臥。

18.3 睡眠飲食

服用可以促進睡眠的飲食和保健食品。

18.4 使用睡眠促進方法

藥枕、按摩導引、食療、外治。

18.5 改善睡眠用具

選擇適合自己睡眠習慣的睡眠用具,或功能性睡眠用具。

18.6 推薦健康教育方法

1)建立合適的睡眠環境。

2)睡眠前有放松時間。

3)將一切與睡眠無關的東西從臥室中清除。

4)避免在擔心睡不著上花時間。

5)避免酒精、咖啡因和尼古丁。

6)進行一頓富含色胺酸的晚餐(如溫牛奶、香蕉等)。

7)傍晚或清晨進行適當鍛煉。

19 概述

多年的臨床實踐表明對失眠患者,根據辨證論治的理論,選擇藥物治療是首選,其次是針灸、推拿等非藥物治療方法，心理治療有積極的意義。

19.1 益氣養血法 夏朝云等采用CCMD-3診斷標準和中醫辨證為虛證型的失眠癥患者隨機分為2組，隨機對照臨床試驗。采用阿森斯失眠量表(AIS)及病情嚴重程度評定臨床療效，用不良反應量表(TESS)評定不良反應。結果顯示治療組總有效率為80%，略高于對照組(70%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。(Ⅰb級證據)[12]

康廣山依照《中藥新藥臨床研究指導原則》中失眠的診斷標準。排除有嚴重心腦肝腎疾病患者。隨機對照臨床試驗。隨機分為2組,2組在性別、年齡、病程等方面經統計學處理差異無統計學意義，具有可比性。治療方法觀察組采用自擬酸棗安神湯。2組臨床療效比較：與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。與本組治療前比較差異有統計學意義(P<0.01)。(Ⅱa級證據)[13]

19.2 養血安神法 針對更年期患者常常有失眠的癥狀，黃各寧等將42例失眠患者隨機分為2組。治療組用養血清腦顆粒;對照組用谷維素。2組均連續服藥8周后評定療效。觀察治療前后睡眠效果及血清E2、FSH、LH含量的變化。結果2組治療后失眠均有所改善，但2組顯效率與有效率比較均差異有統計學意義(P<0.01或0.05)，治療組明顯為優。對內分泌激素影響，對照組治療前后E2、FSH、LH3項指標比較差異無顯著性(P>0.05)；治療組治療后血清E2上升，FSH下降，與治療前比較均差異有統計學意義(P<0.01)。E2、FSH與對照組治療后比較也差異有統計學意義(P<0.05)。(Ⅱa級證據)[14]

童林萍將86例失眠患者隨機分為2組，分別用丹參棗仁湯和安定片治療，觀測2組療效。對照組用安定片25 mg，1次/d，睡前口服。2組均治療15 d后進行療效判定。在治療失眠方面2組比較，差異有顯著性。(Ⅱa級證據)[15]

19.3 清心瀉火法 黃澤輝將122例患者隨機分為2組，治療組62例，給予加味導赤散治療;對照組60例，給予舒樂安定、谷維素治療。觀察治療前后睡眠改善情況，1個療程為20 d。2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。(Ⅱa級證據)[16]

19.4 調肝安神法 韓會玲對古方“甲乙歸藏湯”治療失眠的效果進行臨床研究。對照組給以腦樂靜口服液，30 mL/次，3次/d，1個月為1個療程。結果治療組有效率90%，對照組總有效率65%。(Ⅳ級證據)[17]

19.5 清熱化痰法 黃韜等選擇無器質性病變，根據CCMD-3診斷標準診斷為失眠癥，隨機分為治療組(百合溫膽湯治療32例)和對照組(安慰劑30例)，對照藥物為外形相同、口味相似的合劑(安慰劑，主要成分為上藥的輔料)。2組病例均服藥2次/d，分別于早飯后及臨睡前0.5 h各服20 mL。連續服藥14 d后評價臨床療效。2組病例均于服藥前、服藥后2周分別記錄SPIGEL量表和中醫癥狀、證候量表評分。結果治療2周后，2組痊愈、顯效和總有效率均差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。治療組證候積分治療前后有明顯改善(均P<0.05，治療后組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。(Ⅰb級證據)[18]

