許亞梅教授治療免疫性血小板減少癥經驗

凌仕良，許亞梅，石鳳琴（.浙江省寧波市中醫院，浙江 寧波35000；.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 00700）

許亞梅教授治療免疫性血小板減少癥經驗

凌仕良1，許亞梅2，石鳳琴2
（1.浙江省寧波市中醫院，浙江 寧波315000；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

免疫性血小板減少癥；辨證辨??；熱迫血行；氣不攝血

免疫性血小板減少癥（immunethrombocytopenia，ITP）發病原因至今未明確，研究認為主要是免疫介導引起，體內產生血小板相關抗體導致血小板免疫性破壞引起疾病的發生?，F代醫學治療主要以免疫抑制為主，但療程遷延日久，毒副作用明顯，病情反復，而中醫中藥可以很好地彌補西醫治療的缺陷和不足，兩者相互配合，標本兼治，療效顯著。許亞梅教授是北京中醫藥大學東直門醫院血液科主任醫師、研究生導師，在臨床治療ITP的過程中，將中醫中藥與現代醫學融會貫通，取長補短，療效相得益彰。筆者有幸跟隨許老師學習，每每受益于老師講解分析，對其治療思想有所領悟，現將老師治療經驗略做總結，以供借鑒：

1病因病機

中醫對該病癥早有認識，對其臨床表現特點有形象生動的記載，如《靈樞·百病始生篇》曰：“起居不節，用力過度，則傷絡脈，陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”?！锻饪普凇酚涊d：“葡萄疫，其患多小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體”。中醫將ITP歸屬于“血證”“肌衄”“葡萄疫”等范疇，根據中醫血液病專家2008年在杭州召開的“常見血液病中醫病名專題討論會”達成共識，將ITP中醫病名定為“紫癜病”［1］。

許教授認為“紫癜病”的病因不外乎外因和內因。急性期或慢性期急性發作時，多因外感熱毒，或熱邪直入營血，導致火熱動血，灼傷血絡，迫血妄行，溢于肌表，發為紫癜，臨床多以實證為主。而內傷病因多以患者平素飲酒過多或者偏嗜辛辣，導致機體濕熱并生，熱重于濕，《臨證指南醫案·吐血》說“酒熱戕胃之類皆能助火動血”；或因患者性格急躁，肝氣不舒，七情內傷，五志化火，導致體內熱邪積蘊，郁而化火，灼傷血絡，血隨火燔，血溢脈外而成本病，如《金匱要略·五臟風寒積聚病》說：“熱在下焦者，則尿血”；或因勞倦過度，正氣損傷，以至氣不攝血，血失統攝，溢于脈外，如《景岳全書·血證》曰：“血本陰精，不宜動也，而動則為??；營氣，不易損也，而損則為病。蓋動者多因于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存”。內因致病多與患者平素體質相關，病因有個體差別，且虛實交雜，病情復雜。.

2辨證與辨病治療相結合

2.1急則治其標許教授認為紫癜病在急性發病期，患者多有外感癥狀，可表現發熱，咳嗽咳痰，繼而出現乏力，皮下針尖樣出血點，以四肢為甚，嚴重可表現皮膚黏膜瘀斑。許老師結合《濟生方·吐衄》“血之妄行者，未有不因熱之所發，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也 ”。臨床多以清熱解毒，涼血止血為主，兼以解表祛邪，運用清營湯加減。然中藥雖針對病機，療效確切，但藥效緩和，起效較慢，而臨床中急性期病勢急驟，病情兇險，熱盛迫血，累計臟腑及清竅，預后不佳，危及生命?，F代醫學研究表明：ITP屬于一種免疫系統疾病，體液免疫參與了疾病的發生和發展，患者CD5+B淋巴細胞及CD19+B淋巴細胞的含量明顯高于健康受試者。發病期內體內會明顯增加分泌血小板抗體，這種抗體能夠識別自身及外來抗原，且與兩者均能結合，最終產生免疫反應，血小板抗體與自身結合時主要攻擊對象為自身血小板膜糖蛋白［2］。因此在急性期內，抑制體內血小板抗體對血小板自身的攻擊，延緩血小板的減少，成為治療初期的關鍵。此刻配合大劑量激素沖擊，抑制機體激烈的免疫反應，使病情發展趨于緩和，平穩過度到慢性期。

