出院準(zhǔn)備計(jì)劃在會(huì)陰部放射性皮膚損傷患者居家護(hù)理中的應(yīng)用

蔡志麗，顧麗麗，儲(chǔ)春霞，陸 雁，錢玉蘭，朱 偉（南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

出院準(zhǔn)備計(jì)劃在會(huì)陰部放射性皮膚損傷患者居家護(hù)理中的應(yīng)用

蔡志麗，顧麗麗，儲(chǔ)春霞，陸 雁，錢玉蘭，朱 偉*
（南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

目的 探討出院準(zhǔn)備計(jì)劃對(duì)會(huì)陰部放射性皮膚損傷患者居家護(hù)理的護(hù)理效果。方法 選取在我院接受放射治療的盆腹腔腫瘤患者100例為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各50例，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理及電話隨訪。觀察組在此基礎(chǔ)上增加出院準(zhǔn)備計(jì)劃，對(duì)照組不實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃，比較兩組患者入院第3天、出院前1天、出院后3個(gè)月的焦慮自評(píng)量表（SAS）得分、抑郁自評(píng)量表（SDS）得分、疾病認(rèn)知能力情況的差異。結(jié)果 出院后3個(gè)月觀察組患者SAS得分及SDS得分均顯著低于對(duì)照組；而在患者自身疾病的認(rèn)知能力得分觀察組遠(yuǎn)高于對(duì)照組，兩組患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在對(duì)會(huì)陰部放射性皮膚損傷患者采用出院準(zhǔn)備干預(yù)計(jì)劃，對(duì)于患者的抑郁、焦慮等心理具有明顯的改善作用，并提高其疾病認(rèn)知能力。

出院準(zhǔn)備計(jì)劃；會(huì)陰部；放射性皮膚損傷；居家護(hù)理

放射治療是一種治療領(lǐng)域廣泛的，作為一種主要的腫瘤治療手段，常用于腹部、盆腔腫瘤的治療，如精原細(xì)胞瘤、晚期結(jié)腸癌、盆腔轉(zhuǎn)移灶、宮頸癌等，但其在對(duì)于癌細(xì)胞殺滅的同時(shí)也對(duì)正常組織造成了損傷。本課題組早期研究發(fā)現(xiàn)，放療會(huì)有一段較長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)病人的后續(xù)效應(yīng)產(chǎn)生影響，特別是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)晚期放射性損傷會(huì)逐步增加[1]。根據(jù)秦素萍[2]等的研究提出并對(duì)出院準(zhǔn)備計(jì)劃的概念作了描述，它是指從患者入院時(shí)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)人員就有計(jì)劃地向其提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹櫋槭够颊吆图覍倌軌虬残牡貜尼t(yī)院離開，而整合其所需的健康資源。對(duì)于患者在不同的照顧環(huán)境轉(zhuǎn)換中，能夠得到持續(xù)并且完整性的照顧。而居家護(hù)理能夠幫助放射治療患者及其家屬在出院后仍然能夠得到護(hù)理服務(wù)和專業(yè)醫(yī)療的持續(xù)性指導(dǎo)，從而使患者放射性治療并發(fā)癥的減少目的達(dá)到，而且能夠提高患者的健康知識(shí)掌握度、改善患者的焦慮抑郁情緒，改進(jìn)患者的生活質(zhì)量。我科對(duì)行初始放射治療的部分患者實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃，并對(duì)其效果進(jìn)行探討，取得了非常滿意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年11月在我院就診的初次放射治療的盆腔腫瘤患者100例（有病理明確報(bào)告）為研究對(duì)象，其中肛管癌5例，直腸癌35例，前列腺癌10例，宮頸癌50例。女55例，男45例；均沒有放射治療的禁忌證。兩組患者均使用西門子醫(yī)用直線加速器作為放射治療設(shè)備，并采用3DRT適行三維放射治療方案，射線類型為6MV-X線，頻率為50～60 Gy/25～30次。采用數(shù)字隨機(jī)法將全部的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例，患者年齡28～70歲，平均年齡（52±3.2）歲、性別、TNM分期（Ⅱ～Ⅲ期）、放射劑量、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、疾病種類等一般性臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者采用常規(guī)性的臨床護(hù)理進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)與護(hù)理，如對(duì)患者答疑解惑、出院予放射野的皮膚護(hù)理、復(fù)診提醒、按醫(yī)院規(guī)定一周內(nèi)電話回訪一次。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃及居家護(hù)理。

