新疆某“三甲”醫院兒科住院患兒超說明書用藥情況調查與分析Δ

李亞曇，賈　巍，滕　亮（1.新疆醫科大學第二附屬醫院藥學部，烏魯木齊　83008；.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院感染管理科，烏魯木齊　830011；3.新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部，烏魯木齊　830011）、

新疆某“三甲”醫院兒科住院患兒超說明書用藥情況調查與分析Δ

李亞曇1＊，賈巍2，滕亮3#（1.新疆醫科大學第二附屬醫院藥學部，烏魯木齊830028；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院感染管理科，烏魯木齊830011；3.新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部，烏魯木齊830011）、

目的：為促進患兒合理用藥和進一步開展超說明書用藥相關研究提供基線數據。方法：分層隨機抽取新疆某“三甲”醫院2014年3月－2015年2月期間的兒科住院病歷（患兒年齡≤18歲），依據藥品說明書內容，由基金課題組成員和臨床藥師判斷是否存在超說明書用藥情況，對超說明書用藥類型、患兒年齡段和藥品種類等進行統計分析。結果：共抽取住院病歷864份，按病歷數和用藥記錄數計，超說明書用藥發生率分別為87.85%和46.94%；超說明書用藥類型主要集中在超給藥頻次（39.33%）和超適應證（33.01%）方面；該院超說明書用藥主要發生在幼兒（1～3歲，69.01%）及兒童（4～11歲，28.44%）；超說明書用藥情況在各類藥品中都普遍存在，其中營養類藥物、呼吸系統用藥和神經系統用藥的超說明書發生率較高，均超過50%。結論：該院兒科住院患兒超說明書用藥現象較為普遍。執法部門、執業人員、臨床藥師及生產企業應從各自角度對超說明書用藥進行干預，以促進兒科合理用藥。

超說明書用藥；兒科；住院；調查分析

超說明書用藥，主要指藥品臨床實際使用中的適應證、適宜人群、給藥途徑、劑量等不在具有法律效力的說明書之內的用法[1]。我國目前尚未就“超說明書用藥”立法，而這一現象在臨床診療活動中時常出現，兒童的超說明書用藥情況更是普遍存在[2]。本研究對新疆某“三甲”醫院（以下簡稱“某院”）兒科住院患兒超說明書用藥的現狀進行分析，旨在為促進患兒合理用藥和進一步開展超說明書用藥相關研究提供基線數據[3]。

1　資料與方法

1.1研究對象

通過醫院信息系統（HIS）導出2014年3月－2015年2月的該院兒科所有住院病歷。排除：（1）臨床診斷為“開藥”“取藥”等不正規醫囑；（2）非藥品醫囑；（3）0.9%氯化鈉注射液，5%、10%葡萄糖注射液及滅菌注射用水等醫囑。

1.2抽樣方法

采用公式n＝（Zα/2/δ）2·π（1－π）計算樣本量，π取90%，δ取2%，α取0.05，故應抽取患兒病歷864份。每月最后一天通過HIS調取整月兒科收治患兒病歷號，按照Execl 2007軟件生成的隨機數字表進行抽取，按排除標準剔除后，每月抽取72份病歷，最終抽取864份病歷納入研究。

1.3數據提取

使用Excel 2007軟件采集以下數據：（1）病歷號；（2）入院時間；（3）出院時間；（4）年齡（月、日齡）；（5）性別；（6）體質量；（7）全部出院診斷；（8）處方醫師職稱；（9）用藥記錄，包括醫囑類型、藥品名稱（商品名和通用名）、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程等。

1.4判斷標準

1.4.1超說明書用藥判斷標準由基金課題組成員和臨床藥師根據國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批準的最新版藥品說明書對各條患兒用藥記錄是否存在超說明書情況進行判斷。由于回顧性調查中無法明確具體廠家的具體藥品，同一通用名藥品符合任一廠家說明書，則不為超說明書用藥。

本研究分別從給藥頻次、適應證、適宜人群、給藥途徑和劑量5個方面對各條患兒超說明書用藥醫囑進行分析[4]。對抽取的兒科病歷中的每條用藥記錄逐項判斷其與藥品說明書的相符性，對同一條用藥記錄中所存在的多個超說明書用藥類型均做記錄。由于缺乏兒童用藥劑型的藥物可能按兒童體質量計算劑量，故超劑量用藥的范圍規定為醫囑信息中用藥劑量超出說明書要求的±20%為標準。對說明書中提及可予兒童使用，但未標明具體用法用量的，如有“兒童應在醫師指導下使用”“兒童用量酌減”“兒童應在成人監護下使用”等說明，不作為超說明書用藥。

