頸動脈間隙神經鞘瘤的診治進展

鄭曉珂，王卓穎

復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032

頸動脈間隙神經鞘瘤的診治進展

鄭曉珂，王卓穎

復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032

頸動脈間隙中迷走神經鞘瘤(schwannomas of vagus nerve，SVN)和交感神經鞘瘤(schwannomas of the cervical sympathetic nerve，SSN)最為常見。由于神經鞘瘤無特征性癥狀和體征，且迷走神經和交感神經解剖位置臨近，故術前診斷較為困難。除此之外，目前神經鞘瘤的手術方式尚未達成統一。該文綜述了頸動脈間隙神經鞘瘤的研究結果，主要對SVN和SSN的診斷和處理進行探討。

神經鞘瘤；頸動脈間隙；迷走神經；交感神經

神經鞘瘤(schwannomas)起源于施萬細胞(Schwann cell)，除嗅、視神經外，任何有髓鞘的周圍神經、植物神經或顱神經都可發生［1］。頸動脈間隙(carotid space)位于腮腺間隙的內側，咽旁間隙的后方，咽后間隙外側，是由頸動脈鞘包繞而成的頸深筋膜間隙。頸動脈間隙中迷走神經鞘瘤(schwannomas of vagus nerve，SVN)和交感神經鞘瘤(schwannomas of the cervical sympathetic nerve，SSN)最為常見，但兩者發生的比例文獻報道不一，其中Kang等［2］認為SVN最常見(約占29%)，其次為SSN(約占23%)，而Liu等［3］則認為最常見的是SSN(占33%)，其次是SVN(占20%)。但是頸動脈間隙神經鞘瘤發生例數少，臨床缺乏經驗且無大宗文獻報道，因此SVN和SSN發生比例尚無定論。除此之外，暫未見文獻報道以解剖結構如舌骨為界來區分SVN和SSN的位置特點。由于迷走神經和交感神經解剖位置鄰近，而SVN和SSN的術中風險、手術方式以及術后并發癥等方面不同，故術前明確頸動脈間隙神經鞘瘤的神經來源對術中神經保護、術后并發癥預防等具有重要的臨床意義。

1　　診斷和鑒別診斷

神經鞘瘤生長較為緩慢，有文獻報道其生長速度為每年2.75～3 mm［4-5］，術前多表現為頸部無特征性的實質性腫塊，常通過影像學檢查協助診斷。

1.1頸動脈間隙神經鞘瘤和其他腫瘤鑒別

多種疾病均可出現頸動脈間隙占位，如淋巴瘤、副神經節瘤、轉移性癌、神經纖維瘤和神經鞘瘤等。Sinkkonen等［1］認為可通過病理學檢查如細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy，FNAB)或切取活檢可排除原發或轉移性惡性腫瘤。一般對于神經鞘瘤在鏡下見特征性Verocay小體或梭形細胞即可確診，但由于受到樣本量及檢查者經驗的影響，文獻報道FNAB的診斷準確率僅為20%［3］，而活檢雖然準確率可高達86%，但并不適用于大多數患者［1］。Siqueira等［6］認為術前在手術部位做活檢或其他創傷性的操作，術后出現神經損傷的可能性會增加2.7倍。

在影像學方面，文獻報道CT是最為常用(63.5%)的檢查方式，其次為MRI或MRA(59.8%)和超聲(23.2%)［7］。神經鞘瘤在超聲檢查中多表現為邊界清晰的圓形或橢圓形結構，內部可見均勻的混雜信號和囊性變，以實質性低回聲最多見；而在CT中多表現為不均勻強化，在MRI的T1加權像表現為低信號或等信號，T2加權像呈不均勻的高信號。由于神經鞘瘤外周存在脂肪組織，而脂肪組織在MRI中成像更為清晰，因此Anil等［8］認為相較于CT，MRI對于神經鞘瘤診斷可能更具有優勢。

Kang等［2］認為，隨著神經鞘瘤腫塊不斷增大，腫瘤內部的囊性變越明顯，這可能與腫瘤黏液樣變性、出血、壞死或小囊腫形成相關；而神經纖維瘤則較少發生退行性囊變，相反，鈣化和骨樣變較為常見［9］。神經鞘瘤來源于神經的鞘膜，而副神經節瘤起源于化學感受器系統，相較于神經鞘瘤其血供豐富。頸動脈間隙內的副神經節瘤多為頸動脈瘤體或迷走神經體瘤。其中頸動脈體瘤常位于頸總動脈分叉處，可將頸內、外動脈向兩側撐開，間距多大于10 mm［10］，MRI常有血管流空征象，超聲成像常顯示腫瘤包繞頸動脈。

