重癥監護信息系統在臨床決策支持方面的應用

尉俊錚,王欣然,王 碩,翟鳳杰,應 波,韓斌如,費小璐,王力紅

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重癥監護信息系統在臨床決策支持方面的應用

尉俊錚,王欣然,王 碩,翟鳳杰,應 波,韓斌如,費小璐,王力紅

臨床決策支持是重癥監護信息系統發展的高級階段，也是各種信息系統互溶互通的必經階段。支持臨床決策的重癥監護信息系統的研發對保證重癥病人安全具有重要意義，現從重癥監護信息系統研發，以及如何利用其數據探索實現具有人機交互智能化的臨床決策支持，并將其整合入診療與病情觀察中，最終實現臨床診療資源共享、診療過程閉環管理、護理記錄結構化、特殊事件預警以及智能提醒等功能。

重癥監護；信息系統；臨床決策支持；應用

隨著醫院數字信息化技術的不斷發展，重癥醫學信息化建設迫在眉睫。信息化建設應著眼于如何全面為醫護人員在診療、護理的現場提供必要的信息知識，幫助醫護人員做出有效的臨床決策[1-2]。目前，我國臨床決策支持系統在各類臨床信息系統中應用比例較低[3]，重癥病人應用更是鮮有報道。2015年我院順利通過美國醫療衛生信息與管理協會(HIMSS)6級評審，由我院研發的支持臨床決策的重癥信息系統獲得評審專家的認可與好評，現將此系統開發與應用過程介紹如下。

1 重癥監護系統設計

1.1 項目管理團隊 我院重癥監護信息系統按項目管理模式開展工作，成立了以主管院長為組長的項目領導組，成員由醫務處主任、護理部主任、信息辦公室主任、信息技術科主任組成，主要負責項目整體的統籌安排和與其他系統對接時重大問題的溝通、協調。項目實施工作組成員由重癥監護病房(ICU)護士長、骨干護士、ICU醫生、各系統工程師共同組成，負責項目的具體實施推進，包括計劃、開發、測試、組織實施、進度控制、問題匯總與反饋。在項目籌劃階段，經過多方調研，結合我院的具體特點，制定了項目計劃書，明確了項目分為3個實施期進行推進，界定了每個實施期的推進重點。

1.2 設計思想 將決策支持植入重癥監護信息系統中，有效指導護理工作是系統開發的目的。重癥監護信息系統框架結構包括床邊監護數據實時采集、臨床診療過程信息化和護理觀察結構化三部分。運用于臨床決策支持的主要功能包括：①智能提醒，給臨床人員提供相關的信息，幫助他們更好地決策、預防判斷錯誤及改善醫療護理質量和結果；②干預，包括指南、警示、方案/指令及分析病人數據的工具[1]。

2 功能介紹

2.1 臨床診療過程閉環管理

2.1.1 多系統互聯互通，實現病人基本信息來源唯一、自動提取 用于身份識別的病人腕帶自辦理入院后由系統自動生成，隨病人帶入ICU。護士用掌上電腦(PDA)掃描確認并核查病人姓名、年齡、性別及病歷號信息，完成身份核對，自動提取在重癥信息系統中，診斷信息來源于醫生的電子病歷，手術信息來源于手術及麻醉系統，摒棄手工謄抄、轉錄可能導致的誤差。而病人住ICU時間、手術時間均自動計算，自動生成，避免人為更改。病人基本信息來源唯一是支持臨床決策支持的基礎。

2.1.2 臨床用血/用藥全過程監控 我院臨床用血完全實現閉環管理(緊急搶救除外)，整個流程均采用信息化的條碼核對方式，從醫生下達醫囑、填寫輸血申請、護士確認生成醫囑、留取配血標本、血庫核查、化驗、配血、取血、輸血執行、輸血完畢、血袋送至輸血科，各環節均有清晰、準確的數據記錄，如某一環節未完成無法進行下一步操作，錯誤環節系統給予攔截，有報警和文字提示。在臨床用藥方面，我院90%以上的用藥(除中藥及中成藥)也實現了閉環管理。如皮試用藥的閉環，以病人為主索引，整合了其在院期間(包括急診)所有皮試醫囑信息，當新開醫囑在72 h內有陽性的皮試結果時，醫囑界面給予攔截；當72 h內出現重復皮試醫囑時，醫囑界面給予提醒。同時，研發了藥品與輸液泵關聯軟件，可以實時監控到每種藥品在哪個編號的泵上運行，輸注速度等信息，保證決策實施的安全性。

