無創血流動力學聯合腦鈉肽、左室射血分數對心力衰竭患者血流動力學的評估*

李美慧，端木魯健，趙瑞濤，張麗梅，李永豪，王卓清，董利潔，李玉茜，于心亞，王俊華△

(1.河北北方學院心血管內科，河北張家口，075000；2.山東省菏澤市鄄城縣人民醫院心內科274600；3.開灤總醫院神經外科，河北唐山 063000；4.中國人民空軍總醫院心內科，北京100142)

?

·經驗交流·

無創血流動力學聯合腦鈉肽、左室射血分數對心力衰竭患者血流動力學的評估*

李美慧1，端木魯健2，趙瑞濤3，張麗梅4，李永豪4，王卓清4，董利潔4，李玉茜4，于心亞4，王俊華4△

(1.河北北方學院心血管內科，河北張家口，075000；2.山東省菏澤市鄄城縣人民醫院心內科274600；3.開灤總醫院神經外科，河北唐山 063000；4.中國人民空軍總醫院心內科，北京100142)

目的 分析不同程度心力衰竭患者無創血流動力學監測指標、腦鈉肽(BNP)水平和左室射血分數的差異及參數間的相關性，探討此三類指標在評價心功能方面的意義，以及無創血流動力學監測在指導臨床治療方面的實用意義。方法 應用WA-820數字阻抗血流圖檢測儀測定87例心力衰竭患者的各項無創血流動力學指標，同時行心臟超聲檢查及BNP水平的測定，并將無創血流動力學指標與BNP及左室射血分數進行相關性分析。結果 BNP水平與房縮波波幅(WA)、舒張功能指數(O/C)、總外周阻力(TPR)、肺動脈楔壓(PCAP)呈正相關(r=0.885、0.881、0.897、0.846，P<0.05)；與每搏心臟做功(SW)、心臟每分做功(CW)、心搏做功指數(SWI)、每搏心輸出量(SV)、心排血量(CO)、心排指數(CI)、心臟收縮力指數(HI)、室縮波波幅(C)呈負相關(r=-0.730、-0.731、-0.746、-0.773、-0.783、-0.759、-0.857、-0.448，P<0.05)；心臟左室射血分數不同，無創血流動力學監測WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C組間差異有統計學意義(P<0.05)。結論 BNP從總體上評價心功能狀況，左室射血分數從收縮功能角度評價心功能，這些指標與反應心功能指標的無創血流動力學指標有良好的相關性。

心力衰竭；無創血流動力學；腦鈉肽；左室射血分數

心力衰竭是臨床上常見病、多發病，研究顯示有臨床癥狀的心力衰竭患者其病死率與惡性腫瘤相仿，已成為全球關注的健康問題，有效合理治療是降低病死率，獲得良好預后的關鍵[1]。每個病例心力衰竭的原因和關鍵環節均有不同，因此，有關心力衰竭的準確評估和判斷對治療具有重要意義。目前，臨床廣泛應用的評估手段包括常見的理化檢查如X線、超聲、腦鈉肽(BNP)等，尤以超聲和BNP最為普遍,準確性被廣泛認可。然而有關敏感性較高的阻抗法無創血流動力學監測在臨床實際應用不多。本文旨在探討不同程度心力衰竭患者無創血流動力學監測指標、BNP水平和左室射血分數的差異及參數間的相關性，探討此三類指標在評價心功能方面的意義，以及無創血流動力學監測在指導臨床治療方面的實用意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集心力衰竭患者87例，男48例，女39例，年齡49～91歲，平均(73.21±9.14)歲。均為2014年7月至2015年8月因各種病因(高血壓心臟病24例、冠心病38例、擴張性心肌病25例)入住中國人民空軍總醫院心內科及重癥監護室(ICU),排除胸壁外傷、氣胸、呼吸機治療、失血性休克。所有入選患者均符合中華醫學會心血管病分會推薦的心力衰竭的臨床評定標準[2]。

1.2 方法 患者入院后48h內抽取血漿送實驗室，BNP水平測定采用美國Biosite公司出品的BNP試劑盒和Triage干式快速定量心肌梗死心力衰竭診斷儀，檢測范圍為5～5000pg/mL。同時使用天津萬安康泰醫療科技有限公司生產的WA-820數字阻抗血流圖檢測儀按照專家診斷系統說明由專業醫務人員用4片心功能檢測電極，頸部兩片分別粘貼于左右胸鎖乳突肌提標處；胸部兩片分別粘貼于劍突下緣水平腋前線位置。檢測時電極必須與皮膚緊密接觸，盡量不留有空隙，并可在電極帶或檢測皮膚處涂以生理鹽水或乙醇，減少油脂，增加其導電性，檢測并記錄全部40項參數。同時全部心力衰竭患者行心臟超聲檢查。