1.2.2.1 成立研究小組：由課題組負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)出院準(zhǔn)備教育的材料、組織、監(jiān)督工作。成員由本科室副主任醫(yī)師1名（為專業(yè)指導(dǎo)顧問），主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名，專業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)員1名。在項(xiàng)目實(shí)施前，組長(zhǎng)先對(duì)研究小組成員進(jìn)行出院準(zhǔn)備計(jì)劃、評(píng)估表格、項(xiàng)目?jī)?nèi)容、操作等內(nèi)容的培訓(xùn)，考核合格后方可實(shí)施。

1.2.2.2 評(píng)估和建立患者個(gè)性化檔案：入院當(dāng)天患者填寫我院自制的護(hù)理評(píng)估單，主要內(nèi)容有：患者常規(guī)資料、既往病史、文化程度、社會(huì)背景等，收集資料并制定個(gè)性化檔案。在患者入院3天后，對(duì)患者采用抑郁、焦慮以及疾病認(rèn)知能力等相關(guān)量表，并由小組的護(hù)師進(jìn)行測(cè)評(píng)，同時(shí)取得患者信任，了解患者的需求并記錄。

1.2.2.3 制定健康指導(dǎo)計(jì)劃書：由研究小組成員協(xié)助患者制定住院期間及出院后的準(zhǔn)備計(jì)劃書，在患者治療期間進(jìn)行疾病及相關(guān)指導(dǎo)，如飲食、活動(dòng)、放射野皮膚護(hù)理等。指導(dǎo)前，由研究小組成員將健康教育的內(nèi)容制作成問卷調(diào)查，然后由患者對(duì)問卷進(jìn)行作答，并整理后對(duì)患者的心理狀態(tài)和疾病認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估。在住院期間及出院時(shí)，對(duì)于有不良情緒存在的患者，必須團(tuán)隊(duì)成員對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)干預(yù)措施。

1.2.2.4 個(gè)體化的專業(yè)指導(dǎo)：為使患者掌握必須的健康教育內(nèi)容，應(yīng)該進(jìn)行一對(duì)一小組成員護(hù)士與患者指導(dǎo)方式。充分讓患者了解放射治療的原理和方法、疾病的相關(guān)知識(shí)、有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、如何預(yù)防或減輕皮膚損傷的方法、飲食、活動(dòng)、心理的指導(dǎo)、護(hù)士每天評(píng)估的內(nèi)容等；確保患者和主要照顧者對(duì)所指導(dǎo)的內(nèi)容能夠完全掌握。

1.2.2.5 出院后的延續(xù)護(hù)理：

①出院的時(shí)候發(fā)放標(biāo)有責(zé)任護(hù)士和床位醫(yī)生姓名及電話等信息的健康聯(lián)系卡，以方便及時(shí)溝通在醫(yī)患、護(hù)患之間。

②出院前再次評(píng)估患者的抑郁、焦慮、自身疾病認(rèn)知能力的情況。

③發(fā)放維護(hù)手冊(cè)關(guān)于疾病康復(fù)健康，標(biāo)明患者的復(fù)診時(shí)間及出院后的注意事項(xiàng)。

④出院后由課題組護(hù)師在1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，追蹤患者出院后照護(hù)情況并評(píng)價(jià)。回訪內(nèi)容為放射野皮膚的并發(fā)癥、患者病情觀察、心理狀況、飲食指導(dǎo)，回訪后及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。提醒患者在家中進(jìn)行進(jìn)一步自我保健以及定期復(fù)查。并要求患者在出院后1個(gè)月來醫(yī)院復(fù)查，同時(shí)當(dāng)面再次進(jìn)行評(píng)價(jià)指導(dǎo)，了解患者居家依從性以及疾病康復(fù)知識(shí)掌握度，并做好記錄，對(duì)現(xiàn)存的護(hù)理問題進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，最后1次電話隨訪時(shí)，對(duì)患者的抑郁、焦慮、自身疾病認(rèn)知能力，由課題組護(hù)士進(jìn)行評(píng)分。

