攝食-吞咽培訓在提高腦卒中患者吞咽障礙康復護理中的應用

朱 琳 劉云露 仇思茗

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攝食-吞咽培訓在提高腦卒中患者吞咽障礙康復護理中的應用

朱 琳 劉云露 仇思茗

目的:探討攝食-吞咽培訓在提高腦卒中吞咽障礙患者康復護理中的應用效果。方法:選擇2013年9月～2016年3月我院急性腦卒中吞咽障礙患者320例，將其隨機等分為對照組和試驗組，對照組護士給予常規護理，試驗組護士進行攝食-吞咽培訓，治療兩周，比較兩組患者吞咽障礙的改善程度及并發癥情況。結果：試驗組吞咽障礙改善效果優于對照組(P<0.05)，肺部感染、胃腸道、尿路感染率低于對照組(P<0.05)。結論：開展攝食-吞咽培訓，能促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的改善，使卒中相關性肺炎等感染率下降，提高?？谱o理水平。

腦卒中；吞咽障礙；吞咽培訓；營養不良；康復護理

吞咽障礙是臨床上多學科常見的癥狀，世界衛生組織已將其列入國際疾病分類第10版(ICD-10)及國際功能、殘疾和健康分類(ICF)。腦卒中是造成吞咽障礙的首要病因，有28%～67%的急性腦卒中患者發生吞咽障礙，盡管這些患者中有一部分在1～2周內可逐漸緩解，但腦卒中早期的吞咽障礙可引起吸入性肺炎、營養不良、脫水、心理障礙等并發癥，與醫院獲得性肺炎的發生呈正相關[1-2]，而且仍然有半數患者在腦卒中后出現長達數月甚至持續終身的吞咽功能障礙，嚴重影響了腦卒中患者的功能康復及生活質量[3]。盡管如此，攝食-吞咽管理的相關知識在國內卻缺乏正規教育及培訓，對于攝食-吞咽障礙評估、治療及管理尚無指南及標準，也沒有通用的評估量表，對于科室大多數護士來說，如何評估及管理急性期腦卒中吞咽障礙患者是比較迷茫的話題。我科在護士長帶領下成立“吞咽培訓小組”，認真學習并研究了2013年基于循證醫學證據的“卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識”“中國吞咽障礙康復評估及治療專家共識”，并以此為主要工具，建立了攝食-吞咽障礙理論及操作技能培訓項目，請神經科醫師、康復治療師及資深護師進行講座及操作指導，旨在通過培訓進行規范的攝食-吞咽管理，以減少吞咽障礙帶來的并發癥，改善吞咽功能及不良預后?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年9月～2016年3月在我院附屬醫院神經內科住院的320例急性腦卒中后患者作為研究對象，已向患者說明本研究的目的和理由，患者或其家屬均簽署知情同意書。入組標準：(1)符合《神經內科學》第7版教材中關于腦血管病診斷標準的腦卒中患者，并經CT或MRI檢查證實初次發病。(2)意識清楚、生命體征平穩、能理解和執行簡單的指令，簡易智力測試量表(AMT)評分>7分。(3)年齡≥18歲，病程<30 d。(4)存在不同程度的吞咽障礙，患者吞咽速度慢、有嗆咳、誤咽等。排除標準：(1)有重要臟器功能衰竭的患者。(2)存在惡性疾病、代謝性疾病、肺部感染等。(3)合并其他可導致吞咽障礙疾病，如運動性神經元病、重癥肌無力、頭頸部腫瘤放化療后等患者。腦梗死96例，腦出血64例；前循環卒中110例，后循環卒中50例，將320例患者隨機等分為試驗組和對照組，試驗組中男103例，女57例；年齡(63.07±12.41)歲；對照組中男96例，女64例；年齡(63.29±11.78)歲；腦梗死100例，腦出血60例；前循環卒中107例，后循環卒中53例。兩組患者性別、年齡、卒中類型、部位差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規護理，護士知曉《專家共識》內容。試驗組實施攝食-吞咽管理，護理人員接受兩項理論培訓(每周1次，連續5次)。理論培訓項目10項：(1)吞咽解剖。(2)吞咽生理。(3)吞咽病理。癥狀、體征、并發癥。(4)吞咽障礙篩選的評估流程。篩選方法培訓、量表評定培訓、臨床功能評估、儀器評估(透視)結果閱讀。(5)營養管理。(6)吞咽障礙治療進展。(7)吞咽障礙代償手段。(8)康復護理?？谇蛔o理、飲食的管理、氣管切口的管理、服藥的管理。(9)風險管理。知情同意、優先處理原則、預見性護理、噎食緊急處理流程。(10)健康宣教。對患者、患者家屬及照顧者進行相關教育及出院指導，建立卒中吞咽障礙患者入院、出院宣教流程。操作項目8項：(1)吞咽障礙篩查。進食評估問卷調查工具-10(EAT-10)、反復唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗。(2)臨床功能評估。非進食狀態的評估、進食狀態的評估。(3)口腔感覺運動訓練?？谶\動訓練、冰/酸刺激、K點刺激。(4)代償手段。食物調整、吞咽姿勢的調整、進食工具的調整、環境改造。(5)營養管理。營養風險篩查、營養輸注方式、營養輸注監測、營養輸注調整。(6)顯性誤吸緊急處理流程。(7)家屬喂養指導。(8)營養輸注停止評估。2名課題組人員(神經內科主管護師)對結局進行追蹤，不參與護理實施[4]。

