術前呼吸功能鍛煉在胸外科快速康復中的作用

王愛梅, 李 方, 袁 慧

(南京醫科大學第一附屬醫院 胸外科, 江蘇 南京, 210029)

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術前呼吸功能鍛煉在胸外科快速康復中的作用

王愛梅, 李 方, 袁 慧

(南京醫科大學第一附屬醫院 胸外科, 江蘇 南京, 210029)

呼吸功能鍛煉 快速康復 胸外科 肺功能

近年來文獻報道，肺部疾病發病率逐年攀升，需手術患者不斷增加，使得原本較緊張的醫療資源變得更加緊張，由此快速康復理念應運而生，目的就是使得在保證并提高醫療護理質量的同時提高病床利用效率，縮短患者住院天數及減少患者住院費用[1]。據文獻[2]報道，胸部大手術后肺部并發癥的發生率為30%, 而這些并發癥的發生主要與患者的呼吸功能及能否有效排痰有關。快速康復應用于胸外科已被證實行之有效，且安全可靠[3]。護理人員在術前術后對患者的呼吸功能進行正確評估，指導患者進行有效的呼吸功能訓練，可改善患者的肺功能，增加呼吸肌力，有利于術后排痰，促進肺擴張，縮短胸管留置時間，減少術后并發癥[4]。現就本科術前護理工作中的呼吸功能鍛煉在快速康復理念中的應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2015年5月—2016年3月微創行右上肺切除的所有患者162例，男78例，女84例，平均年齡58.41歲。排除術前有明顯肺部感染、肺心病、胸廓畸形及有胸部手術史的患者。隨機分組為A組和B組, A組患者給予術前呼吸功能鍛煉, B組按傳統方式未行術前呼吸功能鍛煉。2組患者根據住院號隨機分組，均行右上肺切除(微創)，在年齡、性別因素上無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。術后胸腔閉式引流瓶無明顯氣泡溢出且連續2d引流量低于100mL, 胸片無明顯殘腔及積液，給予拔除胸管。查血常規及胸片未見明顯異常者給予出院。

1.2 方法

1.2.1 心理護理：患者因環境陌生，對疾病知識不了解，對手術效果期望值過高或過低，往往內心充滿焦慮和恐懼。這就需要護理人員無微不至的關心，善于發現患者的顧慮，給予行之有效的護理措施[5]。例如經常和患者溝通，告知疾病相關知識，術前積極有效的呼吸功能鍛煉對疾病愈后的重要作用，使患者能積極主動配合治療及護理。

1.2.2 呼吸功能鍛煉內容及方法: ① 吸煙者術前戒煙2周[6]。② 術前完善肺功能檢查和動脈血氣分析。③ 入院后即教會患者腹式深呼吸：腹式呼吸的方法為先讓患者取半臥位，雙腿屈曲(此時腹部處于最放松狀態)，一手放于胸部，一手放于腹部，感受腹部的呼吸。掌握后再坐位行腹式呼吸，坐位掌握后再行站位腹式呼吸。目標是使患者的呼吸方式由胸式呼吸完全轉變為腹式呼吸[7]。腹式呼吸的優點是可以使膈肌下降，增加胸廓的上下徑，從而提高其肺活量；另外可以減輕患者胸部肌肉做功所產生的耗氧量[8]。④ 教會患者正確使用呼吸訓練器：護士根據患者的身高體質量計算出患者的潮氣量，讓患者托著訓練器，呼氣后用嘴含著吸氣管的口含嘴緩慢深吸氣，到達設定目標后(如不能到達設定目標就是吸不動為止)保持吸氣狀態停留5～10s, 待活塞下降到最底部，松開口含嘴，吸氣。5～10min/次, 3～5次/d[9]。呼吸功能訓練器攜帶方便，患者易于掌握其使用要點，呼吸功能鍛煉效果好，使用者可隨時進行呼吸功能鍛煉，依從性好[10]。⑤ 入院后即教會患者及家屬有效咳嗽的方法：先行3次腹式呼吸，再進行2～3次哈氣[11], 最后再進行有效咳嗽。⑥ 激勵式肺量計的使用：入院時即告訴患者激勵式肺量計的使用方法，30個有質量的呼吸訓練/組，3組/d(有質量的呼吸訓練，即在控制好速度的同時達到個性化的潮氣量，達到潮氣量后并停留3～6s再吐氣)。⑦ 運動：讓患者行平地步行運動及爬樓訓練，如出現心慌氣短等不適癥狀即停止。⑧ 治療：術前配合霧化吸入能有效降低術后肺部感染的發生率。

