骨外科手術患者多項影響因素與繼發術后認知功能障礙的影響性研究

孫艷玲，吳五洲，許先成，吳艷瓊

(湖北省十堰市太和醫院/湖北醫藥學院附屬醫院：1.麻醉科；2.骨科 442000)

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·經驗交流·

骨外科手術患者多項影響因素與繼發術后認知功能障礙的影響性研究

孫艷玲1，吳五洲2△，許先成1，吳艷瓊1

(湖北省十堰市太和醫院/湖北醫藥學院附屬醫院：1.麻醉科；2.骨科 442000)

目的 探討骨外科手術患者術后繼發認知功能障礙(POCD)與多項潛在影響因素的關聯性。方法 納入該院于2014年4月1日至2015年10月1日收治的骨外科手術患者為研究對象。登記所納入患者的一般情況、現病史、既往病史等病史資料，記載患者圍術期可能潛在的影響因素情況。所有患者均術后隨訪7d，采用χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析研究骨外科手術患者繼發POCD的獨立影響因素。結果 最終244例患者被納入研究，其中，68例患者繼發POCD、176例患者隨訪期間認知功能正常。最終多Logistic回歸分析顯示，手術分級、術中低氧飽和度、手術耗時、術后入住重癥監護室(ICU)是骨外科患者術后繼發POCD的獨立增加風險因素，超前鎮痛、術后使用烏司他丁為其獨立改善預后因素。結論 對于具備本研究探明影響因素的患者，臨床醫生應予以充分警惕，及時進行相關量表篩查，從而做到盡早發現、盡早干預，有效延緩該患者POCD的病情進展。

骨科/骨外科手術;術后認知功能障礙;影響因素

患者既往無相關基礎病史，于手術后出現的中樞神經系統并發癥稱之為術后認知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction,POCD)，其概念涵蓋手術后患者出現人格、社交、認知、多項生活能力等方面的退化，典型臨床表現為焦慮、人格改變、記憶受損、定向及感知障礙。POCD可加重患者術后并發癥的風險、延遲康復進程、增加醫療資源消耗，并影響患者遠期生活質量。依照北美精神障礙診斷與統計手冊(DSM-Ⅳ-R)對認知障礙的分類，該病若得不到及時有效的干預措施，極易進展為阿爾茨海默病或血管性癡呆，危害國民健康，給社會帶來沉重的負擔[1-2]。當前，對POCD的診斷已形成了較為統一的標準，并通過具體量化指標提升其可操作性。諸如韋氏智力量表(WAILS)、韋氏記憶量表(WMS)、明尼蘇達多項人格調查表(MMPI)、老年抑郁量表(GDS)、簡易精神狀態檢查表(MMSE)紛紛在臨床工作中得到普及應用[3]，但患者繼發POCD的具體高危因素則不得而知。除了患者自身情況及固有的基礎疾病如腦卒中、高血壓之外，近年來圍繞圍術期的各個環節開展的研究，陸續提出了一些值得注意的潛在預后因素：手術侵犯部位、麻醉方式、麻醉中病理生理改變、麻醉藥物選擇及具體的給藥時機[4-5]。尤為值得一提的是，相對于其他專科的手術，骨外科患者接受手術后更易于出現POCD。繼發POCD的骨外科手術患者在其不配合治療的過程中可因不恰當肢體活動引發骨關節移位，且易于并發墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等并發癥，并進一步降低依從性，加重不良預后風險。因此，針對骨外科手術患者進行專項研究，無論對于揭示本病的發病機制，還是改善預后均具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院于2014年4月1日至2015年10月1日收治的骨外科手術患者為研究對象。納入標準：(1)手術指征明確；(2)年齡18～70歲；(3)經由MMSE量表評判，患者術前認知功能正常。排除標準：(1)常年酒精嗜好、長期服用影響精神狀態藥物(如鎮靜劑)；(2)合并有嚴重肝、腎功能異常以影響精神狀態；(3)合并精神、心理疾患導致認知功能受損；(4)顱腦損傷后遺留長期意識障礙；(5)語言、視覺、聽覺障礙導致不能配合正常檢查；(6)文化程度過低，不具備基本認知能力(文盲)。剔除標準(納入研究及后續隨訪過程中如出現以下情況，應將該患者剔除出研究隊列)：(1)住院資料及隨訪結果不全；(2)住院及隨訪期間因并發癥導致病情嚴重惡化(新發腦卒中、DIC等)，甚至患者死亡；(3)入院后因診療流程與院方存在糾紛；(4)對圍術期所使用的麻醉藥物及其相關成分過敏；(5)僅能使用方言不能以普通話進行流暢交流；(6)其他原因。最后納入249例骨外科手術患者，經隨訪，共5例患者失訪(3例患者家屬因經濟原因放棄治療，2例患者赴外院求醫)，失訪率為1.20%，說明本研究偏倚度可控。最終244例患者被納入下階段分析研究。依據隨訪結果，68例患者繼發POCD、176例患者隨訪期間認知功能正常。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，可以進行下階段臨床研究，見表1。