2.2緩則治其本急性期經過積極治療后，平穩過度到慢性期。在慢性期內，ITP病機有其自身的發展特點：一方面急性期起病急驟，熱邪勢盛，正邪相爭激烈，導致正氣耗散，日久虧虛，正虛祛邪不力，余毒未盡，表現為乏力，少言懶動，嗜臥以及仍有少量瘀點瘀斑等臨床特征；另一方面因序貫激素口服治療，長期累積毒副作用，患者常表現為午后潮熱、五心煩熱、口渴口干、盜汗、舌質紅等陰虛表現，而血溢脈外是整個病程中的要點。故許教授認為在慢性期內，根據患者的證候特點，可將ITP分為以下3個證型辨證施治：

2.2.1余毒未盡，血熱氣虛急性期內熱毒勢盛，雖平穩過度，病情平穩，邪祛大半，但此時正氣已虛，祛邪不力，余毒未盡，臨床可表現為斑疹隱隱，但較前減輕，面色少華，乏力明顯，嗜臥懶動，舌淡紅，苔薄，脈細弱。許教授根據病機特點，認為在益氣扶正的基礎上應用宣透清熱法，可有利于祛除余熱，以斷病因。宣透清熱藥多選用草類藥，質輕者揚，具有宣透之性，首推使用紫草，其具有透疹發斑利大小便功效?！侗静菥V目》提及：“紫草，其功長于涼血活血，利大小腸”，《神農本草經》記載紫草“補中益氣，利九竅，通水道”。也可以加用茜草、仙鶴草以清熱解毒，涼血止血；黃柏、金錢草、車前子清熱涼血同時利小便，可使熱從小便而出。

2.2.2氣虛陰傷，虛火內擾隨著正氣耗散以及長期服用激素所致的毒副作用，患者可表現為乏力，口干口渴，五心煩熱，熱勢不盛，低熱為主，午后尤甚，甚至盜汗，舌質紅，苔少，脈細。許教授認為此時本虛標實，肝腎陰傷為本虛，火熱伏邪為標實，氣陰虧損，虛火內生。治療應填補肝腎，益氣養陰，使氣陰調和，陰陽平衡。臨床可應用太子參、黨參、白術、黃芪等扶助正氣；旱蓮草、白芍、熟地黃、山萸肉、女貞子等補肝益腎；同時輔以玄參、牡丹皮、生地黃等，即可養陰扶正，更兼顧清熱涼血，熱去則陰血生。

2.2.3氣不攝血，瘀血阻滯血溢脈外是ITP病機特點，貫穿于疾病的始終。瘀血內阻是疾病發展的病理性產物，是外感熱毒與體內血熱相結合，熱迫血行、氣不攝血導致的結果。“瘀血不去，新血不生”，瘀血阻絡又會影響血脈，成為機體出血的病因。因此許教授認為瘀血阻滯是疾病的證候特點，是疾病主證過程中的一個伴隨證型，是主證中的一種兼證，又是影響疾病發展的一個病因，在治療的過程中應予以重視。可予以三棱、莪術、乳香、沒藥等隨癥加減，同時加用當歸、丹參、雞血藤、阿膠等生血之品，使新血有化生之源。

病例介紹

患者辛某，女，18歲，在校大學生，就診時間為2015年9月21日，主訴：“間斷性皮膚瘀斑瘀點12 a，加重3 d”。患者2003年感冒后出現發熱，鼻衄不止，面部及四肢片狀瘀斑，就診于北京兒童醫院，診斷為特發性血小板減少性紫癜，予以輸血及激素治療（具體不詳），長期服用激素后出現肥胖、高血壓等毒副作用。5 d前入學軍訓時發熱，體溫38.5℃，伴乏力，咳嗽咳痰，繼而出現下腹部皮膚瘀斑瘀點，雙下肢及手背部針尖樣出血點，為求中西醫結合治療來東直門醫院血液科住院治療。

