休克患者末梢血糖監測的影響因素分析

尹小生 王 存 何顯達 吳 莉 莫偉勝 莫如潔 李丹菊

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·護理論著·

休克患者末梢血糖監測的影響因素分析

尹小生 王 存 何顯達 吳 莉 莫偉勝 莫如潔 李丹菊

目的：探討休克患者末梢血糖監測準確性的影響因素。方法：選取我院2015年6月～2016年5月重癥監護病房休克患者共計180例，隨機或定點測量末梢血糖，以動脈血氣分析的血糖為標準值，共收集900例次。其中，兩者差異大于15%為差異顯著，歸為A組，共計529例次；差異不顯著者歸為B組，共計371例次。收集當時可能影響休克患者末梢血糖準確性的各種因素，兩組間做單因素對比分析。并采用logistic回歸分析篩選出影響末梢血糖變異的獨立影響因素。結果：兩組患者單因素分析結果顯示，患者平均動脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端皮膚情況組間比較有統計學意義(P<0.05)，以上因素可能會影響末梢血糖準確性。在單因素分析的基礎上進行多因素logistic回歸分析，結果顯示平均動脈壓水平、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫情況、指端皮膚顏色為影響末梢血糖準確性的8個影響因素。結論：在休克患者中，末梢血糖監測相比于動脈血氣血糖存在誤差，常見的影響因素包括平均動脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端皮膚情況共計8個因素。在臨床工作中，使用末梢血糖監測，我們要全面了解影響患者末梢血糖水平的各種因素，綜合分析，從而正確制定血糖管理方案措施。

末梢血糖；動脈血糖；休克；影響因素

休克是臨床工作中最為常見的危急重癥，病情變化急驟，極易危及患者生命安全。在休克的治療過程中，采用恰當的觀測指標和方法，通過患者的生命體征以及實驗室檢查指標，準確判斷患者病情，對于恢復患者正常循環、搶救患者生命均有重要意義。在休克時，由于嚴重應激，血糖穩態失衡，患者常常出現高血糖或者低血糖的癥狀，顯著增加多種并發癥的發生率以及不良預后的風險，研究證明休克時血糖波動是影響重癥患者預后的獨立危險因素[1]，因此準確測量重癥患者的血糖，及時糾正患者的血糖水平，對于患者的治療具有重要意義。末梢血糖監測方法簡便、準確，目前已廣泛應用在危急重癥患者的臨床治療中。然而，目前有研究對于末梢血糖監測的可靠性提出了質疑，其指出在危急重癥患者中末梢血糖監測與動脈血糖水平監測結果具有較大差異[2]。本研究對我院重癥監護病房共計180例休克患者900例次末梢血糖和動脈血糖結果進行比較，并分析影響休克患者末梢血糖準確性的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥監護病房2015年6月～2016年5月各種休克患者共計180例，休克的診斷標準：患者出現過平均動脈壓<65 mmHg，心率>100次/min，尿量<0.5 ml/(kg·h)需要體液復蘇，或者需要血管活性藥物維持血壓的患者。其中男98例，女82例。年齡28～83歲，平均(54.7±8.3)歲。病例分型：感染中毒型休克92例，各種原因所致的失血性休克71例，心源性休克17例。排除標準：有使用維生素、復方丹參、對乙酰氨基酚等可能影響血糖監測準確性的還原性藥物；既往患有糖尿病的患者，或者正在接受降糖治療的患者；指端有皮膚過敏者[3]。

1.2 血糖監測方法 對本研究所選取患者進行末梢血糖監測，1～4 h 1次，使用儀器為雅培安妥Optium Xceed快速血糖儀(葡萄糖脫氫酶法)，并對患者進行血糖調控。選定每天1～2次的血氣分析(包括血紅蛋白、pH值、乳酸等數值)檢查點為血糖測定比較點，同時測量末梢血糖。末梢血糖測量采用國內仇玉萍[4]介紹的自然流出法，盡量避免擠壓，采血部位為無名指末梢兩側。在血糖測定中，以動脈血氣分析中的血糖為標準值，末梢血糖水平與其差值大于15%為差異顯著[5]。血糖差異顯著者歸為A組，血糖差異不顯著者歸為B組，直到每組均在300例次以上，本研究總計收集900例次血糖對比結果，其中A組529例次，B組371例次。

1.3 調查方法 在血糖測定比較點測定末梢血糖時，建立末梢血糖影響因素監測表，收集可能影響患者末梢血糖準確性的各種因素，包括血糖值、平均動脈壓、血紅蛋白、乳酸、pH值、尿酸、膽紅素、總蛋白、白蛋白、血管活性藥物用量[去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，單位μg/(kg·min)]、肢體的腫脹度、指端皮膚的顏色分級，對以上因素進行初步篩選，并通過logistic回歸分析建立末梢血糖與動脈血糖差異性與其他相關因素的回歸方程，通過多因素logistic回歸分析篩選出影響末梢血糖變異的獨立影響因素。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件處理數據，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，用logistic回歸分析確定影響休克患者末梢血糖監測準確性的因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 影響休克患者末梢血糖監測準確性的單因素分析 兩組患者在平均動脈壓、血紅蛋白、乳酸、pH值、尿酸、血管活性藥物用量、水腫程度、指端皮膚情況這8方面具有統計學意義(P<0.05)，以上因素可能會影響末梢血糖準確性，其余因素兩組間比較無統計學意義(P>0.05)，不具有影響意義，見表1。