⑤選擇患者家屬中能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通的1位成員作為比較固定的健康使者，電話回訪時(shí)盡量與其交流，了解患者居家行為，有沒有進(jìn)行自我保健、強(qiáng)化病人的康復(fù)行為，共同幫助病人完全康復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 SAS、SDS自評(píng)量表評(píng)分：對(duì)患者的心理狀況使用抑郁自評(píng)量表（Self‐rating Depression Scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（Self‐rating Anxiety Scale，SAS）[3]進(jìn)行評(píng)估。量表一共有20個(gè)條目，是Zung 1971年編制的。其中正向評(píng)分條目有15個(gè)，反向評(píng)分條目有5個(gè)。應(yīng)用4級(jí)的癥狀評(píng)分方法，記錄為：“常有為3分，少有為2分，偶有或沒有為1分。”將所得的分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分法以方便與別的研究作區(qū)別。轉(zhuǎn)化公式：最終結(jié)果采用評(píng)估總分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分并取其整數(shù)部分。分值越高，則表示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 自身疾病認(rèn)知能力量表：結(jié)合腫瘤疾病的特點(diǎn)，查閱潘蘭香[4]等的研究，設(shè)計(jì)了盆腔腫瘤放射治療患者疾病認(rèn)知能力情況量表。主要內(nèi)容包括患者是否了解疾病治療的過程、自身的心理支持、自身疾病的病程、治療中并發(fā)癥的及時(shí)處理等4個(gè)指標(biāo)項(xiàng)目。采用0～4級(jí)評(píng)分法：掌握為3分，熟悉為2分，了解為1分，不了解為0分，總分越高，則表示患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知能力越高。該項(xiàng)量表的最終評(píng)測(cè)由出院準(zhǔn)備計(jì)劃項(xiàng)目小組執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的SAS評(píng)分比較，見表1。

表1 患者的SAS評(píng)分兩組比較（±s）

表1 患者的SAS評(píng)分兩組比較（±s）

組別 n 入院3d 出院前1d 出院后3個(gè)月觀察組 50 22.69±4.06 42.78±9.79 32.62±12.38對(duì)照組 50 23.68±4.19 44.38±9.47 40.02±11.11 P 0.231 0.408 0.002

2.2 患者的SDS評(píng)分兩組比較，見表2。

表2 兩組患者的SDS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者的SDS評(píng)分比較（±s）

組別 n 入院3d 出院前1d 出院后3個(gè)月觀察組 50 23.95±6.12 52.14±9.57 34.12±13.42對(duì)照組 50 25.67±7.23 50.34±8.55 41.68±14.56 P 0.204 0.324 0.008

2.3 患者的自身疾病認(rèn)知能力評(píng)分兩組比較，見表3。

表3 兩組患者的自身疾病認(rèn)知能力評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者的自身疾病認(rèn)知能力評(píng)分比較（±s）

組別 n 入院第3天 出院前1d 出院后3個(gè)月觀察組 50 18.09±8.92 51.84±9.39 73.88±13.42對(duì)照組 50 17.03±10.91 50.56±8.55 68.80±9.48 P 0.600 0.480 0.031

3 討 論

根據(jù)本課題組2015年研究表明，腫瘤放射治療最常見的并發(fā)癥是急性放射皮膚損傷，其中會(huì)出現(xiàn)紅斑等放射性皮膚損傷的放射治療患者約80%，濕性脫皮占10～15%[5]，其中由于會(huì)陰部皮膚生理位置的特殊性，其神經(jīng)豐富、皮膚較薄、皺褶多、活動(dòng)度大、容易受排便的影響，行放射治療后受損的皮膚更加不易愈合，同時(shí)導(dǎo)致活動(dòng)不便、伴有劇烈的疼痛。且腫瘤疾病都有易復(fù)發(fā)，放射治療周期長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的特點(diǎn)，容易給患者造成心理負(fù)擔(dān)。潘蘭香等研究[4]發(fā)現(xiàn)負(fù)性心理可以直接影響治療效果，會(huì)造成免疫、生理、精神三大系統(tǒng)的紊亂。因此，在護(hù)理過程中消除或減輕患者的抑郁以及焦慮的心理，可以樹立患者治療的信心，以最佳心理狀態(tài)使患者積極配合治療。由表1、表2可以看出兩組患者在入院第3天，出院前1天的SAS、SDS的得分不盡如人意，在實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃后，觀察組患者的焦慮、抑郁心理隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低。說明通過實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃是能夠改善患者焦慮、抑郁心理。

