“新醫(yī)改”要求下我院門診藥房審方藥師藥學服務存在的問題與對策

林小虹，廖靖萍，于西全（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學科，福州 350025）

“新醫(yī)改”要求下我院門診藥房審方藥師藥學服務存在的問題與對策

林小虹＊，廖靖萍，于西全#（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學科，福州 350025）

目的：為提高門診審方藥師的藥學服務質量提供參考。方法：結合“新醫(yī)改”對藥師審方的具體要求，分析我院審方藥師藥學服務中存在的問題、機遇和挑戰(zhàn)；并針對存在的問題提出相關建議。結果與結論：與“新醫(yī)改”對審方藥師的要求比較，我院審方藥師面臨自身專業(yè)水平受限、信息化軟件不完善、患者對審方藥師信任度低、超說明書用藥普遍存在而行政干預措施不給力等問題。建議通過加強審方藥師的崗位培訓、完善信息化軟件、重視醫(yī)藥患互動、加強醫(yī)院政策扶持等來滿足“新醫(yī)改”的要求，體現(xiàn)藥師的專業(yè)價值，促進合理用藥。

新醫(yī)改；審方藥師；合理用藥；藥學服務

當前的醫(yī)療體制下醫(yī)院藥師的職能不斷細分，出現(xiàn)了調劑藥師、臨床藥師、靜配藥師、審方藥師等稱謂。隨著臨床藥師的全面推行和“以患者為中心”的合理用藥工作的不斷深化，臨床藥師逐漸受到人們的關注和重視，而審方藥師卻少有人提及。審方藥師是指在調劑處方/醫(yī)囑過程中對醫(yī)師處方/醫(yī)囑的有效性和合理性進行審核、判斷、干預的藥師[1]。“新醫(yī)改”關于“醫(yī)藥分開”“取消藥品加成”的提出，促使醫(yī)院對藥學的關注從創(chuàng)收轉變?yōu)橛行Э刂瞥杀尽⒖刂撇缓侠碛盟嶽2]。筆者結合“新醫(yī)改”對藥師審方的具體要求，分析我院審方藥師藥學服務中存在的問題、機遇和挑戰(zhàn)，并針對存在的問題提出相關建議，以期為提高門診審方藥師的藥學服務質量提供參考。

1 審方藥師的工作模式

《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第29條規(guī)定：藥學專業(yè)技術人員應當嚴格按照《藥品管理法》《處方管理辦法》《藥品調劑質量管理規(guī)范》等有關法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，認真審核處方或者用藥醫(yī)囑，核對無誤后方可發(fā)藥[3]。

截至2016年4月，我院門診藥房共設10個發(fā)藥窗口，每個窗口的前臺藥師肩負審方藥師的重擔，嚴格按照“四查十對”對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性、安全性和有效性進行審核，發(fā)現(xiàn)存在用藥不規(guī)范或用藥不適宜時，告知原處方醫(yī)師，請其確認、修改并注明修改日期或者重新開具處方，并登記在《患者處方干預登記冊》中；發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤處方時，拒絕調劑，及時告知原處方醫(yī)師重新開具處方，并請其填寫退藥申請單，為患者辦理退藥手續(xù)[4]。審方藥師判定為合理處方，核對藥品無誤后發(fā)藥并指導患者用藥，包括用藥方法、時間、劑量、注意事項等。患者處方干預登記冊的主要內容包括處方日期、患者姓名、ID號、處方醫(yī)師、干預原因、干預結果、經辦藥師等。審方藥師的工作模式流程圖見圖1。