1.2.3 抗感染治療：若患者術前有呼吸道感染癥狀，應使用抗生素控制感染后再擇期手術。術前1日和手術當日晨預防性使用含銀離子漱口液漱口，能有效預防口腔感染的發生。

1.3 手術操作

患者取左側臥位，三孔法，切斷下肺韌帶，切開縱隔胸膜，分離顯露右上肺靜脈，腔鏡直線切割縫合器閉合切斷。解剖斜裂、水平裂，分別予腔鏡直線切割縫合器閉合切斷。切開肺動脈鞘，顯露尖前段動脈及升支動脈分別予腔鏡直線切割縫合器閉合切斷。游離上葉支氣管，在距上葉支氣管開口約0.5cm處腔鏡直線切割縫合器閉合切斷右上葉支氣管。完整切除右肺上葉。檢查切端支氣管內壁光滑，肉眼未見腫瘤殘留。系統性清掃淋巴結，超聲刀清除第2、4、7、10、11組淋巴結。

1.4 術后護理

術后盡早進行呼吸功能鍛煉：呼吸功能鍛煉還能使患者掌握有效咳嗽咳痰方法，使患者咳嗽有力，提高肺活量和腹肌力量，促進痰液排出，有效清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢，從而有效降低胸部術后并發癥的發生[12]。患者術后完全行腹式呼吸，麻醉完全清醒后即行咳嗽流程。術后第1天即可進行呼吸功能鍛煉，并可配合霧化吸入、翻身拍背、踝泵運動，可有效預防下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發生[13]。鼓勵患者早期下床活動，逐漸增加下床活動時間及距離。首次下床應在護士的幫助及嚴密監測下進行。下床活動時需密切觀察患者血氧及心率的變化，發現異常，及時停止。協助及教會患者對疼痛的護理。于術后盡早使用鎮痛藥物，幫助患者固定好引流管，避免牽拉引起的疼痛。教會患者咳嗽時如何保護切口，減輕疼痛。鼓勵患者術后盡早實現生活自理。術后第1日晨即鼓勵患者在床上進行洗漱、進食等活動。

1.5 統計學方法

圍術期2組患者血氣分析p(O2)與p(CO2)情況，患者6min步行試驗、術后患者胸管留置時間、術后患者住院天數、術后患者胸管引流量等。6min步行試驗方法：病房后走廊劃30米做試驗場地，患者的每次試驗在15：00—16：00進行，試驗前后測脈氧、脈搏、血壓。記錄患者步行往返次數，計算患者總步行距離。若提前終止，讓患者立即休息，記錄中止時間、地點、原因。試驗完成后用Borg分級評價患者呼吸困難和全身疲勞情況。試驗結果根據步行距離劃分為4個等級: 1級<300米, 300米<2級<375米, 375米<3級<450米, 4級>450米。分級越高心肺功能越好，3級和4級患者心肺功能趨于或達到正常。采用SPSS18.0軟件對上述資料分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

入院當日2組相關指標比較無顯著差異(P>0.05); A組患者經嚴格術前呼吸功能訓練, B組按傳統方式行術前準備，術前1日和術后第2日統計2組患者血氣結果及6min步行試驗，顯示2組患者血氣結果有統計學差異(P<0.05), 實驗組優于對照組; 6min步行試驗術前1日無統計學差異(P>0.05), 術后第2日有統計學差異(P<0.05)，實驗組優于對照組；術后第5日, p(CO2)、6min步行試驗和胸管引流總量無顯著差異(P>0.05), p(O2)、術后住院天數和胸管留置時間實驗組均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血氣結果、6min步行實驗等各指標比較

3 討 論

快速康復理念是基于醫療和護理共同協作的一種全新理念，能夠提高醫院醫療與護理水平。近年來提出的人文醫療及無痛病房理念，均是醫療的進步體現。改善術后肺功能的方法之一是及早對患者進行術前呼吸肌及呼吸功能鍛煉[14],能有效改善術前患者身體條件，促進術后早期康復，及早拔除患者胸腔閉式引流管，極大減輕了患者疼痛，無論是在快速康復理念，還是在人文醫療及無痛病房理念中都有重要作用，未來胸外科醫療與護理的進步發展應與術前呼吸功能鍛煉緊密相連。

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2016-05-25

袁慧

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-175-02

10.7619/jcmp.201622061