瑞芬太尼與芬太尼全憑靜脈麻醉在腰椎手術中的效果比較

蘇鴻莉，晉雅凌，李玲霞，高 慧，路喻清*

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瑞芬太尼與芬太尼全憑靜脈麻醉在腰椎手術中的效果比較

蘇鴻莉1，晉雅凌2，李玲霞1，高 慧1，路喻清1*

目的 比較腰椎手術患者應用瑞芬太尼-丙泊酚與芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉后的麻醉恢復速度及圍手術期的鎮痛藥需求。方法 選取2015年2月至2016年1月于我院擇期行腰椎間盤手術患者(ASAⅠ～Ⅲ級)80例，隨機分為2組，每組40例。瑞芬太尼組患者接受瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉，芬太尼組患者接受芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉。監測兩組患者的麻醉時間、術后蘇醒時間、麻醉恢復室停留時間、圍手術期阿片類鎮痛藥及止吐藥的需求情況等。結果 兩組患者所用的麻醉時間、蘇醒時間和麻醉恢復室停留時間比較差異無統計學意義，但瑞芬太尼組患者術后阿片類和非阿片類鎮痛藥的用藥量多于芬太尼組。結論 腰椎間盤手術患者應用瑞芬太尼或芬太尼全憑靜脈麻醉后，麻醉恢復速度相同，但前者對鎮痛藥的需求更大。

瑞芬太尼；芬太尼；全憑靜脈麻醉；腰椎手術

0 引言

腰椎間盤手術是目前醫院脊柱外科中最常見的一類手術[1]。瑞芬太尼和芬太尼均屬阿片類受體激動劑，是當前臨床麻醉和鎮痛中最常用的一類麻醉性鎮痛藥[2-4]。研究顯示，瑞芬太尼和丙泊酚聯合應用全憑靜脈麻醉與其他麻醉技術相比，能更快使患者蘇醒，但是節省的時間是否可使臨床獲益仍然有爭議。本研究通過監測患者的麻醉時間、蘇醒時間和麻醉恢復室停留時間等，比較瑞芬太尼和芬太尼全憑靜脈麻醉在腰椎間盤手術中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2016年1月于我院擇期行腰椎間盤手術患者80例，美國麻醉醫師協會ASA Ⅰ～Ⅲ級，隨機分為2組，每組40例。瑞芬太尼組患者接受瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉，芬太尼組患者接受芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉。排除標準：年齡<18歲、體重<50 kg或>100 kg、心腦血管疾病、過敏史、出血失調、處于感染階段、非擇期手術、二次手術、ASAⅣ級或以上。兩組患者均自愿參加本次試驗，并簽署知情同意書，本研究得到我院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 全憑靜脈麻醉指丙泊酚和瑞芬太尼(或芬太尼)靜脈麻醉誘導后，在非去極化型肌松藥作用下行氣管插管，機械通入氧氣(或空氣)來維持血液CO2濃度正常。丙泊酚和瑞芬太尼通過手動控制輸液泵連續靜脈輸注，以4～6 mg/(kg·h)丙泊酚和0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉，且在外科皮膚封閉完成時停止麻醉給藥。芬太尼在麻醉誘導期和維持期的給藥劑量為1～3 μg/kg，重復給藥時間由主治麻醉醫師決定。手術過程中不再給予肌松藥，不進行大腦監測或喚醒測試。非阿片類鎮痛藥(撲熱息痛或安乃近)和哌腈米特作為過渡麻醉藥在手術結束前15 min給予，劑量由主治麻醉醫師決定。

所有患者均待Aldrete改良評分[5]達到9分以上離開麻醉后恢復室，評估工作由神經外科醫師完成。在外科病房，患者按要求接受常規口服布洛芬或撲熱息痛，靜脈輸注哌腈米特和安乃近控制患者的視覺模擬評分[6]在4分以下。

1.3 記錄指標 記錄患者在圍手術期間的手術時間(皮膚切口至應用外科敷料時間)、麻醉時間(全麻誘導至氣管插管拔掉時間)、蘇醒時間(外科敷料應用至到達麻醉恢復室時間)、麻醉恢復時間(到達麻醉恢復室至轉移到外科病房時間)、哌腈米特阿片類鎮痛藥(累計藥量用mg表示)，非阿片類鎮痛藥(劑數表示)和止吐藥(劑數表示)的使用情況、二次手術的需要。體質指數=體重/身高2。

2 結果

2.1 兩組患者的人口統計學資料 本研究納入80例患者，瑞芬太尼組和芬太尼組各40例。從表1可見，兩組患者的人口統計學資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩組間數據具有可比性。

表1 兩組患者的人口統計學資料(例)

2.2 兩組患者的手術、麻醉時間比較 芬太尼組患者手術時間較瑞芬太尼組延長(P<0.05)，麻醉時間較瑞芬太尼組略有延長，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。應用回歸分析評估手術時間與麻醉時間的關系，見圖1。瑞芬太尼組和芬太尼組回歸模型的決定系數R2分別為0.78、0.77，表示該回歸直線對測量數據的擬合程度較好。

表2 兩組患者手術、麻醉時間(min)