2.2 數據采集實時完成，實現趨勢分析

2.2.1 床邊監護儀數據提取 床旁監護數據采集包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓、核心體溫等，數據通過“采集工作站”傳輸到系統中，形成重要生命體征變化的趨勢圖，支持ICU醫護人員動態了解重要監護數據的變化。在便捷臨床工作方面，錄入任意開始與結束時間，系統可以自動統計該時段內指標最高值、最低值、均值等信息，隨時供醫護人員參考，輔助決策。在管理上，為確保傳輸數據的準確性，防止因導聯脫落、活動干擾等造成的偽數據，要求ICU護士每小時對采集的數據進行核實的同時，設計了數據智能糾錯功能，如某項指標未采集到或數據嚴重偏離正常值，該數據會標記為醒目顏色，同時監護儀有相應的報警，提示護士對數據進行真實性驗證，保證決策依據的真實性。

2.2.2 床旁輸液泵數據提取 根據醫院實際狀況，設計了兩套床旁輸液泵數據提取方案，根據實際情況選擇使用。①自動傳輸數據方案：引入智能化靜脈輸液系統，可實現全自動化采集各個泵的每小時輸注速度，速度調整自動變更，但是這套系統成本過高，未普及應用。②手動傳輸數據方案：模擬智能化靜脈輸液系統研發了另一種數據采集方法，將現用的靜脈輸液泵、注射泵、腸內營養泵等均編號管理，PDA端完成用藥掃描后錄入各泵的輸注速度，無變化每小時自動持續計算，有變化護士及時錄入更改。兩套方案采集到的數據均能自動計算每小時的入量、出量，共同繪制出入液量趨勢圖，自動計算每小時及任意時段的液體平衡數據，實現任何機型無障礙的數據采集，為重癥病人液體管理提供了保證。

2.2.3 呼吸機數據提取 呼吸機作為ICU常用的輔助治療工具，起到至關重要的作用，一旦使用與記錄出現失誤，將給病人和醫院帶來難以挽回的損失。其治療數據由于治療模式多，不同模式下數據設置不同，數據相對繁雜，很多醫院采用相關數據人工錄入的方式解決此問題，就會出現記錄不及時、轉抄錯誤等問題。為了實現信息化的便捷，避免問題的發生，我們設計了呼吸機數據智能化篩選功能。呼吸機界面全部數據通過“采集盒”(專利號ZL 2013 2 0171958.8)無線傳輸到重癥信息系統后，系統后臺根據不同的機械通氣模式設置，精確篩選出關鍵數據，如機械通氣的容量控制(V/C)模式下，自動提取吸入潮氣量(VT)，在壓力控制(P/V)模式下，自動吸氣壓力(PI)提取潮氣量，系統自動提取有效數據，避免其他干擾數據，保證決策依據的有效性。

2.3 不斷完善的智能提醒與預警功能

2.3.1 專科護理 引流管護理作為外科ICU病人重要的專科護理內容，在系統研發時也著重關注了這方面的內容。①應用立體人體圖形將管路名稱與留置部位在重癥信息系統界面上做直視化關聯顯示，實時提醒護士加強管路護理；②系統自動累計導管的留置時間，需定期更換的導管，到預設期時間報警提示，在圖形上將導管名稱以紅色報警，提醒護士按時更換導管；③建立導管護理知識庫，氣管插管、中心靜脈導管，系統提示護士記錄導管留置刻度。在系統中智能提醒幫助護士更好地實施引流管的標準化護理。見圖1。護理風險評估包括壓瘡、跌倒、疼痛、營養、日常生活自理能力評估。以跌倒風險評估為例，將相關量表設計在系統中，護士根據病人狀況逐項完成評估，系統自動匯總分數顯示在護理文書相應位置。當評分>13分分存在壓瘡極高危風險時，系統在病人狀況總覽界面呈現紅色分值預警(見圖1)，提示護士需要完成跌倒防控，落實護理措施。系統即會從3個方面提供決策建議：①核查確認是否存在跌倒，還是單純存在風險；②根據評估項目，系統出現如床頭貼警示牌、使用防滑拖鞋、墊防滑墊等防護措施供決策選擇；③數據智能化延續，即護士在認真交接的基礎上對防控措施的確認與核查，數據自動帶入并顯示修改，既避免數據重復錄入的錯誤與不一致，又避免盲目的復制、粘貼，保證臨床決策的針對性和連續性。上述內容均采用結構化病歷，以便數據后續的統計利用，為護理科研打下了基礎。

圖1 重癥監護系統決策支持與預警

2.3.2 護理風險評估、風險預警 風險評估是護理程序的首要環節，護理風險管理是護理質量的生命線，是護理質量管理的重要內容，直接關系到病人的生命與健康[4]。

2.3.3 醫院感染防控 感染管理是現代醫院質量管理控制的重要組成部分[5]，也是ICU護理工作的重要組成部分，在重癥信息系統的主界面上設置了接觸性隔離、粉末隔離、空氣隔離及保護性隔離標志，當醫生開據以上醫囑，系統對應的標志會被點亮，警示護士嚴格執行院內感染防控措施，防止交叉感染。