肖郡芳用加味溫膽湯治療更年期失眠80例，應用加味溫膽湯治療更年期失眠，并與舒樂安定治療作對照。按2∶1隨機分為2組。治療組以加味溫膽湯治療2次/d，早晚服用，1個療程為3周。對照組以舒樂安定治療，每晚2片，睡前口服，1個療程為3周。治療結果：治療組有效率87.50%對照組有效率65.00%，2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。(Ⅰb級證據)[19]

19.6 滋腎養陰法 張萬廷治療陰血虧虛型失眠66例，隨機分為2組，治療組和觀察組。2組病例一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。經過檢驗，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。(Ⅲ級證據)[20]

19.7 活血化瘀法 孟磊采用加味血府逐瘀湯，設對照組給以安神補腦液10 mL，1次/d，1個月為1個療程。結果：治療組總有效率89%，對照組總有效率75%。(Ⅳ級證據)[21]

趙恒志等用血府逐瘀湯化裁的化瘀定志湯治療失眠。隨機分為對照組和治療組。治療組用自擬化瘀定志湯治療，對照組服用西藥谷維素、維生素B1、安定治療。所有病例均觀察睡眠時間與質量。10 d為1個療程，連續觀察3個療程。并囑患者服藥期間忌煙酒、濃茶，解除精神因素，作息有序，保持安靜的環境。2組療效經統計學處理，差異有統計學意義(P<0.05)。(Ⅳ級證據)[22]

19.8 益腎健腦法 邱全觀察根據古方“孔圣枕中丹”配制的孔圣枕中液治療失眠50例，并與運用刺五加片治療40例進行對照觀察。90例單純性失眠患者，隨機分為2組。治療組口服孔圣枕中液。對照組口服刺五加片。與對照組比較P<0.05。(Ⅲ級證據)[23]

19.9 其他 趙忠新等對比觀察百樂眠膠囊與復方酸棗仁膠囊治療失眠的臨床療效。將失眠患者隨機分組為百樂眠組和棗仁組。百樂眠組給予百樂眠膠囊,棗仁組給予復方酸棗仁膠囊。療程均為14 d。經證明百樂眠膠囊和復方酸棗仁膠囊治療失眠的臨床有效率無統計學意義,百樂眠膠囊對于失眠部分參數的改善優于復方酸棗仁膠囊,提示2種藥物誘導睡眠的作用機制可能存在著差異。(Ⅱa級證據)[24]

建議到失眠?？凭驮\，以降低醫療成本，獲得滿意的治療和康復指導。

陶建青等評價3種中成藥治療失眠癥的藥物經濟學效果。將78例門診失眠癥患者隨機接受舒眠膠囊(A組)、甜夢膠囊(B組)、復方棗仁膠囊(C組)，以藥物經濟學方法進行成本-效果分析。結果:A、B、C組的總成本(C)分別為288.20、163.08、139.22元,匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)總分減少量(E1)分別為515.8、8.88、11.84，有效率(E2)分別為26%、46%、64%;平均成本-效果比C/E1分別為55.96、18.36、11.76,C/E2分別為11.08、3.55、21.8;與C組比較,A組和B組增量成本-效果比ΔC/ΔE1分別為-22.27—、-8.06—,ΔC/ΔE2分別為-3.92—、—1.33。結論:3種中成藥中,復方棗仁膠囊治療失眠癥較經濟。(Ⅱb級證據)[25]

