綜合護理干預對縮短氣管切開患者拔管時間的影響

胡 郁 方艷艷

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·臨床研究·

綜合護理干預對縮短氣管切開患者拔管時間的影響

胡 郁 方艷艷

目的：探討綜合護理干預措施對縮短氣管切開患者拔管時間的影響。方法：選擇我科2013年4月～2014年4月因顱腦損傷后行氣管切開術的患者150例，隨機等分為試驗組和對照組。對照組給予氣管切開術后常規護理，試驗組在常規護理基礎上，早期應用自制氣管切開集痰裝置配合呼吸咳嗽訓練，氣管導管按壓刺激訓練，半臥位-坐位-站立-攙扶行走訓練，應用自制氣管切開封管帽訓練及個體化護理等綜合護理干預措施。比較兩組患者氣管套管留置時間、套管拔除成功率和平均住院時間。結果：試驗組拔管時間短于對照組(P<0.05)，套管拔除成功率顯著高于對照組(P<0.05)，平均住院時間顯著短于對照組(P<0.05)。結論：綜合護理干預措施可以有效縮短氣管切開患者的拔管時間，縮短平均住院時間，減輕患者痛苦和經濟負擔，提高患者生活質量。

顱腦損傷；綜合護理干預措施；氣管切開；拔管

氣管切開是搶救急危重癥患者的一種重要手段，可以解除呼吸道梗阻,保持呼吸道通暢,維持生命體征平穩[1]。顱腦損傷昏迷患者常因意識水平下降明顯，咳嗽反射下降,不能有效排出呼吸道分泌物,從而出現機體缺氧，嚴重威脅患者生命安全[2]。因此，為保持呼吸道通暢，及時有效地清除分泌物，保持各器官有效供氧，避免加重腦組織的繼發性損害,常需要行氣管切開[3]。氣管切開可使患者度過危險期，順利恢復心、肺和腎等重要器官的功能，挽救危重患者的生命。但氣管置管時間過長有諸多弊端，不僅加重患者的痛苦和經濟負擔，延誤患者康復的有效時機，嚴重影響患者的生活質量。我科對因顱腦損傷后行氣管切開術的患者早期應用綜合護理干預措施，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2013年4月～2014年4月收治的重型顱腦損傷患者150例，納入標準：(1)氣管切開患者。(2)均為顱腦損傷患者，入院時格拉斯哥(GCS)評分均≤8分。(3)試驗分組前患者無肺部感染。(4)患者或家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。150例患者中男86例，女64例。年齡12～79歲，平均(49.3±12.9)歲。致傷原因：車禍傷90例，高處墜落傷29例，刀砍傷10例，打架15例，重物砸傷6例。按GCS評分均≤8分，其中3～5分58例，6～8分92例。將患者隨機等分為試驗組和對照組。兩組患者年齡、性別、致傷原因、入院時GCS評分等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予藥物化痰、霧化吸入、營養支持等對癥治療。對照組按切開術后常規護理。試驗組在常規護理基礎上，早期應用綜合護理干預措施，包括以下幾個方面：

1.2.1 應用自制氣管切開集痰裝置配合呼吸咳嗽訓練 自制集痰裝置是在氣管切開套管外接一次性集痰袋，可以防止患者咳嗽時引起痰液飛濺，并且能有效保持氣管切開處傷口不被痰液污染。(1)呼吸訓練。用通俗易懂的語言，深入淺出，教會患者正確呼吸方法，反復示范，直到符合要求。方法是訓練患者有效的呼吸方式，教會患者熟練掌握縮唇呼吸、腹式呼吸及膈肌呼吸，每天2～3次，每次重復5～8次。(2)咳嗽訓練。有效咳嗽可以幫助清除大氣道內的分泌物，是預防肺感染、肺不張的主要手段。原理是通過深吸氣提高肺容量，提高肺內壓用力呼氣，當氣流從狹窄氣道迅速通過時，產生了短暫的高氣流，利用高速線性氣流的切割力，使粘著在管壁上的分泌物脫落，隨聲門的突然打開，將分泌物排出體外[4]。對于咳嗽反射較好的患者，患者坐或立位，上身軀可略前傾，緩慢深呼吸，屏氣3～5 s后張口連咳3聲，咳嗽時收縮腹肌，腹壁內縮，或者用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。對患者進行咳嗽訓練，每天3次，每次10 min。