儲(chǔ)春霞[6]等的研究表明，病人出院后的1個(gè)月是一些潛在的不利事件易于發(fā)生或者治療不能很好延續(xù)得的危險(xiǎn)時(shí)期，本研究在患者實(shí)施放射治療的過程中，由小組成員進(jìn)行一對(duì)一的護(hù)士與患者的指導(dǎo)，指導(dǎo)健康教育內(nèi)容是患者必須掌握的，及時(shí)了解患者的需求，評(píng)估每天放射野的皮膚情況，給予飲食和活動(dòng)指導(dǎo)，制定了個(gè)體化的出院準(zhǔn)備計(jì)劃書。由小組護(hù)師對(duì)患者及患者家屬于出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，追蹤評(píng)價(jià)出院后患者照護(hù)情況，了解患者自身疾病的認(rèn)知能力。由表1表2表3可以看出，3個(gè)月電話隨訪時(shí)，觀察組焦慮、抑郁、自身疾病認(rèn)知能力的評(píng)分明顯優(yōu)于入院第3天和出院前1天。兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

武晉萍[7]等研究提出出院準(zhǔn)備計(jì)劃是延續(xù)照護(hù)的一部分，是近年來發(fā)展起來的一種新型照護(hù)模式。而腫瘤是一種慢性病，現(xiàn)在提倡帶瘤生存，患者除了在醫(yī)院行規(guī)范治療以外，都是以居家為主。患者的負(fù)性心理較為明顯，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能緩解，出院準(zhǔn)備計(jì)劃在出院后對(duì)患者持續(xù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠有效緩解患者的焦慮、抑郁情緒、提高患者自身疾病的認(rèn)知能力，由表1表2表3中可以看出，兩組間有明顯差異。本研究與潘蘭香[4]的研究是一致的，隨著社會(huì)進(jìn)步，進(jìn)一步健全完善的家庭醫(yī)生服務(wù)及社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)。我們有理由相信隨著院外家庭醫(yī)療護(hù)理延伸到家，出院準(zhǔn)備計(jì)劃將會(huì)的更好實(shí)施前景。

[1] 儲(chǔ)春霞,錢玉蘭,陸 雁,等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)會(huì)陰部放射性皮膚損傷病人生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究2015,29(6),2113-2114.

[2] 秦素萍,高雅琨,高 靜,等.腦卒中患者出院準(zhǔn)備計(jì)劃與居家護(hù)理的效果分析[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(11):1337-1342.

[3] 張 明.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:15-142.

[4] 潘蘭香,趙燕華,肖思瑜,等.住院甲狀腺相關(guān)眼病患者出院準(zhǔn)備計(jì)劃應(yīng)用效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(7),1308-1310.

[5] 黎榮清.急性放射性皮膚損傷的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥防治雜志,2013,5(1):83-85.

[6] 儲(chǔ)春霞,陸 雁,倪 杰,等.延續(xù)護(hù)理在中晚期食管癌放化療病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,27(1),130-131.

[7] 武晉萍,趙 可,董 艷,等.先天性直腸肛門畸形患兒出院準(zhǔn)備計(jì)劃與家庭康復(fù)護(hù)理的效果分析[J].護(hù)理研究,2015,29(10),3753-3756.

本文編輯：劉欣悅

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科研項(xiàng)目：2013年度南通市市級(jí)科技計(jì)劃（指導(dǎo)性）項(xiàng)目，課題編號(hào)：HS13917