1.4.2年齡分段與給藥劑量根據《中國國家處方集》（2010版），按患兒入院年齡將其分為4個年齡段：新生兒（0～28 d），嬰兒（29 d～12月），幼兒（1～3歲），兒童（4～11歲），青少年（12～18歲）。

依據患兒體質量計算應給予的用藥劑量，以此判斷超劑量給藥情況。根據年齡以如下公式計算體質量：①1～6月：體質量（kg）＝3×（出生時體質量）+月齡×0.6②7～12月：體質量（kg）＝3×（出生時體質量）+月齡×0.5③1～6歲：體質量（kg）＝年齡×2+8

④7～12歲：體質量（kg）＝（年齡×7－5）/2

1.4.3藥物種類根據《中國國家處方集》（2010版）將藥品分為抗感染藥物、神經系統藥物、呼吸系統藥物、消化系統藥物、內分泌系統藥物、營養類藥物和抗變態反應藥等；中成藥均歸于中成藥組；外用藥單獨統計。

1.5統計學方法

按照超說明書用藥類型、患兒年齡段、藥品種類分析患兒超說明書用藥情況。采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，采用χ2檢驗比較超說明書用藥發生率。P＜0.05為差異有統計學意義[5]。

2　結果

2.1兒科住院患兒超說明書用藥發生率

2.1.1抽樣量及超說明書用藥發生率本研究共抽取兒科住院病歷864份，納入用藥記錄6 719條，涉及331種藥品。按病歷數、用藥記錄數和藥品種類數進行統計，超說明書用藥發生率分別為87.85%、46.94%和51.66%，詳見表1。

表1　抽樣量及超說明書用藥發生率Tab 1　Total sample of prescriptions and the incidence of offlabel drug use

2.1.2超說明書用藥類型分析對照相應的藥品說明書，對各條用藥記錄進行分析，發現住院患兒的超說明書用藥類型主要為超給藥頻次、超適應證和超適宜人群，三者之和占到超說明書用藥的90%以上，具體見表2（注：由于一條用藥記錄可能涉及多種超說明書用藥類型，故合計例次＞超說明書用藥記錄數）。

表2　住院患兒超說明書用藥類型Tab 2　The types of off-label drug use in pediatric inpatients

2.1.3不同年齡段住院患兒超說明書用藥情況住院患兒在各年齡階段的超說明書用藥均較常見，研究中未出現新生兒年齡段患兒的用藥記錄，其他年齡段患兒的超說明書用藥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，幼兒的住院人數最多，超說明書用藥發生率也相對較高，其次是兒童，具體見表3（注：由于一條用藥記錄可能涉及多種超說明書用藥類型，故各類型例數之和可能＞超說明書用藥記錄數）。由表3可見，超給藥頻次、超適應證和超適宜人群的發生率較高；不同年齡段患兒間超給藥頻次和超適宜人群的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3　各年齡段患兒超說明書用藥情況[例次（%%）]Tab 3　The incidence of off-label drug use in different agegroups[case/time（%%）]

2.1.4不同種類藥物超說明書用藥發生率通過分類比較，住院患兒使用的藥物中，中成藥和抗感染藥物的用藥記錄占總用藥醫囑條數的60%以上，說明患兒在住院期間主要以中成藥和抗感染藥物治療為主，具體藥品主要集中在喜炎平注射液、阿莫西林克拉維酸鉀等。而超說明書用藥發生率較高的為營養類藥物、呼吸系統用藥和神經系統用藥等，均超過50%，具體見表5。

2.1.5不同職稱兒科醫師超說明書用藥情況按兒科醫師的職稱分類，對超說明書用藥記錄進行統計，結果見表6。通過統計顯示，職稱越高，超說明書用藥發生率越低，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，主任醫師無用藥醫囑記錄，故不納入統計范圍。

表5　不同種類藥物超說明書用藥發生率Tab 5　The incidence of off-label use of various drugs

表6　不同職稱兒科醫師超說明書用藥發生率Tab 6　The incidence of off-label drug use in pediatric doctors with different titles

3　討論

3.1兒科超說明書用藥情況分析

3.1.1住院患兒超說明書用藥發生率與國內外其他兒科一樣，該院兒科在醫療實踐中，由于面臨著患兒病情復雜、用藥方案較多等情況，可能需要臨床醫師在治療過程中不僅需要依據藥品說明書中規定的用藥規則使用藥物，還可能需要超說明書進行藥物治療[6]。