表1 影響末梢血糖監測準確性的單因素分析

注：1)為t值，2)為u值

2.2 休克患者末梢血糖準確性影響因素的多因素logistic回歸分析 兩組患者在單因素分析的基礎上進行多因素logistic回歸分析，結果顯示平均動脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫情況、指端皮膚顏色為影響末梢血糖準確性的8個影響因素(P<0.05)，說明以上8個因素是與末梢血糖檢測不準確密切相關的影響因素，見表2。

表2 休克患者末梢血糖準確性影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

休克患者由于存在嚴重的低血容量、感染、嚴重創傷等應激因素，常常出現血糖穩態失衡，出現血糖異常。其中應激性高血糖是休克患者在強烈應激因素作用下常見的癥狀，是導致休克患者病死率增高的重要影響因素。針對應激性高血糖，常常采用強化胰島素治療，控制血糖，有效減少休克患者并發癥的發生，降低病死率。但有研究表明[6]，在使用強化胰島素治療過程中，由于嚴重休克患者常常伴有嚴重的微循環障礙，通過末梢血糖監測對血糖水平檢測的不準確，導致患者發生低血糖，同樣危及患者生命。因此，在強化胰島素治療過程中，實現嚴密而又準確地血糖監測以及動態觀察是重要基礎，其有助于指導醫師調整胰島素用量以及置換液配方。

目前，在危重患者治療中，主要的血糖監測方式有靜脈生化檢測、動脈血氣血糖、末梢血糖監測。由于靜脈生化檢測獲得結果需要的時間較長，而臨床治療中需要實時根據血糖檢測結果來調整治療方案，客觀上難以作為指導臨床適時調整用藥的首選方法。而動脈血氣分析血糖和快速末梢檢測這兩種方法，均可快速、便捷獲得血糖檢測的結果，已被廣泛的應用于臨床對危重患者進行實時血糖床旁監測。但是在臨床實際工作中發現，這兩種方法獲得的血糖結果，往往與同步采集的靜脈血生化檢查所得的結果有較大的差異，也有時發生快速血糖檢測結果正常，而患者卻出現明顯的低血糖癥狀。且目前多項國內外研究表明[7]，不同采血途徑對血糖測定準確性具有一定的影響。尤其是在休克這一特殊血流動力學狀態下，由于患者血壓下降，血細胞比容降低，水腫和活性藥物應用等因素的存在，導致末梢血糖檢查結果準確性降低。Krinsley等[8]在強化血糖管理對患者死亡率的影響研究中指出，動脈血氣中的血糖與末梢快速血糖檢測方法所使用的設備，并沒有發展到可以準確檢測患者真實血糖的水平，其有可能不能準確地指導臨床治療。周亞敏等[9]通過對203例重癥患者的動脈血氣分析中的血糖值與末梢快速血糖進行比較，結果為末梢血糖值與動脈血糖值間差異具有統計學意義(P<0.05)。虞竹溪等[10]通過30例床旁腎臟替代治療的危重患者動脈血糖與末梢血糖對比顯示危重患者末梢血糖監測值偏低。付燕等[11]研究發現，在休克狀態下，動脈血糖能夠更真實的反映機體的血糖水平，應盡量避免末梢微循環血糖檢測。

本研究結果顯示，通過對可能影響末梢血糖準確性的影響因素進行單因素對比分析以及多因素logistic回歸分析，我們確定患者平均動脈壓、血紅蛋白、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端皮膚情況共8個因素對于患者末梢血糖檢測的準確性有影響。

平均動脈壓較低的患者中，末梢血糖檢測與動脈血糖之間誤差較大，可能原因是低血壓時血流瘀滯、組織缺血缺氧，氧利用障礙，末梢組織攝取血糖能力增強，導致末梢血糖出現偏差，特別是感染患者中，由于存在高分解代謝障礙，其差異更加明顯，末梢血糖值明顯低于動脈血糖值。

血紅蛋白水平代表了休克患者血液氧輸送能力強弱，血紅蛋白水平低的患者，血液氧含量低，組織供氧不足、代謝紊亂，組織細胞糖酵解的加強導致血液中葡萄糖消耗量的增大，導致末梢血糖降低，影響血糖監測的準確性。血漿乳酸水平是判斷休克預后的重要指標，是組織細胞無氧糖酵解的重要產物，代表了組織供氧不足。同時，由于乳酸堆積，因此血漿pH值降低。因此，隨著患者血紅蛋白水平下降、糖酵解加強、血漿乳酸堆積、血漿pH值減小，末梢血糖水平下降，與動脈血糖差距加大，導致血糖監測不準確。

