膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素分析

陳茜茜，陳 芳

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膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素分析

陳茜茜，陳 芳

目的 探討膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)的危險(xiǎn)因素,為臨床早期篩查、及時(shí)干預(yù)提供理論依據(jù)。方法 收集2007年6月—2015年6月海南省人民醫(yī)院兒科收治的321例膿毒癥患兒的臨床資料，根據(jù)是否并發(fā)CLS將患兒分為非CLS組298例和CLS組23例。以患兒入院為觀察起點(diǎn)，死亡或出院為觀察終點(diǎn)。比較兩組患兒臨床治療結(jié)果及年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血清降鈣素原(PCT)水平、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、空腹血糖≥6.67 mmol/L發(fā)生情況、血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平、血清乳酸水平、凝血功能障礙發(fā)生情況、小兒危重癥評(píng)分(PCIS)、休克發(fā)生情況、多器官功能障礙綜合征(MODS)累及臟器≥3個(gè)發(fā)生情況、膿毒癥治療1 h內(nèi)抗生素應(yīng)用情況及6 h目標(biāo)復(fù)蘇治療情況；采用多因素Logistic回歸分析膿毒癥患兒并發(fā)CLS的影響因素。結(jié)果 非CLS組患兒治愈率高于CLS組患兒(χ2=41.309，P<0.001)。兩組患兒年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、WBC、膿毒癥治療1 h內(nèi)抗生素應(yīng)用率、6 h目標(biāo)復(fù)蘇治療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CLS組患兒血清PCT水平、血清CRP水平、血糖≥6.67 mmol/L發(fā)生率、血清TNF-α水平、血清乳酸水平、凝血功能障礙發(fā)生率、休克發(fā)生率、MODS累及臟器≥3個(gè)發(fā)生率高于非CLS組，PCIS低于非CLS組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清乳酸水平〔OR=2.609，95%CI(1.402，4.857)〕、PCIS〔OR=0.634，95%CI(0.497，0.808)〕、休克〔OR=0.124，95%CI(0.024，0.643)〕、MODS累及臟器≥3個(gè)〔OR=0.120，95%CI(0.021，0.676)〕是膿毒癥患兒發(fā)生CLS的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 血清乳酸水平升高、PCIS降低、休克、MODS累及臟器≥3個(gè)的膿毒癥患兒發(fā)生CLS的可能性較大，臨床應(yīng)注意重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

膿毒癥；毛細(xì)血管滲漏綜合征；危險(xiǎn)因素

陳茜茜，陳芳.膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(36)：4504-4508.[www.chinagp.net]

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毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome，CLS)是指由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，導(dǎo)致大量血漿小分子蛋白滲漏到組織間隙，從而出現(xiàn)全身廣泛的水腫、低蛋白血癥、急性腎缺血、低血容量休克等表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]。引起CLS的病因較多，大多系膿毒癥所致。CLS的發(fā)生使危重癥患兒病情更加惡化，同時(shí)也是影響搶救成功的因素之一，因此及時(shí)診斷及有效治療對(duì)患兒的預(yù)后意義重大[2]。針對(duì)膿毒癥并發(fā)CLS的危險(xiǎn)性，本研究收集了海南省人民醫(yī)院兒科收治的321例膿毒癥患兒的臨床資料，分析膿毒癥并發(fā)CLS的危險(xiǎn)因素，以期為早期預(yù)防及診斷膿毒癥并發(fā)CLS提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[3-6]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)病無(wú)法解釋的血壓下降；(2)全身水腫，伴有胸腔、腹腔、心包積液；(3)氧合指數(shù)<300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(4)胸部X線檢查示肺間質(zhì)呈滲出性改變；(5)血清清蛋白<30 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性腎臟、肝臟疾病患兒；(2)遺傳代謝性疾病患兒；(3)心臟術(shù)后發(fā)生感染的患兒；(4)入院前已經(jīng)使用清蛋白及血液制品的患兒。