通過回顧性研究，對2014年3月－2015年2月隨機抽取的兒科住院病歷進行調查的結果為，按病歷數、用藥記錄數和藥品種類數統計，超說明書用藥發生率分別為87.85%、46.94%和51.66%。由于按照病歷數或者藥品品種數雖然反映的發生率較高，但不能反映具體用藥問題。故研究主要根據用藥記錄進行分析。從住院患兒的超說明書用藥類型來說，主要發生在超給藥頻次、超適應證和超適宜人群三方面；從患兒年齡段來看，幼兒的住院人數最多，超說明書用藥發生率也相對較高，此結果可能與該院全年收住的患兒病種及就診患兒地區性差異有關，病情復雜的較小年齡段患兒可能會選擇去往嬰幼兒專科醫院就診治療。

3.1.2兒科超說明書用藥的具體情況分析本研究從不同角度對該院兒科的住院患兒超說明書用藥情況進行了分析，包括病歷、具體用藥類型、不同年齡段患兒、不同藥品種類及臨床醫師不同職稱超說明書用藥的發生情況，比該院同一時期兒科門診超說明書情況的研究更加全面[7]。

本研究中超說明書用藥類型主要為超給藥頻次（39.33%）、超適應證（33.01%）和超適宜人群（18.00%）。說明該院兒科住院患兒中藥品的用法用量是超說明書用藥（包括超給藥頻次及給藥劑量）最常見類型，可能與兒科用藥的特殊性有關。針對超給藥途徑發生率較小的結果，向兒科醫師咨詢得知，臨床中開具電子處方時一般會有合理用藥軟件進行提示，且調劑藥師會針對兒科處方進行審核，當發現用藥途徑不符時，會向兒科醫師反饋并進行溝通，對錯誤用法及時糾正，從而減少了此類超說明書用藥現象。

通過對用藥記錄中的不同類藥物進行分類統計后得知，中成藥和抗感染藥物的使用比例最高，主要品種有用于患兒高發的呼吸道疾病的喜炎平注射液、復方瓜子金顆粒、氨咖黃敏口服溶液等，用于細菌感染性疾病的阿莫西林克拉維酸鉀顆粒、頭孢呋辛鈉注射液等，用于病毒性感冒的利巴韋林口服和注射制劑等。通過向兒科醫師咨詢，發現臨床醫師往往認為中成藥藥效比化學藥弱，毒副作用也應相對較少，致使更多的特殊人群（如兒童、婦女）在臨床治療中應用中成藥對癥處理，患方也更愿意使用中藥制劑[8]。臨床藥師的建議是：①中成藥由于國內生產、提純工藝等原因可能缺乏更加廣泛的國際化臨床試驗安全數據，尤其是注射制劑，可能導致的過敏反應、肝腎功能損傷等問題有待進一步研究調查，故對于嬰幼兒這類特殊人群，考慮其生長發育不完全的因素，應盡量控制、謹慎使用中成藥制劑。②目前國家已出臺了相應的法規約束抗菌藥物的臨床使用，但對抗病毒藥物的應用還未建立明確的法律法規，而臨床中針對患兒的普通感冒多會濫用利巴韋林等抗病毒藥物。這類藥物其實僅對呼吸道合胞病毒等導致的感冒有效，對非病毒引起的普通感冒并無療效，故臨床醫師及家長應該更多地關注抗病毒藥物可能引起的毒副作用，如溶血性貧血、肝腎功能損傷，盡量慎用抗病毒藥物。

3.1.3不同職稱兒科醫師超說明書用藥情況本次調查還發現，不同職稱的兒科醫師都存在超說明書用藥行為，這可能與臨床本身存在的經驗治療先進于滯后的說明書有關，可能也與醫師本身的藥學知識缺乏有關，也可能與藥品生產企業的過度宣傳有關[9]。所以，臨床醫師本身應加強自身行醫素養，提高臨床用藥知識，在規范用藥的自我約束下盡量減少不合理的超說明書用藥行為，對可能安全有效的超說明書用藥方案進行深度研究[10]，在建立大量的臨床證據并按醫療機構要求，提交藥事管理委員會及倫理委員會通過后，簽署患者超說明書用藥知情同意書后方可謹慎使用。

3.2超說明書用藥現象的存在原因及解決對策

兒科超說明書用藥的原因主要有以下幾方面：藥品說明書內容本身的缺陷導致醫師及患兒在選藥中出現困惑；臨床醫師本身的專業素養程度和經驗用藥習慣會導致超說明書用藥現象出現；缺乏更多臨床試驗數據的藥品在藥品企業過度宣傳之下也會造成超說明書用藥；國內針對超說明書用藥的法律定位模糊也使醫療機構忽視了超說明書用藥帶來的隱患[11]。