表1 不同組別患者基線資料的比較

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 本研究通過評定MMSE以完成繼發POCD的診斷，由具有相關經驗且經過嚴格培訓的臨床醫師負責評定，且評定人員相對固定，不隨意更換[6]。分別于術前及術后6～7d評定MMSE，術后評分較術前評分下降大于或等于2分則被視為術后認知功能下降。術后7d之間如出現術后譫妄癥狀，采用簡易智力測試量表(AMT)以明確診斷。相關量表情況如下：(1)MMSE包括19項，分為記憶力、定向力、注意力、計算力、語言能力等5個部分，回答正確記1分，回答錯誤或不知道記為0分，總分為0～30分，得分越高則表明患者的認知能力越好，大于26分視為認知功能正常。由于MMSE評分需根據受試者文化程度不同而有些許具體調整，為簡化工作量并盡可能排除易混因素，本研究已事先將低文化程度患者排除。(2)AMT通過詢問患者的年齡、當前時間、家庭住址、當前年份、所在地點、辨認周圍人物、生日、節日日期、國家領導人姓名、倒數數字共10個問題，綜合評定患者的即時定向力、記憶力、注意力、計算力，用于患者并發術后譫妄時的即時診斷。

1.2.2 研究方法 登記所納入患者的一般情況、現病史、既往病史等病史資料。記載每例患者的麻醉分級、手術分級、病灶部位、術前鎮靜藥物、麻醉誘導方式及藥物、麻醉維持方式及藥物、術中及術后并發癥情況、手術耗時、是否超前鎮痛及術后鎮痛、術后是否入住重癥監護室(ICU)等圍術期信息。所有患者均于術后持續觀察7d，以觀測患者是否繼發POCD。以患者是否繼發POCD為因變量，病史資料及骨外科圍術期多項潛在預后因素為自變量，采用單因素和多因素Logistic回歸分析研究骨外科手術患者繼發POCD的獨立影響因素。所有可能影響骨外科手術患者繼發POCD的相關因素。

2 結 果

2.1 不同預后組患者組間資料的比較 就圍術期各項臨床干預因素與患者的預后是否存在差異進行了比較，不同預后組患者組間資料比較顯示：手術分級、超前鎮痛、術前使用阿托品、術中低血壓、術中低氧飽和度、術中使用咪達唑侖、手術耗時、術后譫妄、術后使用烏司他丁、術后入住ICU差異有統計學意義(P<0.05)，其余因素比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 影響繼發POCD的多因素Logistic回歸分析 手術分級、超前鎮痛、術中低氧飽和度、手術耗時、術后入住ICU、術后使用烏司他丁進入回歸模型(P<0.05)，最佳模型公式為=-1.277+1.540X1-1.159X2+0.843X5+1.264X7+2.840X9-3.158X10，其中超前鎮痛、術后使用烏司他丁為獨立保護因素，其余4項為獨立危險因素，見表3。