2 結 果

2.1 BNP與無創血流動力學的相關性 BNP分別與房縮波波幅(WA)、舒張功能指數(O/C)、總外周阻力(TPR)、 肺動脈楔壓(PCAP)呈正相關(r=0.885、0.881、0.897、0.846，P<0.05)。見圖1～4。BNP與每搏心臟做功(SW)、心臟每分做功(CW)、心搏做功指數(SWI)、每搏心輸出量(SV)、心排血量(CO)、心排指數(CI)、心臟收縮力指數(HI)、室縮波波幅(C)呈負相關(r=-0.730、-0.731、-0.746、-0.773、-0.783、-0.759、-0.857、-0.488，P<0.05)，見圖5～12。

2.2 按BNP分組統計 BNP正常范圍組(≤100pg/mL)17例(男9例，女8例)；BNP輕度升高組(100～300pg/mL)16例(男9例，女7例)；BNP中度升高組(301～605pg/mL)28例(男17例，女11例)；BNP重度升高組(>605pg/mL)26例(男13例，女13例)。統計4組患者用WA-820數字阻抗血流圖檢測儀記錄的40項參數12項心功能指標，見表1。4組心力衰竭的患者中，各組間在WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C隨著BNP的升高，有著顯著的變化，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C 與LVEF 關系的比較 不同水平的LVEF心力衰竭患者WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C變化差異明顯。WA、O/C、TPR、PCAP越高，LVEF越低，SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C越高，LVEF越高，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2～4。

表1 按BNP分組后心功能14項參數值

圖1 BNP與WA的關系

圖2 BNP與O/C的關系

圖3 BNP與TRP的關系

圖4 BNP與PCAP的關系

表2 WA、O/C、TPR、PCAP與LVEF關系的比較

圖5 BNP與SW的關系

圖6 BNP與CW的關系

圖7 BNP與SWI的關系

圖8 BNP與SV的關系

圖9 BNP與CO的關系

圖10 BNP與CI的關系

圖11 BNP與HI的關系

圖12 BNP與C的關系

表3 CW、SW、SWI、SV與LVEF 關系的比較

表4 CO、CI、HI、C與LVEF 關系的比較

3 討 論

心力衰竭的診斷主要靠傳統NYHA心功能分級，很容易受主觀因素的影響，缺乏量化指標的評估。BNP定量測定彌補心功能主觀評價的不足,可客觀反映心力衰竭的程度，可作為心力衰竭診斷，判定預后的有意義的生物學指標，并指導臨床心力衰竭患者的血流動力學的評估及治療[3-6]。

已有研究證實，BNP與心輸出量有關，而心輸出量是心臟收縮功能與前后負荷綜合作用的結果，因此，心輸出量與收縮功能不一定呈線性關系。換言之，如果缺血性心臟病雖然收縮功能下降，但通過改善前后負荷等仍然可以維持一個不太差的心輸出量結果，即維持不太差的心輸出量。因此，BNP只是比較籠統地反映心臟功能。為了準確評估心臟功能情況，于是前人發明了血流動力學監測。對心力衰竭患者心功能及血流動力學的評估與判定對心力衰竭患者的診治有重要意義。傳統的有創血流動力學監測比較準確，但因創傷心肌可能的各種并發癥如感染、心律失常等使得其在臨床應用中受到很大限制，目前主要應用于危重患者。

無創血流動力學監測根據生物醫學阻抗的原理[7],通過監測阻抗變化反映血容量和血流速度變化，通過體表電極，將阻抗及其微分信號、心電、心音同步采集，以反映每個心動周期中所測部位或臟器的血流動力學變化情況。它是通過多項參數評估心力衰竭患者的血流動力學，是一種操作簡單、無創、可重復、實時監測的血流動力學方法。

本研究顯示，BNP與WA、O/C、TPR、PCAP均呈正相關，與SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C均呈負相關。隨著BNP的變化，無創血流動力監測心功能指標WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C發生顯著的變化，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究說明，無創血流動力學監測指標是可靠的，可用于評估心力衰竭患者的心功能狀態。C、SV、CO、CI是反映心臟泵功能的參數，心臟泵功能是維持血液循環的基本因素。本研究顯示該組指標BNP呈負相關，與左室射血分數呈正相關，說明無創血流動力學監測的該組指標可綜合反映心力衰竭患者的血流動力學變化。