1.2.2 氣管導管按壓刺激訓練 患者病情平穩第2周循序漸進地進行半臥位、坐位訓練。訓練期間，聽診有痰鳴音時，護士用食指及中指分別按壓氣管導管兩側，力量下陷1 mm，刺激患者進行自行咳嗽。配合使用震動排痰儀，背部自下向上、自外向內，前胸下部自下向上進行叩震，震動背部、胸壁，使得粘貼在氣管壁上的痰液容易脫落，促進痰液排出。每天3次，每次10 min。

1.2.3 半臥位-坐位-站立-攙扶行走訓練 需在呼吸訓練、咳嗽訓練、按壓刺激訓練的基礎上進行，并在指定訓練室進行，室內備有氧氣、吸引器、監護儀等必要搶救設施。訓練前評估患者呼吸功能，充分吸痰后在護士嚴密監護下進行。訓練頻率每天1～3次，每次20～30 min。

1.2.4 應用自制氣管切開封管帽訓練 制作方法：戴無菌手套，取一次性無菌輸液器l副，無菌剪刀1把。在無菌操作下用剪刀在輸液器的茂菲氏滴管上端1 cm及接頭濾網處往上2 cm處剪斷；并將剪切面剪的圓滑，茂菲氏滴管上端剪切處用無菌膠布封閉，下端直接套在氣管套管外口上，茂菲氏滴管上的橡膠塞打開，可插入氧氣管。對患者進行間歇性作封管訓練，具體做法為：(1)在患者病情平穩，有咳嗽反射的情況下進行，首先從三分之一封管開始訓練，連續2 d。(2)第3天執行三分之二封管訓練，如患者耐受(不耐受，可延長半封管時間1～2 d)。(3)從第4天開始執行全封管間歇訓練：每次25，35，50 min，間隔1 h，每天4次，連續進行2 d全封管間歇訓練。(4)第6天執行24 h連續全封管訓練，訓練2 d后患者呼吸平穩，血氧飽和度正常的情況下，可拔除氣管導管，此方法取材方便，經濟實惠，可有效降低患者的耐受率，提高生活質量。

1.2.5 社會支持 利用每天下午家屬探視時間，或患者情緒變化時及時與患者家屬溝通，對患者予以安撫和鼓勵，積極幫助患者樹立起戰勝疾病的信心，使患者感受到被關懷的溫暖。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者在氣管套管拔除時間、套管拔除成功率及平均住院日3個方面并進行比較。

1.4 統計學處理 采用SPSS1.5統計軟件，正態分布的計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，偏態分布的計量資料采用秩和檢驗。計數資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者拔管時間及平均住院時間比較(表1)

表1 兩組患者拔管時間及平均住院時間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組患者拔管成功情況比較(表2)

表2 兩組患者拔管成功情況比較(例)

3 討 論

顱腦損傷患者由于神經系統受損，正常咳嗽及吞咽功能均受到限制，不能及時有效地清除呼吸道分泌物，造成呼吸困難，從而加重腦缺氧、腦損傷。氣管切開術具有通暢呼吸道、改善低氧血癥及利于排痰、減輕或控制感染等優點，但改變了原有的生理性呼吸通道，容易造成痰液干燥結痂，纖毛運動功能喪失，分泌物不易排除，導致氣道抗感染能力下降；容易將外部污染源直接帶入氣管而加重感染；外套管與氣管之間的潛在間隙有利于細菌生長，成為反復氣管炎癥的根源；翻身改變體位時容易牽動套管活動，刺激損傷氣管黏膜引起氣管內出血；氣管黏膜因長期受壓而壞死，促發瘢痕形成及氣道狹窄。因此，早期安全拔除氣管套管，成為顱腦損傷患者治療中的關鍵環節之一。因此做好氣管切開護理，掌握拔管指證，早期拔除氣管套管，可減輕患者痛苦，減少并發癥，提高生活自理能力。臨床上拔管指證包括自主呼吸穩定，體溫正常或接近正常及痰液明顯減少稀薄2 d以上，吞咽反射存在，自主咳嗽反射恢復且有力，呼吸平穩，SpO295%～100%，胸片無肺感染或肺部感染情況明顯改善[5]。因此積極治療肺部感染，訓練自主咳嗽、咳痰是影響拔管時間的主要因素。早期應用綜合護理干預措施則能夠改善呼吸障礙。呼吸訓練的目的是重新建立呼吸模式，增加膈肌活動度，提高肺泡換氣量，減少呼吸時的能量消耗，改善心肺功能，減少肺部感染，改善了呼吸肌功能，對昏迷患者采用按壓刺激咳嗽，能有效幫助清除氣道內深部的分泌物，增加了患者自主咳嗽排痰能力[6]。在常規康復護理基礎上，試驗組通過半臥位-坐位-站立-攙扶行走訓練，循序漸進地增加直立鍛練，隨著體位轉變，對氣道沖擊力更大，有利于粘附于氣道內壁的痰痂松動脫落，增加了患者自主咳嗽排痰能力，患者在直立過程中肌肉張力增加，機體需氧量增加，循環和呼吸系統功能活動也相應變化，加速全身血液循環和新陳代謝，改善患者整體健康水平；站立可以增加各種深淺感覺包括植物性感覺的輸入，植物神經功能的改善又有利于促進免疫系統功能的改善，增強自身抗感染免疫力。