2 審方藥師的現(xiàn)狀

2.1 自身專業(yè)水平受限

《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第31條規(guī)定：具有藥師以上專業(yè)技術資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導，該規(guī)定明確指出審方藥師需取得藥師以上專業(yè)技術資格才能擔任[3]。首先，審方工作主要設置在調劑崗位，人員配置首先存在學歷低、職稱低等人力資源分布不合理的現(xiàn)象。截至2016年4月，全科調劑崗位人員學歷以本科、大專及以下學歷為主，各占調劑崗位總人數(shù)的40.0%、57.5%，各占全科相應學歷人數(shù)的52.4%、95.8%。職稱以中級、藥師、藥士為主，各占調劑崗位總人數(shù)的15.0%、50.0%、25.0%，各占全科相應職稱人數(shù)的50.0%、66.7%、95.2%。而高學歷、高職稱的人員大多數(shù)分布在制劑研發(fā)、臨床藥學、藥檢室等非調劑崗位。其次，審方藥師人員數(shù)量少，人員素質良莠不齊，有些不具有審核處方/醫(yī)囑的技能，審方藥師輪轉困難、壓力大。截至2016年4月，門診藥房現(xiàn)有審方藥師共24名，僅占門診藥房人員總數(shù)的70.6%，其工作年限分布為：10年以上的13名，不到10年的7名，不到5年的4名。再次，藥師專業(yè)知識不足，實踐經驗不足，處方干預強度不大。干預的不合理處方主要以用法錯誤為主，如給藥單次劑量、給藥次數(shù)、給藥時間、溶劑選擇、給藥途徑等，很難在較短的審方時間內發(fā)現(xiàn)潛在的配伍禁忌。究其原因可能與我國藥學教育體系不完善和藥師繼續(xù)教育培訓不足有密切關系。張淑芬[5]調查發(fā)現(xiàn)，美國、英國、澳大利亞、日本等國家藥學教育的共同特點為專業(yè)教育，以培養(yǎng)合格的藥師為主要目標，藥學教育課程設置偏重于藥品的使用；而我國的藥學本科教育重制藥、輕用藥，重化學、輕醫(yī)學，重實驗、輕實踐，學生所學的知識結構與患者用藥需求嚴重脫節(jié)，難以適應患者的用藥需要。曾露等[6]調查發(fā)現(xiàn)，藥師在校所學知識與實際工作內容相關性不高，同時藥師繼續(xù)教育體系不全，且以會議、研討班形式為主，而臨床實踐則較為缺乏。我院藥學科人員分布情況見表1。

圖1 審方藥師的工作模式流程圖Fig 1 Workflow of prescription-checking pharmacists

表1 我院藥學科人員分布情況（人）Tab 1 Staff in the pharmacy of our hospital（person）

2.2 信息化軟件不完善

《處方管理辦法》要求藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性；應當對處方用藥適宜性進行審核。我院是一家綜合性三級甲等醫(yī)院，日就診量大、處方多，但藥房信息化軟件不完善。醫(yī)院雖有應用一些合理用藥軟件系統(tǒng)，但缺乏處方的在線審核，處方審核工作由前臺藥師人工完成，當處于發(fā)藥高峰期時前臺藥師沒有足夠的時間和精力對處方進行逐一審核，容易錯過問題處方；而且隨著藥物信息的不斷增加，使完全靠頭腦記憶、人工完成審方變得異常困難[7]。另外，門診處方冒簽或未簽名的現(xiàn)象日益增多，容易產生醫(yī)、藥、患矛盾，進一步增加藥師的壓力。

2.3 人們對審方藥師信任度低

受傳統(tǒng)重醫(yī)輕藥思想的影響[8]，患者對于藥師提供的藥學服務信任度也不高，對藥師的處方干預不理解、不配合，認為醫(yī)師都是對的，藥師只要照方發(fā)藥就可以了，在前臺常發(fā)生語言沖突，直接影響到藥師的審方工作。有些醫(yī)師對藥師退回的不規(guī)范、不適宜處方，不愿意更改甚至抱有怨言，這無形中增加了藥師的工作量和工作難度，造成醫(yī)、藥、患三者之間的矛盾。另外，部分藥師受傳統(tǒng)調劑模式的影響，認為只要不發(fā)錯藥就可以了，缺乏審方的責任感，存在思維惰性，沒有履行在合理用藥方面應盡的職責。

2.4 超說明書用藥普遍存在而行政干預措施不給力

藥品說明書是審方藥師的干預依據，但現(xiàn)實中醫(yī)師常根據臨床經驗、專家共識、臨床用藥指南而進行超說明書用藥。雖然有的超說明書用藥取得了很好的臨床效果，但畢竟沒有法律支持，而醫(yī)院對超說明書用藥現(xiàn)象沒有出臺有力的行政干預措施，增加了審方工作的難度。

3 針對存在的問題提出相關建議

《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》中明確指出了醫(yī)院藥學發(fā)展方向——必須實現(xiàn)從藥品保障供給型向藥學技術服務型轉變。但審方藥師的培養(yǎng)和成長是一個漫長而循序漸進的過程，需要扎實的基本功和豐富的臨床實踐經驗。為了滿足“新醫(yī)改”的需要，我院可借鑒國內外有益經驗，針對存在的問題提出相關措施和建議。

3.1 加強審方藥師的培養(yǎng)力度，壯大、壯強審方人才隊伍

大多數(shù)的醫(yī)院門診藥房審方藥師工作都是超負荷，從而造成審方質量下降，患者用藥安全得不到保證。建議醫(yī)院領導從長遠利益出發(fā)，為調劑部門配備足夠的審方藥師，切實把好審方質量關；科室調整各崗位人員配置，為調劑崗位配備適當?shù)母呗毞Q、高學歷人員，壯大、壯強審方藥師隊伍。