表2 不同預后組患者組間資料的比較[n(%)]

續表2 不同預后組患者組間資料的比較[n(%)]

表3 骨外科手術繼發POCD的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

POCD的發病機制當前尚未完全明確，目前對本病的一致認知是在中樞神經系統退化的基礎上，由中樞膽堿能系統、神經遞質、應激、炎性介質、基因等因素改變，造成中樞神經遞質進一步紊亂，引起急性認知功能障礙[7]。當前對于POCD的治療方法沒有實質性進展，相應療效欠佳，因此，對于具有高危繼發POCD風險的骨外科手術患者進行早期臨床干預，已然成為預防和延緩POCD病理生理病程最有效，也是最為經濟的治療策略，這正是相關研究的意義所在。除去患者自身因素，如年齡、體質量指數、與認知功能相關的既往史等因素之外，近年來圍繞圍術期進行的大量研究，陸續得到一些進展。當前已探明術前鎮靜使用東莨菪堿可因其遺忘效果對于患者術后恢復不利；而使用阿托品可降低患者術后的數字回憶能力[5]；術中應用咪達唑侖鎮靜可顯著干擾患者術后的記憶力，已通過WMS測試得到證實；此外，循證醫學依據提示使用異氟醚持續麻醉可影響患者的定向力和理解力[8]；使用帕瑞昔布行超前鎮痛可有效降低應激因素誘發的炎性介質釋放[9]；而全身麻醉可能會改變患者神經中樞對于記憶的過程，對于認知功能是否產生影響尚且有待驗證。

上述因素均為術后繼發POCD的潛在影響因素，但骨外科手術對本病的影響因素不容忽視。骨外科手術以大中型手術居多，如脊柱矯形、關節置換等術式，該類手術具有耗時長、麻醉藥物用量較大的特點。即使手術耗時相對較短的骨折手術，其痛覺程度也明顯高于其他類型手術。因此既往學術界一致認為骨外科手術可因各種病理生理因素(如疼痛、感染)誘發大量炎性介質釋放，從而誘導并加重POCD的發生[10]。因此臨床經常使用胰蛋白酶抑制劑如烏司他丁清除炎性介質，減輕與炎性細胞因子及氧自由基造成的腦缺血再灌注損傷，期望避免神經元凋亡。

受此啟發，本研究選擇目前常用的篩查認知功能障礙的MMSE量表進行預后轉歸的篩選以辨別因變量，從而進行Logistic回歸分析。本研究發現，手術分級、術中低氧飽和度、手術耗時、術后入住ICU是骨外科患者術后繼發POCD的獨立增加風險因素，超前鎮痛、術后使用烏司他丁為其獨立改善預后因素。但本研究屬于橫斷面研究，因此，可能與既往研究存在一定的分歧；此外選擇不同的POCD診斷量表對研究結果也可能產生偏倚；再者，當前與POCD相關的血清學指標，諸如血清S100β蛋白等，尚存在敏感性、特異度較差，成本過高等缺陷，對于相關研究的檢測價值尚顯不足，無法開展，缺乏實驗室檢查的客觀依據，勢必對結果產生一定影響。有鑒于上述不足之處，今后將對相關研究因素的分析還應該進一步深入，使結果更加具有推廣性。

綜上所述，對于具備本研究探明影響因素的患者，臨床醫生應予以充分警惕，及時進行相關量表篩查，從而做到盡早發現、盡早干預，有效延緩該患者POCD的病情進展，從而夠有效提高術后生活質量，減輕患者家庭的經濟、精神負擔。

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孫艷玲(1975-)，副主任醫師，碩士，主要從事圍術期器官保護的研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.036

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1671-8348(2016)29-4136-04

2016-02-18

2016-04-26)