積極爭取患者家庭和社會支持可提高康復訓練效果。有文獻[7]報道，社會支持不足可以使患者對疾病表現為過分擔憂、緊張、恐懼或擔心，繼而對周圍環境中人和事物的領悟能力降低。這可能是由于氣管切開患者疾病慢性遷延。導致勞動力喪失，社會活動受限，家庭依從性增加而社會支持不滿意等所致。應用社會支持干預在精神上安慰、體貼和鼓勵患者，以提高戰勝疾病信心。把家屬納入教育對象，使他們同時了解康復相關知識，掌握康復護理相關操作、技巧很有必要。同時也使家屬認識到患者康復的重要性，從而使患者家屬能與醫護更好地配合為患者服務。本研究表明，對患者進行康復功能訓練的同時，及時地配合社會支持干預，針對不同患者的心理狀況和家庭、社會支持系統進行心理疏導，積極爭取患者家庭和社會支持，對康復訓練效果起到了事半功倍的作用。

綜上所述，通過綜合護理干預措施，對縮短氣管切開患者拔管時間、提高拔管成功率和縮短平均住院時間等方面都有明顯的效果，患者在病情穩定的情況下應盡早進行各項干預訓練，可減輕患者痛苦和經濟負擔，提高康復療效，使患者早日回歸社會，提高生活質量。

[1] 毛永軍.危重患者氣管切開術若干問題探討[D].杭州：浙江大學，2011．

[2] Hong YJ，Jeong MH，Choi YH，et al．Plaque Characteristics inculprit lesions and in flammatory status in diabetic acute coronarysyndrome Patients[J].JACC Cardiovasc Imaging，2009，2(3)：339-349.

[3] 范丹峰，胡慧軍.腦損害氣管切開患者拔管情況的臨床分析[J].中國康復，2011，26(6)：423-424．

[4] 胡 暉，譚秀萍，李曉松.開胸手術圍手術期應用系統呼吸訓練的效果觀察[J].中國醫療前沿，2009，4(20)：96-97．

[5] 宋成剛，劉 巖，郝迎新，等.呼吸訓練對留置氣管套管患者拔管時間的影響[J].中國傷殘醫學，2014，22(14)：23-24.

[6] 居朝霞．劉霞英，陸忠華，等.呼吸訓練在慢性阻塞性肺疾病患者康復中的應用[J].中國老年學雜志，2010，30(2)：284-285．

[7] 王亞勤，鄭彩娥.應用綜合康復護理措施改善老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能[J].中華護理雜志，2012，47(1)：25-26.

(本文編輯 劉學英)

Effect of comprehensive nursing intervention on reducing extubation time of tracheotomy patients

HU Yu,FANG Yan-yan

(No.181 Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Guilin 541002)

Objective:To explore the effect of comprehensive nursing interventions on shortening extubation time of tracheotomy patients.Methods:Selected 150 patients who underwent tracheotomy after craniocerebral injury from April 2013 to April 2014 in our departments and randomly divided them into experimental group and control group.In the control group,routine care was given after the tracheotomy.In the experimental group,on the basis of routine nursing,comprehensive nursing interventions were applied,such as homemade tracheotomy putum collection device combined with breathing and coughing training,tracheal tube compression stimulation training,walking training of semi-recumbent-sitting-standing,self-made tracheal incision closure cap training and individualized nursing.The duration of tracheal intubation,the success rate of extraction and average time of hospital stay were compared between the two groups.Results:The extubation time of the experimental group was shorter than that of the control group (P<0.05).The success rate of extraction of the experimental group was significantly higher than that of the control group (P<0.05).The average time of hospital stay of the experimental group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05).Conclusion:Comprehensive nursing intervention measures can shorten the extubation time of tracheotomy patients,shorten the average hospitalization time,relieve pain and economic burden of the patients and improve the quality of life of patients.

Craniocerebral injury;Comprehensive nursing intervention measures;Tracheotomy;Extubation

541002 桂林市 桂林市第181醫院神經外科

胡郁:女，本科，主管護師，護理部主任

桂林市科學研究與技術開發計劃項目(2016012702-2)

2016-07-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.004