1.2 一般資料 收集2007年6月—2015年6月海南省人民醫(yī)院兒科收治的321例膿毒癥患兒的臨床資料，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男136例，女185例；年齡5個(gè)月～10歲；原發(fā)病：重癥肺炎148例，化膿性腦膜炎57例，細(xì)菌性腸炎39例，立克次體感染29例，重癥手足口病23例，細(xì)菌性痢疾9例，化膿性闌尾炎6例，自發(fā)性腹膜炎4例，粟粒性肺結(jié)核4例，下肢蜂窩組織炎2例。根據(jù)是否并發(fā)CLS將患兒分為非CLS組298例和CLS組23例。本研究患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意，本研究經(jīng)海南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.3 CLS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]診斷CLS主要根據(jù)相關(guān)誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，如存在引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)或全身感染因素，出現(xiàn)全身皮膚黏膜嚴(yán)重水腫、球結(jié)膜水腫，血壓及中心靜脈壓均降低，少尿，體質(zhì)量增加，胸腔、腹腔、心包積液，血清清蛋白降低，胸部X線檢查示肺內(nèi)呈間質(zhì)滲出性改變等。

本研究創(chuàng)新點(diǎn):

兒童發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)大多系膿毒癥所致，CLS的發(fā)生使危重癥患兒病情更加惡化，同時(shí)也是影響搶救成功的因素之一，因此，及時(shí)診斷及有效治療對(duì)患兒的預(yù)后意義重大，目前關(guān)于我國(guó)兒童膿毒癥并發(fā)CLS影響因素的研究較少，本研究以321例膿毒癥患兒為研究對(duì)象，對(duì)兒童膿毒癥可能引起CLS的影響因素進(jìn)行較全面的臨床綜合分析，具有一定創(chuàng)新性，可以為監(jiān)測(cè)膿毒癥患兒并發(fā)CLS提供理論依據(jù)，以便早期診斷并予及時(shí)干預(yù)治療。

1.4 方法 以患兒入院為觀察起點(diǎn)，死亡或出院為觀察終點(diǎn)。觀察CLS組患兒的臨床特征及臨床治療方案；比較兩組患兒臨床治療結(jié)果及年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血清降鈣素原(PCT)水平、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、空腹血糖≥6.67 mmol/L發(fā)生情況、血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平、血清乳酸水平、凝血功能障礙發(fā)生情況、小兒危重癥評(píng)分(PCIS)、休克發(fā)生情況、多器官功能障礙綜合征(MODS)累及臟器≥3個(gè)發(fā)生情況、膿毒癥治療1 h內(nèi)抗生素應(yīng)用情況及6 h目標(biāo)復(fù)蘇治療情況；其中6 h目標(biāo)復(fù)蘇治療是指早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中，在最初的6 h液體復(fù)蘇達(dá)到以下目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8～12 mm Hg，平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1，混合靜脈血氧飽和度≥70%；營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)2006年版(WHO 2006)公布的兒童青少年體格發(fā)育參考標(biāo)準(zhǔn)：≤5歲采用身高別體重(WFH)；>5歲采用體質(zhì)指數(shù)(BMI)[8]。并分析膿毒癥患兒發(fā)生CLS的影響因素。

1.5 臨床判定標(biāo)準(zhǔn)[9]治愈：原發(fā)病治愈或好轉(zhuǎn)，且CLS臨床表現(xiàn)消失；未愈：原發(fā)病未治愈或未好轉(zhuǎn)，且CLS臨床表現(xiàn)未達(dá)標(biāo)，或治療過(guò)程中自行要求出院；死亡：在院期間死亡。

2 結(jié)果

2.1CLS組患兒的臨床特征及臨床治療方案 臨床特征：CLS組中，8例患兒CLS發(fā)生在膿毒癥病程1d內(nèi)，10例發(fā)生在膿毒癥病程2～3d，5例發(fā)生在膿毒癥病程4～7d；患兒均出現(xiàn)明顯的水腫，其中胸腔積液10例，腹腔積液8例，心包積液3例，同時(shí)有腹腔積液和胸腔積液2例；胸部X線檢查均提示有間質(zhì)性滲出，CVP(4.4±1.2)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，氧合指數(shù)(268.9±47.4)mmHg，血清清蛋白(25.3±3.1)g/L，且均存在明顯低氧血癥。