醫療機構面對超說明書用藥行為，一方面需要大量的循證醫學證據支持，另一方面應督促制藥企業對說明書及時修訂。因此，醫療機構應當針對兒童群體用藥的特殊性，在臨床藥物使用中加大對藥品不良反應數據的收集及對藥物有效性的循證醫學評價，以支持正確的醫療行為。從醫學倫理上講，兒童不能作為藥品臨床試驗的對象，這勢必限制了兒童藥品的研發與應用。因此，尋找科學的研究方法以完善相關數據成為兒科用藥的重要任務[12]。

綜上，從不同角度對超說明書用藥進行干預，例如：執法部門制定有效的法律法規、執業人員規范自身行醫行為、臨床藥師協助擬訂藥物治療方案、生產企業約束藥品推廣行為，是指導兒科合理、安全、經濟用藥的有效措施。

[1]劉京偉，羅艷，王麗偉，等.醫院門急診處方點評及不合理處方分析[J].中國醫藥，2013，8（10）：1 460.

[2]姜德春，元華龍.兒科超說明書用藥的研究現狀與進展[J].兒科藥學雜志，2013，19（4）：53.

[3]張伶俐，李幼平，梁毅，等.全球住院兒童超說明書用藥現狀的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2012，12（3）：176.

[4]江俊，宋民憲，唐冬蕾.超藥品說明書用藥的法律責任研究[J].中藥與臨床，2014，5（2）：87.

[5]張嵐，陸朝寧.兒科門診用藥存在問題分析[J].當代醫學，2011，17（9）：27.

[6]胡偌碧，徐春敏，趙志剛.超藥品說明書用藥及其國際經驗與思考[J].藥品評價，2012，9（2）：6.

[7]李亞曇，阿衣古麗·玉努斯，滕亮.我院兒科門診超說明書用藥情況調查[J].中國藥房，2015，26（32）：4 476.

[8]唐蕾，韋炳華，何秋毅，等.超說明書用藥的現狀及其法律風險[J].中國藥房，2014，25（45）：4 225.

[9]策力格爾，卜曉珍，瑪爾江·巴哈提別克.臨床藥師淺析藥品說明書中的一些問題[J].實用藥物與臨床，2014，17（2）：256.

[10]蔣蕾蕾，張永軍.某院住院孕產婦超說明書用藥調查[J].農墾醫學，2014，36（1）：62.

[11]張伶俐，李幼平.基于風險與責任促進中國兒童合理用藥的思考[J].中國循證醫學雜志，2011，11（9）：983.

[12]劉皈陽，王心慧，陳召紅.超說明書用藥問題的相關分析與思考[J].中國藥物應用與監測，2013，10（3）：123.

（編輯：晏妮）

Investigation and Analysis of Off-label Drug Use in Pediatric Inpatients from a Third Grade Class A Hospital of Xinjiang

LI Yatan1，JIA Wei2，TENG Liang3（1.Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830028，China；2.Dept.of Infection Management，the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China；3.Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China）

OBJECTIVE：To provide baseline data for promoting rational drug use in children and further develop relevant study of off-label drug use.METHODS：Medical records of pediatrics inpatients aged below 18 years were randomly selected from a third grade class a hospital of Xinjiang during Mar.2014 to Feb.2015，to judge the drug use behavior according to the drug package inserts，and analyze the types of off-label drug use，age groups and drug varieties statistically by fund research group members and clinical pharmacists.RESULTS：According to the number of medical orders and medication records，864 inpatients medical records were selected and the incidence of off-label drug use were 87.85%and 46.94%.The types of off-label drug use mainly concentrated in the super frequency（39.33%）and super indications（33.01%）.The off-label drug use in the hospital mainly occurred in young children aged 1-3 years（69.01%）and children aged 4-11 years（28.44%）.The off-label drug use was widely found in various drugs.The incidence of off-label drug use for nutritional drug，respiratory system drugs and nervous system drugs were all in high level and higher than 50%.CONCLUSIONS：The phenomenon of off-label drug use is widespread in pediatric inpatients. Rational use of pediatric drugs shonld be promoted throagh off-label drug use intervention by authorties，epproved persons，clinical pharmacists and manufacturing enterprises.

Off-label drug use；Pediatrics；Inpatient；Investigation and analysis

R969.3；R985

A

1001-0408（2016）32-4493-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.09

新疆醫科大學科研創新基金項目（No. XYDCX201447）

＊藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學。電話：0991-4609038。E-mail：bingdong_lyt@126.com

＃主任藥師，博士。研究方向：藥劑學、藥事管理。電話：0991-4362893。E-mail：tl750212@126.com

（2016-02-27

2016-04-05）