刻下癥：皮膚多發瘀斑瘀點，雙下肢及手背部密集針尖樣出血點，發熱，體溫38.9℃，偶有咳嗽咳痰，無胸悶，汗出，口干口苦，雙下肢沉重無力，納食可，夜寐寧，大便干結，小便色黃。入院檢查CT示：雙肺紋理稍多，請結合臨床；血常規：白細胞計數2.73×109/L，血紅蛋白11.7 g/dL，血小板計數2× 109/L，中性粒細胞百分比 68.1%，中性粒細胞絕對值1.86×109/L；免疫球蛋白：免疫球蛋白E 150 IU/m L，C反應蛋白12.7 mg/L；咽拭子痰涂片：革蘭氏陽性球菌成對成鏈；呼吸病毒聯合檢測：肺軍團菌血清1型IgM抗體弱陽性，抗核抗體IgG陽性；大小便常規檢查正常。入院診斷中醫診斷：①紫癜（血熱妄行）；② 外感風熱（熱毒熾盛）。西醫診斷：① 免疫性血小板減少癥；② 上呼吸道感染。

治療：西藥予以注射用氫化可的松琥珀酸鈉150 mg×6支，靜滴1次/d；阿莫西林克拉維酸鉀（皮試陰性）2.4 g，靜滴2次/d；激素治療過程中予以奧美拉唑針保護胃黏膜。中藥予以清營解毒，透熱養陰，方用清營湯加減，藥方如下：生地黃30 g，連翹15 g，玄參30 g，竹葉6 g，黃連10 g，金銀花20 g，生黃芪30 g，僵蠶10 g，片姜黃10 g，蟬蛻6 g，大黃炭10 g，生甘草10 g，茜草20 g，仙鶴草30 g。常規水煎服，日1劑，分2次服用。3劑。

3 d后復診：體溫恢復正常，皮膚瘀斑瘀點范圍明顯縮小，四肢針刺樣出血點消失，咳嗽咳痰好轉，乏力癥狀較前明顯減輕。9月25日復查血常規示：白細胞計數7.26×109/L，血紅蛋白10.4 g/dL，血小板計數69×109/L，中性粒細胞百分比51.4%，中性粒細胞絕對值3.73×109/L。停用氫化可的松琥珀酸鈉針，改用口服醋酸潑尼松片5 mg，每天1次，早上7點服用。中藥繼續上方治療，處方中去黃連、金銀花，加用紫草10 g，黃柏10 g繼續服用。9月28日復查血常規示：白細胞計數12.87×109/L，血紅蛋白10.5 g，血小板計數330×109/L，中性粒細胞百分比51.7%，中性粒細胞絕對值6.66×109/L?；颊咂つw瘀斑瘀點消退，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促。經上級醫師查房予以好轉出院，囑其避風寒，適時添衣，均衡飲食，適當運動，門診隨診，逐漸遞減激素，至今病情穩定，未見復發。

按：本病例系外感熱毒與體內血熱互結，熱盛迫血，血熱妄行，溢于脈外，發為紫癜，血熱為患。治療應予以清熱解毒，清營涼血為主。在血小板極度低下，伴嚴重出血傾向時，可給予激素沖擊，采用中西醫結合方法使得患者度過危險期。在激素沖擊后不可立即停用激素，以防止腎上腺危象發生。在逐漸遞減的過程中，中醫中藥可以減輕長期服用激素導致的毒副作用。中西醫結合治療ITP具有療效迅速、毒副作用小、病情穩定性強等特點，臨床值得推廣應用。

［1］陳信義，麻柔，李冬云.規范常見血液病中醫病名建議［J］.中國中西醫結合雜志，2009，29（11）：1040-1041.

［2］鮑靜，夏瑞祥，曾慶曙，等.外周血淋巴細胞亞群變化在特發性血小板減少性紫癜中的意義［J］.安徽醫科大學學報，2007，42（2）：211-214.

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1000-338X（2016）02-0041-02

2016-01-15

凌仕良（1983—），男，主治中醫師，碩士研究生，主要從事中西醫結合血液病、腫瘤臨床工作。