臨床治療方案：(1)抗感染治療：患兒均針對(duì)原發(fā)病給予相應(yīng)的抗感染治療；(2)擴(kuò)容治療：先用晶體液0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)容，如果0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)容效果不佳再加用羥乙基淀粉擴(kuò)容；(3)抗感染治療：采用烏司他丁注射液(生產(chǎn)廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040506)或血必凈注射液(生產(chǎn)廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033)治療SIRS；(4)機(jī)械通氣支持治療：其中12例患兒給予機(jī)械通氣支持治療；(5)病情許可時(shí)適當(dāng)采用呋塞米注射液(生產(chǎn)廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022391)及人血白蛋白注射液(生產(chǎn)廠家：上海萊士血液制品股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10920009)治療。

2.2 兩組患兒臨床治療結(jié)果比較 非CLS組患兒治愈289例(97%)，死亡9例(3%)；CLS組患兒中治愈15例(65%)，死亡8例(35%)；本研究中無(wú)未愈者。非CLS組患兒治愈率高于CLS組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.309，P<0.001)。

2.3 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、WBC、膿毒癥治療1h內(nèi)抗生素應(yīng)用率、6h目標(biāo)復(fù)蘇治療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CLS組患兒血清PCT水平、血清CRP水平、空腹血糖≥6.67mmol/L發(fā)生率、血清TNF-α水平、血清乳酸水平、凝血功能障礙發(fā)生率、休克發(fā)生率、MODS累及臟器≥3個(gè)發(fā)生率高于非CLS組，PCIS低于非CLS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.4 膿毒癥患兒并發(fā)CLS影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否并發(fā)CLS為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(賦值見(jiàn)表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清乳酸水平、PCIS、休克、MODS累及臟器≥3個(gè)是膿毒癥患兒發(fā)生CLS的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

3 討論

CLS的概念由CLARKSON等于1960年首次提出，目前關(guān)于CLS的發(fā)病機(jī)制，比較公認(rèn)的是細(xì)胞因子介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)[10-11]，而小兒發(fā)生CLS大多數(shù)系膿毒癥所致[12]。感染可導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被過(guò)度激活，釋放出大量炎性遞質(zhì)，引起SIRS。由于炎性遞質(zhì)的作用，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮、損傷，細(xì)胞連接出現(xiàn)裂隙及分離，毛細(xì)血管運(yùn)輸通道孔徑增大，毛細(xì)血管通透性增高，血液中的小分子蛋白滲漏到組織間隙，從而引起CLS。CLS的診斷方法為靜脈滴注清蛋白后測(cè)定細(xì)胞外液菊粉分布容量和進(jìn)行生物電阻抗分析，觀察膠體滲透濃度及其改變[7]。這種方法較安全，且無(wú)創(chuàng)，但由于價(jià)格較昂貴不便于臨床推廣使用。目前CLS的臨床診斷還是主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，依據(jù)不同的臨床表現(xiàn)將CLS分為兩期：毛細(xì)血管滲漏期與恢復(fù)期[13]。CLS多見(jiàn)于嬰幼兒，世界范圍內(nèi)發(fā)病率為4%～37%[14]。本研究中膿毒癥患兒并發(fā)CLS的發(fā)生率為7%，膿毒癥并發(fā)CLS患兒的病死率為35%，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相近[3]。本研究中膿毒癥并發(fā)CLS的患兒均出現(xiàn)水腫，且多伴漿膜腔積液，CVP、氧合指數(shù)及血清清蛋白水平降低，因此實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膿毒癥患兒是否出現(xiàn)水腫和積液、CVP及清蛋白水平有助于早期發(fā)現(xiàn)CLS。

表1 兩組患兒一般資料比較

注：a為Z值，b為χ2值,余為t值；CLS=毛細(xì)血管滲漏綜合征，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，PCT=降鈣素原，CRP=C反應(yīng)蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α，PCIS=小兒危重癥評(píng)分，MODS=多器官功能障礙綜合征