1.2.2 觀察指標 患者治療前和治療2周后，對試驗組和對照組患者分別采用洼田飲水實驗來評價患者的吞咽功能，同時記錄在治療期間發生肺部感染、胃腸道并發癥、尿路感染并發癥的例數。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件。等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后吞咽功能評級比較(表1)

表1 兩組患者治療后吞咽功能評級情況比較(例)

2.2 兩組患者治療后吞咽障礙療效比較(表2)

表2 兩組患者實驗后吞咽障礙療效比較(例)

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較(表3)

表4 兩組患者并發癥發生情況比較(例)

注：試驗組患者發生肺部感染7例，胃腸道感染12例，尿路感染7例；對照組患者發生肺部感染14例，胃腸道感染25例，尿路感染11例

3 討 論

急性腦卒中后吞咽障礙發生率高，主要表現為流涎、飲水嗆咳、吞咽后口腔食物殘留、口鼻反流等，其中臨床風險較大的是誤吸，尤其是隱匿性誤吸。大量誤吸常導致反復發熱、嚴重營養不良、卒中相關性肺炎等[4]并發癥，從而嚴重影響患者的預后。本研究首先關注的是攝食-管理過程中患者吞咽功能恢復及并發癥發生情況，這關系到攝食-吞咽管理的安全性和有效性。本研究發現，護士經過攝食-吞咽管理專題培訓后能盡快地掌握相關知識及技能，建立更為規范的攝食-吞咽管理模式，彌補管理缺失，而最大的受益者是患者。本研究試驗組患者肺部感染、胃腸道感染、尿路感染總感染率低于對照組，而且能更有效地促進患者吞咽功能的改善，而且經過培訓后，可有助于早期快速開展吞咽障礙篩查及護理干預，以期確定正確的營養攝入方式[5]，保證其充足的營養。本研究中對于重度吞咽障礙的患者我們及時給予了鼻飼喂養、指導吞咽功能的康復訓練；對于中、輕度吞咽障礙患者則給予針對性的喂養指導，定期評估吞咽功能。這些措施更好地配合了后續的?？浦委煟兄诮档突颊郀I養不良和肺部感染等并發癥的發生率，有效促進患者吞咽功能的改善，減輕了患者家庭及社會負擔，改善了腦卒中患者的預后[6]。

本研究中也發現，攝食-吞咽障礙康復治療并非是一種單純的吞咽訓練，而是一項與患者癥狀相結合并運用多種治療手段的系統工程。護士在吞咽障礙患者某些康復治療及訓練中積極性不高，比如在冰/酸刺激、K點刺激等項目上培訓前后執行率均不高，可能與專業顧慮有關，說明攝食-吞咽管理需要更多專業參與，組建小組協助模式，團隊之間既要明確分工，又要密切合作，才能為吞咽障礙患者提供安全、專業的優質醫療護理服務[7]。

[1] Catherine M,Anne R,Maureen M,et al.Nasogastric feeding for stroke patients:practice and education[J].Br J Nurs,2015,24(6):319-325.

[2] Emilia M,Satish M,Samantha J,et al.Characterizing the mechanisms of central and peripheral forms of neurostimulation in chronic dysphagic stoke patients[J].Brain Stimul,2014,7(1):66-73.

[3] 鄒 敏，席淑新，吳沛霞，等.中文版安德森吞咽困難量表的信效度研究[J].中華護理雜志，2013，48(7)：1003-1007.

[4] 卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志，2010，49(12)：1075-1078.

[5] 王如蜜，張 亮，張長杰.如何在綜合醫院開展攝食-吞咽障礙康復工作[J].中國物理醫學與康復雜志，2013，12(12)：988-992.

[6] 柏慧華，姚秋近，祝曉娟，等.腦出血患者術后早期吞咽障礙篩查及康復護理[J].中華護理雜志.2013，48(4)：299-301.

[7] 中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識(2013年版)[J].中華物理醫學與康復雜志，2013，12(12)：916-929.

(本文編輯 崔蘭英)

Application of feeding and swallowing training in rehabilitation nursing of cerebral apoplexy patients with dysphagia

ZHU Lin,LIU Yun-lu,CHOU Si-ming

(Affiliated Hospital of Xuzhou Medical Hospital,Xuzhou 221002)

Objective：To explore the effect of feeding and swallowing training on rehabilitation nursing of cerebral apoplexy patients with dysphagia. Methods: Selected 320 patients with acute cerebral apoplexy who had dysphagia and admitted in our hospital from September 2013 to March 2016 and randomly divided them into control group and experimental group. The control group was given routine nursing and the experimental group was treated with feeding and swallowing training. After two weeks of treatment, the degree of improvement and complications of dysphagia in the two groups were compared. Results: The improvement of dysphagia in experimental group was better than that in control group (P<0.05).The infection rates of pulmonary infection, gastrointestinal tract and urinary tract in the experimental group were lower than that of control group (P<0.05).Conclusion:Feeding-swallowing training can improve the swallowing function of cerebral apoplexy patients with dysphagia, decrease the infection rate of stroke-related pneumonia and improve the level of nursing.

Cerebral apoplexy;Dysphagia;Swallowing training;Malnutrition;Rehabilitation nursing

221002 徐州市 徐州醫學院附屬醫院神經內科

朱琳:女，本科，副主任護師

2016-07-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.070