頸動脈間隙與椎旁間隙位置緊鄰，頸叢和臂叢神經鞘瘤是最常見的椎旁間隙外周神經鞘瘤。文獻報道頸叢和臂叢神經鞘瘤多表現為部分腫瘤延伸至椎管內引起椎間孔擴大，椎管內腫物向椎間孔外生長［11］。此外，曾煒等［12］對40例頸叢和臂叢神經鞘瘤回顧分析后認為，頸叢和臂叢神經鞘瘤均緊靠頸椎橫突外側，內前端不超過橫突前緣，且腫瘤與血管間有明顯的肌肉和脂肪組織相隔。

除此之外，惡性神經鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)也需要在術前鑒別，Goertz等［13］認為Ⅰ型神經纖維瘤(neurofibromatosis type 1，NF1)和長期放射線暴露是MPNST發生的兩個重要危險因素；同時，由于腫瘤對外周侵犯，術前神經損傷相關癥狀的發生率相較于良性神經鞘瘤明顯增高。Pekmezci等［17］通過免疫組化分析指出MPNST高表達p75NTR，并且可通過Ki-67指標高于正常值20%以上來診斷MPNST，其靈敏度和特異度分別為87%和96%。

1.2迷走神經鞘瘤和交感神經鞘瘤的鑒別

迷走神經和頸交感干解剖位置鄰近，其中迷走神經由顱后窩發出與頸內靜脈及頸(內)動脈走行平行；頸交感神經位于頸動脈鞘的后內側椎前筋膜深面，縱行生長于頭長肌和頸長肌表面。但SVN和SSN的癥狀、術中風險以及術后恢復情況等方面不同，所以術前明確診斷頸動脈間隙神經鞘瘤的神經來源至關重要。

影像學檢查是區分SVN和SSN的主要方法。由于迷走神經位于頸動脈和頸內靜脈之間(圖1［9］)，相較于交感神經其更靠近頸內靜脈，SVN多表現為腫瘤將頸內(外)動、靜脈分別擠向其內、外兩側，動靜脈分離呈90°以上甚至180°［18］；但如果腫瘤位置較高時，尤其是在舌骨以上水平診斷較為困難，Saito等［19］在2007年對12例咽旁間隙神經鞘瘤的患者進行回顧性分析后認為，SVN也可僅表現為是頸內靜脈和頸內(外)動脈后方的占位，而無動靜脈分離現象。頸交感干位于頸動脈間隙后內方，由于相較于迷走神經其更靠近頸動脈，所以SSN不會出現動、靜脈分離現象，而是將頸動、靜脈移位于腫瘤的外側半。除CT和MRI外，Yamazaki等［20］提出若神經鞘瘤直徑較大時，超聲對檢測起源神經更具有優勢，對明確診斷更具有幫助。

2　　術后并發癥

頸動脈間隙神經鞘瘤術后神經損傷是主要的并發癥。對于SVN術后患者主要存在聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀。Cavallaro等［21］行Meta分析后發現，53例SVN患者中僅有14例描述了術后并發癥，其中聲音嘶啞最常見，占85.7%。Navaie等［7］總結了89例SSN患者的臨床資料后發現，術后80%的患者出現不同程度的Horner征，有20%出現了第一口綜合征(first-bite syndrome，FBS)，即咀嚼第一口食物時腮腺區域爆發性、針刺樣疼痛，嚴重者甚至傳導至顳下頜關節出現抽搐。FBS常發生于咽旁間隙、腮腺深葉和交感神經術后的患者，推測疼痛與頸交感干損傷后副交感神經過度激活有關，從而引起腮腺區域肌上皮細胞過度收縮［22］，然而據Abdeldaoui等［23］的回顧性研究顯示，在17例的FBS患者中僅有12例同時伴有Horner征，提示FBS可能還有其他的發病機理。

圖1　　左側頸動脈間隙示意圖Fig. 1 Cross sectional view of left carotid space Carotid artery (CA), internal jugular vein (IJV), cervical vagus nerve (black arrow) and cervical sympathetic chain (white arrow); This figure was quoted from Behuria S, et al, 2015［9］