20 總結

中醫治療失眠癥有著悠久的歷史,認識不斷深入,但因社會環境的不斷變化和交通運輸速度的改變，失眠癥治療又有了新的發展。經過長期的積累和探索,已經形成了一些具有循證醫學證據，但又不很完善的治療方法，在常用的中醫證候及治療方藥上達成了共識。中醫藥治療失眠強調以辨證論治為原則，根據急性、亞急性、慢性失眠病程各階段的證候動態變化隨時變換用藥。急性期以安魂鎮魄、健腦安神、活血化瘀為主要治法，亞急性期和慢性期以交通心腎、補益心脾等方法。治療手段包括中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿、藥浴及催眠治療等。根據不同病期的臨床特點和患者病情選擇上述方法，以綜合治療方案為宜，可促進患者節律紊亂快速或逐漸恢復正常，提高對失眠癥的調節功能。

本癥一般預后良好,長期失眠可對學習和記憶能力產生影響。

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[24]趙忠新.竇林平百樂眠膠囊與復方酸棗仁膠囊治療失眠臨床療效比較[J].現代中西醫結合雜志，2006，15(21):1192.

[25]陶建青,尹雪冰,梁佳.3種中成藥治療失眠癥的成本-效果分析[J].中國藥房,2005,16(14):1069-1070.

附

本文起草為中國中醫科學院劉艷驕博士所領導的指南研究組,由中國中醫研究睡眠的重點科研和醫療機構專家組成?？傮w方案由劉艷驕博士負責的小組(史欣德、閆雪)進行;循證證據的分析與引用由何麗云負責的小組(張艷紅、劉為民)提供；臨床用藥由齊向華博士負責的小組(滕晶、田財軍)推薦;臨床評價方法由王翹楚先生指導,徐建、許良睡眠專業醫師領導的小組提出,催眠及非藥物治療由汪衛東和孫書臣醫生所領導的小組書寫。此外,邀請加拿大米歇爾女士作為翻譯顧問,閆雪、呂學玉、呂夢涵、王芳、靖猛等人參與了翻譯工作,在廣泛征求各方面專家意見的基礎上集體編寫而成。

指南提供機構

世界衛生組織

中國中醫科學院、上海市中醫醫院、山東中醫藥大學附屬醫院

指南執行小組

王永炎院士(組長)(中國中醫科學院，中醫內科，神經內科)；劉艷驕博士(中國中醫科學院研究生院，中醫內科，睡眠醫學科)、齊向華博士(山東中醫藥大學附屬醫院,神經內科,睡眠醫學科)、汪衛東(中國中醫科學院廣安門醫院,心理醫學科,催眠治療師)、徐建、許良睡眠專業醫師(上海市中醫醫院中醫睡眠疾病研究所,中醫內科,睡眠醫學科)，何麗云博士、劉為民博士、張艷紅臨床評價醫師(中醫臨床基礎研究所臨床評價中心)等。

指南專家委員會

王永炎院士(中國中醫科學院，中醫內科，神經內科),陳彥方(北京大學附屬回龍觀醫院,教授,精神醫學,睡眠醫學)、王翹楚(上海市中醫醫院,睡眠醫學科)、高榮林(中國中醫科學院廣安門醫院,中醫內科學,睡眠醫學科)、董奇(北京師范大學,智能科學)、劉保延(中國中醫科學院,針灸學,臨床評價)、謝雁鳴(中國中醫科學院中醫臨床基礎研究所,臨床評價)、王平(湖北中醫學院,內科學,睡眠醫學科)

指導委員會：

王永炎 曹洪欣 陳可冀 劉保延 梁菊生 翁維良 呂愛平 劉建平

統審小組：

(中文稿)：王永炎 晁恩祥 李乾構 沈紹功 謝雁鳴 韓學杰 王志國 王泓午

張明雪 王 忠 劉 峘 黎元元 王麗穎

(英文稿)：呂愛平 謝竹藩 王 奎 朱 明 鄒建華 薛崇成 劉建平 張允嶺

項目辦公室：鄒建華 謝雁鳴 趙宜軍 張詠梅 劉 峘

翻譯

閆雪，呂學玉，呂夢涵，米歇爾(加拿大)，王芳，滕晶，張艷紅

校對

米歇爾(加拿大)，胡春宇，劉艷驕

詞匯表、方劑索引(略)

注：本指南已由中國中醫藥出版社正式出版

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R25

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