2.4 結構化的觀察、記錄 護理記錄結構化，將關鍵護理項目知識庫和護理處置方案數據庫植入系統，有利于提高護士專科護理及病情觀察的能力。低年資護士根據統一規范的要點處方對病人進行觀察，解決了專科知識不足不能及時觀察病情變化的問題，建立了顧問式人機交流方式。如病人出現高熱癥狀，根據護理技術操作規范，在系統中預設好觀察內容，護士根據實際情況勾選相關內容，完成護理措施的落實。 為護士搭建了信息共享的平臺，并提供了臨床護理決策的支持。

3 應用效果

臨床診療過程閉環管理保障了病人的安全，診療過程中采用電子化的核對方式，有效杜絕了不良事件的發生，自系統上線以來，ICU因各種身份識別造成的不良事件發生率為零，與去年同期相比明顯下降。運用護理的思維將臨床信息通過標準化的語言展現出來，是智能化護理電子病歷實現的關鍵環節[6]。重癥信息系統護理觀察記錄研發重點就是要體現護理的專業思維，通過建立護理知識庫、支持針對問題的護理措施決策選擇。護理評估的及時性、準確性有所提升，結構化的記錄方式，方便了不同年資護士的使用，標準護理措施、模板式記錄方式實現了護理記錄的一致性與連續性，每月護理部終末病歷質控檢查中，ICU的病歷書寫質量明顯高于其他ICU，有效提高了護理安全管理質量，為臨床決策支持提供了保障。

4 小結

現代醫學的發展與計算機技術的進步有密切的聯系，作為醫院現代化和醫療救治水平重要標志的重癥醫學，需要大量應用計算機技術，延伸監測手段，提高工作效率和診療水平[6]。重癥病人情況復雜，護士在完成搶救任務的同時，還需用大量精力完成病人生命信息的采集和錄入、病情觀察、評估和記錄等工作，容易出現差錯，且任務重、壓力大，如何選擇最佳的醫療、護理措施，是一件困難的事情[7]。為解決此問題，希望在重癥監護信息系統中實現智能決策支持，支持護理相關評估和預測分析，并能給出具體的護理建議。我院重癥監護信息系統的設計與開發正是為實現此目標所做的積極嘗試，其應用不僅縮短了護理記錄時間，提高了護理工作效率及護理記錄內涵和質量[8]；對數據挖掘、整理、分析的過程中指導臨床決策，提升護理質量、提高重癥病人及護士滿意度、確保病人醫療安全具有重要作用。

[1] 李新偉，代濤，胡紅濮．美國衛生決策支持系統建設與應用[J]．中國循證醫學雜志，2012，12(3)：251-255．

[2] 陳荃，代濤，李新偉．英國衛生決策支持系統發展與啟示[J]．中國循證醫學雜志，2012，12(4)：371-373.

[3] 薛萬國，李包羅．臨床信息系統與電子病歷[J]．中國護理管理，2009，9(2)：77-80．

[4] 劉偉，朱玲玲．護理風險評估系統應用于臨床的動態管理[J]．中國數字醫學，2015，10(8)：112-113．

[5] 孟麗莉，馮杰，莊俊彥，等.利用信息技術實現醫院感染的創新管理[J]．中國數字醫學，2012，7(6)：82-84．

[6] 石蘭萍.智能化護理電子病歷的臨床應用探討[J]．中國護理管理，2012，12(10)：11-12．

[7] 王紅，郭雪青，華莎，等．ICU信息管理系統在危重癥病人救護中的應用成效[J].護理管理雜志，2014,14(4):293-294.

[8] 劉松橋，黃英姿，郭鳳梅，等．重癥醫學信息化的發展與未來[J]．中國危重病急救醫學，2013，25(5)：274-276．

(本文編輯張建華)

Application of intensive care information system in clinical decision support

Wei Junzheng，Wang Xinran，Wang Shuo，etal

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053 China)

尉俊錚，護師,本科，單位：100053，首都醫科大學宣武醫院；王欣然、王碩、翟鳳杰、應波、韓斌如、費小璐、王力紅單位：100053，首都醫科大學宣武醫院。

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.036

1009-6493(2016)12B-4458-04

2016-03-04；

2016-11-12)

引用信息 尉俊錚，王欣然，王碩，等.重癥監護信息系統在臨床決策支持方面的應用[J].護理研究,2016,30(12B):4458-4461.