3　　手術方式和功能保護進展

手術切除是治療神經鞘瘤的主要方式，對于身體狀況不穩定或是老年的患者，密切觀察或隨訪也是一種選擇［24］。目前暫無神經鞘瘤的標準術式，因此SVN和SSN的手術方式多樣，而不同的手術方式所造成的神經損傷情況也不同。Navaie等［7］收集的89例SSN患者中，僅有12.4%為囊內切除，87.6%患者為囊外切除，術后75例出現了不同程度的并發癥。Liu等［3］認為，對于神經纖維未撐開的偏心性神經鞘瘤，囊內摘除是較適合的手術方式，其術后并發癥可降至67%。Battoo等［25］對10例頭頸部神經鞘瘤行神經分離包膜下切除術，僅有2例出現術后并發癥，隨訪2年均無復發。王弘士等［26］在10例SVN術中通過迷走神經干的淺面與神經縱軸平行的小靜脈區分出喉返束及非喉返束，循非喉返束切開腫瘤包膜行囊內摘除，術后僅有1例出現聲音嘶啞。

近年來，術中神經探測儀已逐漸被用于甲狀腺手術特別是二次手術，氣管內通過插入導管用神經探頭判斷肌電信號，從而有效監測喉返神經的電生理變化。Barczyński等［27］對854例患者隊列研究后發現，神經探測儀可以有效的保護喉返神經，顯著降低術后暫時性神經損傷風險。因此，Gibber等［28］在2012年報道了1例用顯微鏡和神經探測儀的SVN囊內摘除術，術后患者迷走神經功能正常。因此，術中神經監測運用可能是一種有效降低SVN手術神經功能損傷發生的新方法。

術后康復也是神經鞘瘤后續治療的一個值得關注的問題，據Valentino等［29］報道，術中神經未完全切除的患者，術后64%會產生神經永久性損傷，29%為短暫性損傷。對于神經暫時性損傷患者，術后6個月到1年內可恢復［10］。SSN患者術后并非立即出現FBS，文獻報道約在術后3個月才出現，可通過進食時放松、第一口進食清淡食物、針灸、在腮腺區注射A型肉毒毒素［10］或服用藥物如加巴噴丁［30］或阿片類藥物來緩解，約69%的FBS患者得到改善［31］。除此之外，施劍斌等［32］認為改良杓狀軟骨內收術對于單側聲帶麻痹患者是一種有效的聲帶內移術，可恢復良好的發聲功能，并且可減少誤吸可能，對于SVN術后神經嚴重損傷聲嘶及飲水嗆咳嚴重的患者也可行此手術。Ducic等［33］對47例接受外周神經損傷修復術的患者進行分析后發現，對于不同程度的神經損傷需要根據神經缺失的不同選擇相應的修復方式，如放置神經導管、自體神經移植和同種異體神經移植。Zhang等［4］在2007年對1例面神經神經鞘瘤術后進行了腓腸神經移植，術后面神經功能恢復到House-Brackmann 3級。還有文獻報道通過組織工程技術神經移植可以改變神經周圍微環境，從而有利于損傷神經的恢復［34］，硫酸鋅聯合彌可保治療2～4周有利于神經傳導速度的恢復［35］。同時Morrison等［36］通過對坐骨神經損傷的小鼠實驗后發現單羧酸轉運體1(monocarboxylate transporter 1，MCT1)對感覺和運動神經元軸突再生至關重要，促進損傷外周神經的恢復。

4　　總結

綜上所述，頸動脈間隙神經鞘瘤中以SVN和SSN最為常見，術前明確診斷可有效降低并發癥，然而暫無大宗病例報道，因此神經鞘瘤手術方式仍未統一。聲音嘶啞、Horner征以及FBS是SVN和SSN術后最常見的并發癥。囊內切除、神經探測儀和顯微外科技術等的應用可有效保護神經，減少術后并發癥。改良杓狀軟骨內收術、神經營養劑、神經移植技術和組織工程技術等的應用可有效改善神經損傷后功能的恢復。

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Advances in the diagnosis and management of schwannomas in carotid space

ZHENG Xiaoke, WANG Zhuoying

(Department of Head and Neck Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Fudan University Shanghai Medical College, Shanghai 200032, China) Correspondence to: WANG Zhuoying E-mail: zhuoyingwang@hotmail.com

Schwannomas of the vagus nerve (SVN) and schwannomas of the cervical sympathetic nerve (SSN) are the two most common schwannomas in the carotid space. Because schwannomas are asymptomatic, moreover, the vagus nerve and the cervical sympathetic nerve have adjacent anatomical location, it is difficult to differentiate SVN or SSN. In addition, the current surgical treatment of schwannomas still remains controversial. This article summarized the studies on SVN and SSN, and meanwhile discussed the advances in the diagnosis and management of the disease.

Schwannomas; Carotid space; Vague nerve; Cervical sympathetic nerve

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.11.013

R739.43

A

1007-3639(2016)11-0952-05

王卓穎E-mail:zhuoyingwang@hotmail.com

（2015-06-15

2016-01-15 ）