圍手術期量化康復鍛煉促進肝癌術后早期康復的效果評價

張曉春 肖文潔 徐嫣嫣 俞靜嫻

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·經驗交流·

圍手術期量化康復鍛煉促進肝癌術后早期康復的效果評價

張曉春 肖文潔 徐嫣嫣 俞靜嫻

本研究通過隨機對照研究的方法，評估圍手術期量化康復鍛煉對肝癌患者術后康復的影響，以期提高肝外科患者的護理質量。

資料和方法

一、一般資料

2015年10月至2015年12月，在我院肝腫瘤外科住院、擬行開腹肝癌手術的的患者按照1∶1的比例，隨機進入實驗組和對照組。患者納入標準包括：①年齡18～70歲；②手術方式，開放性單純肝段(葉)切除術和(或)膽囊切除術；③術前麻醉ASA評級為I級或Ⅱ級者；④患者神志清楚，無精神疾病，簽署知情同意書并自愿加入本研究。⑤肢體活動自如，無肢體、關節功能障礙。排除標準包括：①手術方式，聯合手術(包括胃、腸、腎)；②重度貧血及嚴重心、肺、腎等功能障礙等；③腫瘤破裂或出血可能；④伴有嚴重視聽障礙或精神障礙；⑤中途退出本研究者。

二、方法

(一)護理方案 對照組患者接受的護理方案包括：責任護士按照常規護理方式，在術前了解患者一般資料，記錄患者身高、體質量、工作性質、文化程度及運動習慣等數據。在術前、術后兩個階段，通過口頭及發放健康教育處方的方式，對患者進行健康教育以及術后相關知識和注意事項的指導。

實驗組患者除了接受責任護士上述常規的術后健康教育和注意事項的指導之外，還需根據量化鍛煉表(表1)的內容與患者及家屬共同制訂康復計劃，并督促其完成當日的鍛煉內容。責任護士與患者及家屬充分溝通，讓患者了解康復操和術后早期康復鍛煉的意義，以及了解下床活動時可能出現的不適和預防不適的方法。手術前1天讓患者通讀鍛煉表，并熟悉所有動作。通過制作量化鍛煉的活動單片鍛煉視頻，幫助患者理解訓練項目。

(二)觀察指標 責任護士在每日晨8：00交接班時，對術后患者進行生命體征的監測，進行疼痛和疲乏的評估，并根據量化表的內容進行床旁指導和講解。11：00巡房時，評估患者的進食情況，并跟進鍛煉的的執行情況。16：00交班前，責任護士確認患者是否完成當天的鍛煉內容，并記錄。責任護士同時記錄患者肛門排氣、拔除胃管和進食時間(天數)，術后1～3 d的傷口引流量(mL)，使用疼痛數字評分法(NRS)評估患者術后的疼痛情況，使用Piper疲乏量表評估患者的疲乏程度。

三、統計學方法

數據處理及分析采用SPSS 13.0軟件，計量資料在組間的比較使用t檢驗，計數資料的比較使用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

表1 圍手術期量化鍛煉表

結 果

78例患者入組本研究，其中實驗組和對照組分別為39例。如表2所示，兩組患者年齡、性別、身高、體質量、體質指數(BMI)、文化程度和職業性質均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

表2 兩組患者的一般情況比較

注：*Fisher確切概率法檢驗。

如表3所示，實驗組患者下床活動時間[(2.1±0.8) d對(2.9±1.3) d，P=0.001]、肛門排氣時間[(2.1±0.8) d對(2.7±1.3) d，P=0.014]及進食時間[(2.2±1.1) d對(3.0±1.6) d，P=0.012]均顯著早于對照組；而兩組患者胃管拔除時間、疼痛情況和術后3 d內的腹腔引流量無顯著差異(P>0.05)。兩組患者的NRS疼痛評分無統計學差異(2.2±1.2對2.6±1.1，P=0.127)，但實驗組患者疲乏率顯著低于對照組(64.1%對89.7%，P=0.014)。在疲乏的患者中，疲乏的分類評分則均無統計學差異(P>0.05)。

表3 兩組患者的終點事件的比較

注：*僅報告疲乏的患者進行疲乏分類評分

討 論

本研究發現量化康復鍛煉可顯著縮短患者術后肛門排氣時間和禁食時間。對患者進行有計劃的活動干預，可以因體位的不斷變換而引起消化道集團式蠕動，從而加快肛門排氣時間，減少腸黏連的發生。早期康復訓練干預后排氣時間加快，術后早期進食還能有效減輕肝臟負擔，對促進肝功能恢復也有一定的效果[1]。本研究還發現，量化康復鍛煉可以促進肝癌術后早期下床活動。肝癌患者術后病人體能恢復是一個循序漸進的過程[2]，護士遵循從局部運動到全身運動，循序漸進地增加活動量及活動范圍，按個體差異制定了術后早期活動計劃表，從而使患者能有計劃地逐步落實每日活動量。通過責任護士的指導、督促以保質保量。最終術后患者實驗組較對照組下床活動時間提早，同時符合快速康復外科的理念。提早下床活動還可以幫助預防深靜脈血栓形成及肺部感染，同時可一定程度改善術后睡眠障礙，利于整體機能和精神心理恢復。

量化康復鍛煉體現了護理干預的科學性和主觀能動性，通過量化康復訓練表，對責任護士的工作職責提出了量化要求，使護士在實際操作中可以更明確地指導患者進行術后早期康復訓練。責任護士對術后患者的護理均遵循每日的護理計劃，并按計劃完成落實每日的情況評估，通過動態評估患者的恢復情況，使患者在整個恢復過程得到全面護理，促進了腹部外科護理水平的提高。在執行康復表的同時，還可以使健康教育工作有序地貫穿于圍術期中，使其具體化、量化，并具有可視性和實效性，提升了健康教育效果[3-4]。

綜上所述，圍手術期量化康復訓練可以有效地促進肝癌患者術后早期康復，提高患者康復訓練的效果和護士的健康教育質量，值得進一步推廣。

[1] 曾小燕. 肝癌患者術后早期活動及進食的可行性分析. 中國全科醫學,2009,12: 1199-1200.

[2] 許麗麗, 童穎, 蔡美琳, 等. 極量肝切除術治療原發性肝癌患者圍手術期的護理. 中華護理雜志, 2004, 39: 355-356.

[3] Varadhan KK, Neal KR, Dejong HC, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr, 2010, 29: 434-440.

[4] Jakobsen DH, Sonne E, Andreasen J, et al. Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care. Colorectal Dis, 2006, 8: 683-687.

(本文編輯：錢燕)

200032 上海 復旦大學附屬中山醫院肝腫瘤外科

俞靜嫻，Email：yu.jingxian@zs-hospital.sh.cn

2016-06-30)