3.2 加強藥師審方的責任感，嚴把審方質量關

《處方管理辦法》要求藥師審核處方，并賦予了藥師監(jiān)督醫(yī)師合理用藥的權力，藥師在調劑工作中應認真履行職責、嚴肅、嚴格、嚴謹?shù)貙徍颂幏健！夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》第26條明確規(guī)定：藥師未按規(guī)定審核處方、調劑藥品、進行用藥交代或未對不合理處方進行有效干預的，醫(yī)院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予相應處罰。為了加強藥師審方的責任感，履行藥師在合理用藥方面應盡的職責，目前我院門診藥房制定并嚴格執(zhí)行《門診藥房內部處方點評制度》，由2名主管藥師組成內部處方抽查小組，每季度每名審方藥師隨機抽取50張?zhí)幏剑瑓⒄铡夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《處方點評工作表》要求，重點對處方正文部分內容進行“處方適宜性”“超常處方”審核，發(fā)現(xiàn)不合理處方，及時在早交班時通報并在藥房公示欄公示，根據情節(jié)嚴重程度對審方藥師進行質控考評。

3.3 完善藥學的培養(yǎng)教育體系，加強審方藥師的崗位培訓

為適應新形勢下醫(yī)院藥學發(fā)展的需要，建議調整院校藥學教育專業(yè)設置和教學課程內容，使之與醫(yī)院藥學知識結構接軌[6]，大力培養(yǎng)藥學應用型人才，讓藥師能“學有所用”。而醫(yī)院可參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓機制，根據藥師藥學專業(yè)服務的特點，建立健全審方藥師的崗位培訓制度和管理制度，統(tǒng)一規(guī)范培訓教材、課程和考核標準。審方藥師上崗必須執(zhí)行規(guī)范的審方流程，強化合理用藥知識與審方技巧，熟悉藥品（包括適應證、用法用量、配伍禁忌、注意事項等），能及時發(fā)現(xiàn)并糾正臨床用藥中存在的不合理性，攔截用藥錯誤；同時，能了解最新藥學動態(tài)，不斷提高辨識能力，及時掌握藥品說明書，能夠在實際審方工作中審查出藥物之間相互作用與配伍禁忌。

3.4 完善信息化軟件，人機結合促進合理用藥水平

近年來很多醫(yī)院在信息系統(tǒng)中嵌入PASS系統(tǒng)，但數(shù)據庫審核模式存在機械照搬說明書的問題，處方審核軟件報警頻繁，但有相當部分的提示對處方審核是無效的，這會影響醫(yī)師診療行為，很多醫(yī)師都會選擇強制通過甚至棄之不用。為了適應醫(yī)療大數(shù)據的時代要求，構建數(shù)字化、信息化藥房，建議我院借鑒國內外醫(yī)院有益經驗，完善信息化軟件，采用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)與藥師工作站相結合的審方模式[9]，將電子系統(tǒng)審方和人工審方結合，對問題處方進行攔截和審核，解決數(shù)據庫審方的機械性和人工審方的局限性問題，提高審方的效率和準確率。同時引進電子處方簽名系統(tǒng)，在電子記錄中加入電子簽名的功能[10]，與傳統(tǒng)的密碼確認操作相比，可以進一步確認操作者的身份驗證，可以限制未經授權的訪問限制。

3.5 重視醫(yī)、藥、患互動與協(xié)作，提高處方干預成功率

處方干預工作能否順利開展，與藥師的專業(yè)技能、患者的理解配合、醫(yī)師的認可支持息息相關。目前，我院門診藥房審方藥師利用每天早交班的時間探討、歸納處方常出現(xiàn)的共性問題，分析、學習經典錯誤處方，對錯誤處方中出現(xiàn)的共性問題反饋給相應科室主任協(xié)商解決或形成書面報告上報醫(yī)務部醫(yī)療科，處方干預工作得到了醫(yī)院、臨床科室的認可和支持，極大地提高了處方干預的成功率。同時，藥學科加強院內宣傳教育，一方面在醫(yī)院的支持下邀請國內專家、學者進行合理用藥宣講，另一方面借助院內藥品信息網每月總結發(fā)布藥品不良反應信息，分析通報不合理用藥問題，加強臨床對合理用藥的認識，減少同類錯誤問題繼續(xù)發(fā)生。另外，醫(yī)院加強對合理用藥的監(jiān)管，實行三級處方點評制度，將事中干預與事后點評二者有機結合，雙管齊下，對部分事中干預無效的處方通過事后點評并在院內網上公示，列入質控，亦可提高處方質量和合理用藥水平。

