試述《內經》整體觀對中醫避誤的啟發

羅曉燕，童　康，王志汕，陳凌琦，李燦東（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

·百家談·

試述《內經》整體觀對中醫避誤的啟發

羅曉燕，童康，王志汕，陳凌琦，李燦東
（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

整體觀念；黃帝內經；中醫誤診；避誤

“誤診”是指醫生在臨床診療過程中對患者的健康狀況和疾病本質所作的錯誤判斷，或因此而導致誤治［1］。整體觀，即是對事物的完整性、統一性的認知與把握，是中醫學理論的指導思想之一，也是醫者在診斷時的認識論基礎。《黃帝內經》的整體觀強調人自身以及與自然、社會都是統一的有機整體，生理與病理均可相互影響。臨床疾病復雜多變，極容易由于對病情病勢的認識不全面而導致誤診、漏診。診斷是治療的基礎，在整體觀的指導下，可及早發現疾病的發生及發展征兆，動態地把握病勢，以免延誤治療；又能夠從天、人、地全方面地探察病因，更全面地了解病情，避免誤診、漏診。因此，整體觀對中醫避誤與糾偏有著重要的指導作用。

1防微慮遠——以整體觀駕御病勢

《素問·四氣調神大論》有云：“圣人不治已病治未病。”所強調的不僅是疾病的預防，亦是在病邪未深入之時的早期防治，以免病甚。《素問·玉機真藏論》曰：“凡治病，察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時。”在診治疾病時，醫者須從整體觀出發，全面觀察，綜合分析，把握病勢，并及時地進行治療，不得延誤。若是由于醫者認識疾病與處方用藥上的不足，使得病情加重、惡化，或者反復，便是誤診。

1.1關注先兆，早期介入由于人體的適應力與代償力，有些疾病并沒有出現相應的臨床表現，容易造成誤診、漏診。楊力教授提出中醫疾病預測學，即以《內經》藏象學說為理論基礎，以經絡體系為物質基礎，尋找疾病的潛證及先兆證，在疾病早期掌握其轉變苗頭和早期預見疾病的危敗兇兆，從而整體地駕御疾病的發生、發展和變化。如白睛色黃為黃疸，白睛色青為肝病，白睛色黑為腎竭、乃大兇之兆［2］，均應及早介入治療，避免病情惡化。

1.2既病防傳，已病防變《素問·陰陽應象大論篇第五》曰：“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半生半死也。”所強調的便是感邪后應早期治療以防止病邪深入。就醫者而言，這要求醫者能夠準確地把握疾病的病因病機以其發展轉歸，盡早地采取治療措施，已病防變、防傳，以免貽誤病情。《金匱要略》有云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”此秉承《素問·玉機真藏論》之“肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死”的肝傳脾思想，先安未受邪之臟，以防止疾病傳變。

1.3邪去正虛，瘥后防復在疾病后期，醫者仍需指導患者促進康復且防止復發的飲食起居方式，如《素問·痹論篇第四十三》提到：“榮者，水谷之精氣也……衛者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈。不與風寒濕氣合，故不為痹。”指出了痹癥瘥后應調飲食以護營衛，扶助正氣，并避免復感風寒濕邪，從而防止痹證復發。縱觀名家醫案醫話，無不重視疾病后期診斷與治療，或調和陰陽，或補益虛損，或健脾和胃，才能真正痊愈。

2三因制宜——以整體觀探求病因

人具有自然、社會的雙重屬性，生活中必然受到自然與社會的影響。由于體質與生活方式及環境的不同，不同人對于病邪的易感性以及感邪后的表現形式差異較大。醫者在診治的過程中，要注意從時間、空間整體進行動態把握，綜合分析，才能全面了解病情，避免誤診。

2.1先論其體，因人制宜《內經》根據五行及藏象學說，將人的體質分為木型、火型、土型、金型和水型，如《靈樞·陰陽二十五人》曰：“火型之人……多慮，見事明，好顏，急心，不壽暴死。能春夏不能秋冬，秋冬感而生，手少陰核核然。”火型人火氣偏勝，陽氣偏亢，氣血旺盛，氣升血動，故該型人易患血證。同時，還應警惕是否有因陽盛傷陰而致的陰虛陽亢之疾［2］。故在診治此類患者之時，應結合其體質探求病因，尤其是患寒證之時，因其素體偏熱，可能出現舌紅、苔黃、面赤等熱象，易誤診為熱證。

2.2次析邪由，因時制宜《素問·六節藏象論》曰：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣”。時間亦是疾病產生與發展的重要因素。《素問·陰陽應象大論》云：“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽。”所闡述的是六淫之邪侵襲人體，病邪深伏，過時而發的現象。如夏季發熱患者應警惕中暑的可能；秋季雖無暑淫外襲，卻可有伏暑為患，其特點為起病急驟，病情較重，可有惡寒等衛表證，但較短暫，在衛分證消失后即呈現一派里熱證［3］，不可誤診為普通的風熱感冒。故在臨床診病時，要建立起時間整體性和人與自然的整體性，若只局限于時下，則難以考慮到伏邪之患；若只局限于個人，則難以尋其邪之由來。

2.3必別方土，因地制宜《素問·異法方宜論》中提出“一病而治各不同，皆愈”的原因為“地勢使然”，如“南方者，天地所長養，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也。”指出了由于地理、氣候、物產等差異，導致了不同地區人們的居住環境、飲食方式各不相同，從而影響疾病的產生與發展。如癭瘤，多發于內陸少鹽山區，而東南沿海地區又常因碘攝入過多而引起甲亢，其病因診斷對于治療效果起關鍵作用。故曰：“善療疾病者，必先別方土。”重視地理因素對人和疾病的影響，既有利于醫者得出正確的診斷，又可幫助指導處方用藥，避免造成誤診、誤治。

3結語

中醫診斷有四大原則：“整體審察、四診合參、病證結合、動靜統一”［4］，均是整體觀在中醫臨床診斷的具體應用。整體觀是中醫糾偏避誤的向心力，是臨床診治不可或缺的核心思想。但筆者認為：這絕不意味著可以忽略局部細節，目前學術界對于這一觀念的理解偏重于整體，而對于局部問題隱而不談，這樣勢必造成“整體觀”含糊不清，失于精確［5］。必須強調的是，《內經》所闡述的是一種整體與局部的有機結合的整體觀，局部本身便是整體的一部分。兼顧局部，注重細節，全面審察，綜合分析，才能得出正確的診斷。當然，臨床疾病錯綜復雜，也存在局部與整體不符的情況，就應以整體觀為指導，仔細審察，去偽存真，避免誤診。

［1］李燦東．中醫誤診學［M］．北京：中國中醫藥出版社，2007：1.

［2］楊力．中醫疾病預測學［M］．2版．北京：北京科學技術出版社，2012：51，139．

［3］楊進．溫病學［M］．北京：中國中醫藥出版社，2012：227．

［4］李燦東．中醫診斷學［M］．3版．北京：中國中醫藥出版社，2012：7-9．

［5］陳曦，潘桂娟．論中醫學的整體觀［J］．遼寧中醫雜志，2008，35（4）：515-517．

R221

A

1000-338X（2016）02-0064-02

2016-01-05

羅曉燕（1993—），女，研究方向：中醫診斷學。

陳凌琦（1979—），男，助理研究員。
E-mail：chenlqfjtcm@126.com