表2 膿毒癥患兒并發(fā)CLS影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表

Table 2 Assignment list for multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for CLS in children with sepsis

變量賦值并發(fā)CLS是=1，否=0PCT實(shí)測(cè)值CRP實(shí)測(cè)值空腹血糖≥667mmol/L是=1，否=0TNF?α實(shí)測(cè)值乳酸實(shí)測(cè)值凝血功能障礙存在=1，不存在=0PCIS實(shí)測(cè)值休克存在=1，不存在=0MODS累及臟器≥3個(gè)存在=1，不存在=0

表3 膿毒癥患兒并發(fā)CLS影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for CLS in children with sepsis

項(xiàng)目βSEWaldχ2值P值OR值95%CI常數(shù)29408992687770003--PCT03590217272700991432(0935，2193)CRP00210013243901181021(0995，1048)空腹血糖≥667mmol/L-12680733298700840281(0067，1185)TNF?α00680052172701891071(0967，1185)乳酸09590317915300022609(1402，4857)凝血功能障礙-13700773314000760254(0056，1156)PCIS-0456012413525<00010634(0497，0808)休克-20850839618400130124(0024，0643)MODS累及臟器≥3個(gè)-21240884577700160120(0021，0676)

注：-為無(wú)此項(xiàng)

本研究結(jié)果顯示，CLS組患兒血清PCT水平、血清CRP水平、空腹血糖≥6.67 mmol/L發(fā)生率、血清TNF-α水平、血清乳酸水平、凝血功能障礙發(fā)生率、休克發(fā)生率、MODS累及臟器≥3個(gè)發(fā)生率高于非CLS組，PCIS低于非CLS組。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清乳酸水平、PCIS、休克及MODS累及臟器≥3個(gè)是膿毒癥患兒并發(fā)CLS的危險(xiǎn)因素。CLS組患兒的感染與炎性標(biāo)志物血清PCT、CRP、TNF-α水平高于非CLS組，這與感染等因素促使單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，從而釋放多種促炎細(xì)胞因子，其中主要是TNF-α[14]，形成瀑布效應(yīng)并介導(dǎo)免疫反應(yīng)，引起SIRS有關(guān)。而PCT是一種可以放大的二級(jí)炎性遞質(zhì)，血清PCT水平升高標(biāo)志著炎性反應(yīng)加重，從而促進(jìn)CLS的發(fā)生、發(fā)展。CLS組患兒空腹血糖≥6.67 mmol/L發(fā)生率較非CLS組高，因?yàn)槟摱景Y患兒常出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，高血糖會(huì)造成血管內(nèi)皮的損傷，給感染控制帶來(lái)困難[15]，血糖的持續(xù)升高引起SIRS加重，繼而導(dǎo)致CLS[16]，因此積極地控制血糖對(duì)膿毒癥患兒而言十分重要。CLS組患兒凝血功能障礙發(fā)生率較非CLS組高，因?yàn)榧?xì)胞因子介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷是膿毒癥并發(fā)CLS的主要機(jī)制，而血管內(nèi)皮損傷也是膿毒癥發(fā)生凝血功能障礙的重要啟動(dòng)機(jī)制之一。乳酸作為無(wú)氧情況下糖酵解的代謝產(chǎn)物，其可以較準(zhǔn)確地反映組織缺氧代謝狀態(tài)及灌注不足程度[17-18]，全身組織灌注不足、缺氧又可啟動(dòng)SIRS。PCIS是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛、最有效的危重癥患兒病情評(píng)估方法，可以客觀準(zhǔn)確地評(píng)估病情程度，PCIS較低的膿毒癥患兒病情常更為嚴(yán)重，常存在更劇烈的SIRS[19]。發(fā)生休克時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮受損，細(xì)胞間距離增加，出現(xiàn)跨胞漿孔道，血漿中清蛋白等大分子物質(zhì)漏出毛細(xì)血管，滲漏到組織間隙，從而發(fā)生CLS[20]；而CLS發(fā)生時(shí)由于血管通透性增加，導(dǎo)致大量血漿小分子蛋白滲漏到組織間隙，進(jìn)而加重休克。由于CLS是一種突發(fā)的、可逆性的毛細(xì)血管高滲透性疾病，臨床表現(xiàn)為低血壓、低血容量、低灌注、低氧血癥、低蛋白、少尿或無(wú)尿、全身水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生MODS甚至多器官功能衰竭(MOF)[21]，因此休克、MODS與CLS的發(fā)生發(fā)展可互為因果。