休克患者尿酸水平上升常見于失血性休克患者中，其原因是失血性休克時腎小球濾過降低，同時尿酸凈重吸收增加，使得尿酸增高。本研究結果顯示，尿酸水平上升時，末梢血糖與動脈血糖之間差異增大，其原因與休克時微循環障礙、皮膚血液成分低于動脈血液成分有關。

指端皮膚色澤代表了患者末梢循環水平，指端青紫說明末梢循壞存在嚴重功能障礙。休克時機體由于交感神經-腎上腺髓質興奮、兒茶酚胺分泌增多，同時機體分泌其他血管活性因子如血管緊張素2、內皮素、血管加壓素和白三烯類物質增多，導致微循環血管持續痙攣，循環障礙，皮膚末端組織血液供應減少，皮膚血液成分低于動脈血液成分，而組織液成分又高于血管血液中的組織液成分，因此導致末梢血糖監測與動脈血氣血糖之間的差距[12]。同時，本研究顯示中度和重度水腫組患者的末梢血糖值低于無水腫以及輕度水腫組，分析原因可能是由于水腫時，組織液增多，末梢循環中組織液含量上升，血液成分稀釋，使得所測得的末梢血糖值偏低。另有研究表明[13]，存在有重度水腫的患者，其末梢血糖標本有可能反映的不是末梢血糖，而是組織間隙液的血糖濃度。

本研究結果顯示，使用血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、血管加壓素等藥物較多可降低末梢血糖監測的準確性。有學者指出[14]，部分休克患者應用血管活性藥物后，雖然血壓可維持正常，但是周圍灌注有所改變，從而影響末梢血糖的準確性。2010年Hassen等[15]學者通過比較43例重癥患者的靜脈實驗室血糖與同一時間的末梢血糖，將兩者之間差值>2.3mmol/L視為差異顯著，非休克組僅有29%的結果顯示差異顯著，而休克組則達到了40%。

綜上所述,在休克患者中，末梢血糖監測相比于動脈血氣血糖存在誤差，常見的影響因素包括平均動脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端皮膚情況共計8個因素。在臨床工作中，使用末梢血糖監測，我們要全面了解影響患者末梢血糖水平的各種因素，綜合分析，從而正確制定血糖管理方案措施。

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(本文編輯 崔蘭英)

Analysis of influencing factors of the peripheral blood glucose monitoring in patients with shock

YIN Xiao-sheng,WANG Cun,HE Xian-da,et al

(Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University,Dongguan 523000)

Objective:To explore the influencing factors of the accuracy of peripheral blood glucose monitoring in patients with shock. Methods:Selected 180 cases of patients with shock in the ICU of our hospital from June 2015 to May 2016,and measured the peripheral blood sugar randomly or at fixed point.Taking the blood sugar in arterial blood gas analysis as the standard value, a total of 900 cases were collected.Among them, the difference that was greater than 15% was regarded as a significant difference and was classified as group A, a total number of 529 cases; the difference that was not significant was regarded as the group B, a total number of 371 cases. At that time, the factors that may affect the accuracy of blood glucose in patients with shock were collected, and the two groups were compared by single factor comparative analysis. Logistic regression analysis was used to screen the independent factors influencing the variation of peripheral blood glucose. Results:Single factor analysis of the two groups showed that the comparison of patients’ mean arterial blood pressure, hemoglobin level, the level of serum lactic acid, pH and bilirubin levels, vasoactive drug dosage, edema and end skin condition of the two groups was statistically significant(P<0.05). The above factors may influence the veracity of peripheral blood glucose. On the basis of single factor analysis, multivariate logistic regression analysis was conducted and the results showed that the mean arterial blood pressure levels,levels of hemoglobin, plasma lactate levels, pH and bilirubin levels, vasoactive drug dosage, edema and skin color were the 8 factors which affected the accuracy of the peripheral blood glucose. Conclusion: In patients with shock, there is error in the peripheral blood sugar monitoring rather than arterial blood glucose.The common influence factors include 8 aspects, namely the mean arterial pressure, hemoglobin level, the level of serum lactic acid, pH and bilirubin levels, vasoactive drug dosage, edema and skin colors. In clinical work, we need to have a comprehensive understanding of the various factors affecting the patient’s peripheral blood glucose levels in the use of peripheral blood glucose monitoring.Comprehensive analysis should be conducted so as to correctly formulate measures for blood glucose management.

Peripheral blood glucose;Arterial blood glucose;Shock;Influencing factors

523000 東莞市 中山大學附屬東華醫院

尹小生:女，本科，主管護師，副護士長

東莞市科技計劃項目(2015105101020)

2016-07-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.001