WA與心房收縮有關，左房收縮功能下降的心力衰竭患者會出現肺淤血。本研究顯示它與BNP呈正相關與左室射血分數呈負相關。因此，WA波會增高且寬大，可作為評估心力衰竭患者左房情況的指標之一。O/C是反映心臟舒張功能的指標，本研究顯示它與BNP呈正相關，與左室射血分數呈負相關。可作為臨床評估左室舒張功能障礙導致心力衰竭的指標之一。PCAP是反映心臟前負荷的參數，本研究顯示與BNP呈正相關，與左室射血分數呈負相關。可作為評估心力衰竭患者前負荷血流動力學變化的指標之一。TPR主要反映心臟后負荷[8]，本研究顯示與BNP呈正相關，與左室射血分數呈負相關。可作為評估心力衰竭患者后負荷的指標之一。SW、CW、SWI是反映心臟做功的參數，本研究顯示該組指標與BNP呈負相關，與左室射血分數呈正相關。可作為心力衰竭患者評估左室做功的指標。HI主要反映心臟收縮功能。本研究顯示與與BNP呈負相關，與左室射血分數呈正相關，說明無創血流動力學監測的該指標可具體評估心力衰竭患者心臟收縮功能，為臨床治療提供指導[9]。

本研究顯示隨左室射血分數的變化，無創血流動力監測心功能指標WA、O/C、TPR、PCAP、SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C發生顯著的變化，差異有統計學意義(P<0.05)。隨著射血分數的升高，WA、O/C、TPR、PCAP降低，SW、CW、SWI、SV、CO、CI、HI、C升高各組間差異有統計學意義(P<0.05)。

總之，作為目前臨床實際中常用評價心功能的方法：BNP和心臟超聲[10]，BNP從神經內分泌的角度反映心臟及全身變化；超聲從形態學角度直觀反映心臟舒縮功能；再結合血流動力學監測可更加全面準確評估心功能，而且無創血流動力學監測具體對每個患者可以提供有關病因和血流動力學關鍵環節的重要信息，指導具體治療。

[1]Boldanova T,Noveanu M,Breidthardt T,et al.Impact of history of heart failure on diagnostic and prognostic value of BNP:results from the B-type Natriuretic Peptide for Acute Shortness of Breath Evaluation (Basel) study[J].Int J Cardiol,2010,142(3):265-272.

[2]中華醫學會心血管分會，中華心血管病雜志社編輯委員會．慢性收縮性心力衰竭治療建議[J]．中華心血管病雜志，2002，30(1)：10-26．

[3]張悅鳳，吳琦．腦鈉肽在心力衰竭中的診斷和治療現狀[J]．國外醫學(內科學分冊)，2006，33(8)：333-335,349．

[4]Doust JA,Pietrzak E,Dobson A,et al.How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure:systematic review[J].BMJ,2005,330(7492):625.

[5]Maeda K,Tsutamoto T,Wada A,et al.High levels of plasma brain natriuretic peptide and interleukin-6after optimized treatment for heart failure are Independent risk factors for morbidity and mortality in patients with congestive heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2000,36(5):1587-1593.

[6]Nakagawa O,Ogawa Y,Itoh H,et al.Rapid transcriptional activationand early mRNA turnover of brain natriuretic peptide in cardio cytehypertrophy.Evidence for brain natriuretic peptide as an "emergency" cardiac hormone against ventricular overload[J].J Clin Invest,1995,96(3):1280-1287.

[7]Dirk J.Van veldhuisen for the DOT-HF Investigators.Intrathoracic impedance monitoring,audible patient alerts,and outcome in patients with heart failure[J].Circulation,2011,124(16):1719-1726.

[8]陳曼華，陳剛．血流動力學監測心衰患者選用擴血管藥的評價[J]．醫藥導報，2001，20(2)：85-86．

[9]李瑞杰．美國心臟病學會和美國心臟協會2005成人慢性心力衰竭診斷與治療指南[J]．臨床薈萃，2006，21(17)：1217-1220．

[10]呂永剛．120例心衰患者血漿BNP測定與心臟超聲心功能檢測對比[J]．中國傷殘醫學，2015(4)：118-119．

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.027

全軍“十二五”科研面上基金資助項目(CWS11J188)；全軍“十二五”科研重大基金資助項目(AKJ11J004)。 作者簡介：李美慧(1987-)，在讀碩士，主要從事心血管疾病基礎與臨床的研究。△

R541.6+1

B

1671-8348(2016)29-4117-05

2016-02-18

2016-04-06)