本研究不足之處為回顧性研究，因此有待設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯窟M(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，血清乳酸水平、PCIS、休克和MODS累及臟器≥3個(gè)是膿毒癥患兒并發(fā)CLS的影響因素，因此臨床應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)患兒的監(jiān)測(cè)，以早期診斷并及時(shí)干預(yù)治療，改善患兒預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：陳茜茜、陳芳進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理；陳茜茜撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；陳芳進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Risk Factors for the Occurrence of Capillary Leak Syndrome in Children with Sepsis

CHEN Qian-qian,CHEN Fang.

Department of Pediatrics,Hainan General Hospital,Haikou 570311,China

CHEN Qian-qian，Department of Pediatrics,Hainan General Hospital,Haikou 570311,China；E-mail：freeellen163.com

Objective To explore the risk factors for the occurrence of capillary leak syndrome(CLS) in children with sepsis,in order to find grounds for early screening and timely treating the children with sepsis at higher risk.Methods A total of 321 children with sepsis admitted to the Department of Pediatrics of Hainan General Hospital from June 2007 to June 2015 were selected and divided into group without CLS (n=298) and group combined with CLS (n=23) in accordance with whether they had CLS.The period of observation for the children was between the admission time and discharge time.And during the period,we observed and compared the following between the two groups:clinical treatment results,age,gender,prevalence of malnutrition,white blood cell (WBC) count,serum procalcitonin (PCT) level,serum C-reactive protein(CRP)level,incidence of fasting blood glucose≥6.67 mmol/L,serum tumor necrosis factor-α(TNF-α) level,serum lactate level,occurrence of coagulation disorders,pediatric critical illness score(PCIS),prevalence of shock,incidence of multiple organ dysfunction syndrome(MODS) affecting 3 or more organs,usage rates of antibiotics treatment within 1 hour,and early goal-directed therapy within 6 hours.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of CLS in children with sepsis.Results The clinical cure rate in the group without CLS was significantly higher than that in the group combined with CLS (χ2=41.309，P<0.001).The differences in terms of age,gender,prevalence of malnutrition,WBC count,usage rates of antibiotics treatment within 1 hour and early goal-directed therapy within 6 hours between the two groups were not statistically significant(P>0.05).Compared with the group without CLS,group combined with CLS had higher serum levels of PCT,CRP,TNF-α and lactate,higher prevalences of fasting blood glucose≥6.67 mmol/L,coagulation disorders,shock,and MODS affecting 3 or more organs,and lower PCIS(P<0.05).The results of multivariate Logistic regression analysis showed that the risk factors for the occurrence of CLS in children with sepsis were as follows:serum lactate level〔OR=2.609，95%CI(1.402,4.857),P<0.05〕,PCIS〔OR=0.634,95%CI(0.497,0.808),P<0.05〕,shock〔OR=0.124，95%CI(0.024,0.643),P<0.05〕 and MODS affecting 3 or more organs〔OR=0.120，95%CI(0.021,0.676),P<0.05〕.Conclusion Children with sepsis who have the risk factors as elevated serum lactate level,decreased PCIS,shock and MODS affecting 3 or more organs are apt to suffer from CLS.Intensively monitoring should be given to them as early as possible.

Sepsis；Capillary leak syndrome；Risk factors

icenter Growth

tudy Group.WHO Child Growth Standards based on length/height,weight and age[J].Acta Paediatrica,2006，450:76-85.

570311海南省海口市，海南省人民醫(yī)院兒科

陳茜茜，570311海南省海口市，海南省人民醫(yī)院兒科；E-mail：freeellen163.com

R 631

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.020

2016-05-06；

216-11-09)