3.6 加強醫(yī)院政策扶持，規(guī)范醫(yī)師診療行為

超說明書用藥具有兩面性，規(guī)范、合理的超說明書用藥不僅可以提高療效，也為臨床治療開辟新的道路；而不合理的超說明書用藥不僅增加患者的治療風險和費用，也會引發(fā)醫(yī)療糾紛[11]。建議醫(yī)師在超說明書用藥時應以患者利益為考量，特別是針對特殊人群用藥，如兒童、老人、移植患者等，要權衡利弊，告知患者可能出現(xiàn)的不良反應、注意事項等，并在患者知情同意的前提下使用。對于臨床常用的超說明書治療方案或風險較大的藥品，由使用科室形成書面文件上報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會和醫(yī)學倫理委員會討論、通過、備案并下達正式文件，讓審方藥師有文可依。對于偶發(fā)的或個體的超說明書用藥行為，醫(yī)院應予以警告，情節(jié)嚴重的列入質控，避免用藥的隨意性、盲目性，規(guī)范醫(yī)師診療行為。

4 結語

處方審核是事前干預，具有及時性，是杜絕差錯的關鍵環(huán)節(jié)。世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，全世界50%以上的藥品是以不恰當?shù)姆绞竭M行處方調配和銷售的，同時有50%以上的患者未能正確使用藥品[12]。大量數(shù)據表明，我國不合理用藥發(fā)生率約占用藥者的12%～32%[13]。《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》要求門診處方合格率≥95%，合理率≥99%。“新醫(yī)改”要求藥師利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，以患者為中心，提供優(yōu)質的藥學服務確保患者用藥的安全、有效、合理。這給審方藥師帶來了前所未有的發(fā)展機遇，能讓社會重新認識藥師、尊重藥師、重視藥師，讓藥師職業(yè)價值得以體現(xiàn)；但同時又是巨大挑戰(zhàn)，審方藥師必須具備足夠的專業(yè)知識和藥學服務的能力，才能承擔起保障醫(yī)療安全和患者用藥安全的責任。審方藥師必須在實踐中加強學習和培訓，提高對處方用藥的理解能力和辨識問題的能力，才能勝任處方審核工作。

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（編輯：余慶華）

·專題報道·

編者按：20世紀90年代，在市場經濟體制下，我國的藥品流通體制和醫(yī)療機構的補償機制存在弊端，如藥品市場生產流通秩序混亂，藥品虛高定價，醫(yī)藥購銷領域中的不正之風盛行，“看病貴”問題越來越突出。在這種情況下我國藥品集中采購政策應運而生。自2000年起，我國公立醫(yī)院藥品集中采購政策歷經多次變遷，從以地市為單位的集中采購，到以省為單位的集中采購，再到“雙信封”制的基本藥物集中采購，以及目前的藥品分類采購格局，藥品采購政策的內容經過了4次重大調整。我國藥品集中采購政策的主要目的是破除“以藥補醫(yī)”機制，加快公立醫(yī)院特別是縣級公立醫(yī)院改革；降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負擔；預防和遏制藥品購銷領域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；推動藥品生產流通企業(yè)整合重組、公平競爭，促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展。為此，本課題組通過3項研究分析我國25省（區(qū)、市）最近一輪藥品集中采購中標目錄及湖北省近3年藥品網上集中采購情況，以期為藥品集中采購政策的調整提供參考。

Existing Problems in the Pharmaceutical Care of Prescription-checking Pharmacists in the Outpatient Pharmacy of Our Hospital under New Health-care Reform and Countermeasures

LIN Xiaohong，LIAO Jingping，YU Xiquan（Dept.of Pharmacy，F(xiàn)uzhou General Hospital of Nanjing Military Command，F(xiàn)uzhou 350025，China）

OBJECTIVE：To provide a reference for improvement in the quality of pharmaceutical care rendered by the prescription-checking pharmacists in the outpatient pharmacy.METHODS：The existing problems，opportunity and challenge in the pharmaceutical care of the prescription-checking pharmacists in our hospital were analyzed on the basis of the specific requirements of new health-care reform for pharmacists’checking prescriptions，and relevant suggestions were put forward as to existing problems.RESULTS&CONCLUSIONS：The prescription-checking pharmacists in our hospital have problems to meet the requirements of new health-care reform for prescription-checking pharmacists due to their limited professional abilities，imperfect informatization software，less trust paid by patients to prescription-checking pharmacists and failure to rectify common off-label use through administrative intervention.It is suggested that the on-the-job training of the prescription-checking pharmacists be strengthened，informatization software be improved，importance be attached to the interaction among doctors，pharmacists and patients and the hospital policy support be strengthened to meet the requirements of new health-care reform，embodying the pharmacists’professional value and promoting rational drug use.

New health-care reform；Prescription-checking pharmacists；Rational drug use；Pharmaceutical care

R95

A

1001-0408（2016）31-4333-03

2016-03-07

2016-05-24）

＊藥師。研究方向：藥事管理。電話：0591-22859467。E-mail：88959768@qq.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：藥事管理。電話：0591-22859467。E-mail：502896@qq.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.31.04