注：*與瑞芬太尼組比較，P<0.05

圖1 手術時間(作為解釋變量)與麻醉時間(作為響應變量)之間的回歸分析

2.3 兩組患者的鎮痛藥和止吐藥需求情況 在圍手術期間，瑞芬太尼組患者對阿片類和非阿片類鎮痛藥的需求量多于芬太尼組(P<0.01)。阿片類鎮痛藥主要應用于手術期間和麻醉恢復室中。瑞芬太尼組非阿片類鎮痛藥的用量多于芬太尼組(P<0.05)，多出的非阿片類鎮痛藥主要用于外科病房。瑞芬太尼組的止吐藥用量略多于芬太尼組，但二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 圍手術期(非)阿片類鎮痛藥及止吐藥的需求情況

注：與瑞芬太尼組比較，*P<0.05，**P<0.01

3 討論

丙泊酚和瑞芬太尼是超短效靜脈麻醉的代表性藥物，其作用時間短且易于調節麻醉深度，是全憑靜脈麻醉的最佳合并用藥。丙泊酚長時間使用無明顯蓄積效應，清醒迅速且質量較高，可控性好，是目前常用的鎮靜催眠藥。但因丙泊酚無鎮痛效應，全麻手術中多與芬太尼或瑞芬太尼聯合使用。瑞芬太尼是芬太尼的衍生物，二者都是超短效阿片類受體激動劑，其代謝不受肝、腎功能的影響，具有起效快、消除快的特點。已有關于丙泊酚復合瑞芬太尼或芬太尼全麻在扁桃體摘除術、無痛人工流產和骨科手術等方面的研究，但在腰椎手術方面的效果尚無相關研究。本研究結果表明，瑞芬太尼和芬太尼全憑靜脈麻醉行腰椎間盤手術時，盡管二者的手術總時間有顯著差異，但在麻醉時間、蘇醒時間和麻醉恢復室時間方面表現不明顯，且兩種藥物的麻醉時間和手術時間均具有相關性。瑞芬太尼對患者疼痛的控制較芬太尼減弱，即瑞芬太尼組患者術后需要的鎮痛藥更多，但兩組患者對止吐藥的需求無顯著差異。

研究顯示，瑞芬太尼與芬太尼相比能有效縮短拔管時間。Del Gaudio等[7]臨床試驗表明，應用瑞芬太尼行幕上顱骨切開術患者的拔管時間較芬太尼組縮短，但麻醉總時間無明顯差異；口腔外科方面，瑞芬太尼組患者的拔管時間縮短3 min，而總麻醉時間延長12 min[8]；鼻中隔鼻成形術方面，接受瑞芬太尼藥物患者的拔管時間較芬太尼組縮短，芬太尼恒速輸注直至手術結束[9]；頸動脈內膜切除術方面，瑞芬太尼組患者的拔管時間縮短2 min，但總麻醉時間延長2 h[10]。反之，瑞芬太尼和芬太尼在婦科腹腔鏡手術、乳腺手術等方面的蘇醒時間相同[11-12]。總之，這兩種藥物在麻醉時間及蘇醒時間上無顯著差異，與本研究結果一致。對于阿片類和非阿片類藥物的使用，結果顯示，瑞芬太尼組患者的需求量更大，尤其在腰椎手術后早期階段。如在圍手術期間，瑞芬太尼組患者對阿片類和非阿片類鎮痛藥的需求量明顯多于芬太尼組，表明瑞芬太尼對脊柱外科手術后疼痛控制的有限性。止吐藥的使用率顯示，兩組患者術后嘔吐情況相似，與大多數其他研究一致。

總之，瑞芬太尼-丙泊酚與芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉在腰椎間盤手術的麻醉及恢復速度是相同的，但應用瑞芬太尼的患者在圍手術期需要更大劑量的鎮痛藥。

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Comparison of the efficacy of remifentanil and fentanyl in total intravenous anesthesia for lumbar spine surgery

SU Hong-li1,JIN Ya-ling2,LI Ling-xia1,GAO Hui1,LU Yu-qing1*

(1.Anesthesiology Department,Affiliated Hospital of Yan′an University,Yan′an 716000,China;2.Obstetrical Department,the Fourth People′s Hospital of Shaanxi,Xi′an 710000,China)

Objective To compare the recovery rate and the perioperative analgesic requirements in patients who received total intravenous anesthesia (TIVA) with remifentanil-propofol or fentanyl-propofol for lumbar spine surgery.Methods Eighty patients with ASA Ⅰ～Ⅲ undergoing elective lumbar vertebral disc surgery in our hospital from February 2015 to January 2016 were randomly divided into two groups.Patients in remifentanil group (n=40) received remifentanil-propofol TIVA,and patients in fentanyl group (n=40)received fentanyl-propofol TIVA.The anesthesia time,postoperative recovery time,stay length in post anesthesia care unit (PACU) and perioperative opioid analgesic and antiemetic use were monitored and recorded.Results No obvious difference in anesthesia time,recovery time,or the stay length in PACU was found between the two groups,but postoperative opioid and nonopioid analgesic use was significantly higher in remifentanil-propofol group.Conclusion Remifentanil and fentanyl are equally efficient with regard to the anesthetic recovery rate when used as part of TIVA for lumbar disc surgery,but remifentanil group requires more analgesics.

Remifentanil;Fentanyl;Total intravenous anesthesia;Lumbar spine surgery

2016-04-06

1.延安大學附屬醫院麻醉科，陜西 延安 716000；

2.陜西省第四人民醫院產科，西安 710000

陜西省衛生科研項目(2014-D27)

10.14053/j.cnki.ppcr.201611013

*通信作者