急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人腦微出血與血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的相關(guān)性研究

張 金，郝冬琳，何國(guó)平

?

急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人腦微出血與血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的相關(guān)性研究

張 金，郝冬琳，何國(guó)平

目的 分析急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中(SAO)病人腦微出血(CMBs)與血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)的關(guān)系。方法 連續(xù)選擇江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的SAO病人110例，并進(jìn)行磁共振檢查，其中包括常規(guī)序列及磁敏感(SWI)序列，詳細(xì)記錄病人的臨床資料，檢測(cè)血清TGF-β1水平。根據(jù)SWI序列上無(wú)有CMBs分為兩組，根據(jù)CMBs的程度分組，分析TGF-β1與CMBs的關(guān)系。結(jié)果 110例SAO病人中，CMBs有40例(36.4%)，其中輕度10例，中度14例，重度16例。CMBs組TGF-β1(70.9±15.6)ng/mL水平高于無(wú)CMBs組(51.2±13.2) ng/mL，根據(jù)CMBs的程度分組，Spearm相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),CMBs病變程度與血清TGF-β1呈正相關(guān)(r=0.565，P<0.001)；根據(jù)Logistics回歸分析，矯正年齡、高血壓混雜因素，發(fā)現(xiàn)TGF-β1(OR=0.281，P=0016)是CMBs的獨(dú)立相關(guān)因素。結(jié)論 血清TGF-β1水平與SAO病人CMBs的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。TGF-β1的過(guò)度表達(dá)參與了CMBs病人的血管重構(gòu)過(guò)程。檢測(cè)血清TGF-β1水平對(duì)CMBs的診斷和治療有重要意義。

小血管閉塞性腦卒中； 腦微出血；轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1；血管重構(gòu)

腦微出血(CMBs)是顱內(nèi)微小血管病變所致的，以微小出血為主要特征的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害[1]。CMBs有較高的發(fā)病率，在各類(lèi)腦血管病病人甚至健康老年人中均有發(fā)生，其中，在出血性卒中發(fā)生率可達(dá)60%；缺血性卒中病人中發(fā)生率30%[2-3]。病理學(xué)研究證實(shí)磁共振上的腦微出血低信號(hào)是小血管周?chē)F血黃素或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞沉積，并且CMBs旁的小血管發(fā)生了不同程度的結(jié)構(gòu)改變，主要表現(xiàn)為血管壁的增厚[4-5]。血管壁主要由皮細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)(膠原蛋白、非膠原糖蛋白和蛋白多糖)構(gòu)成。細(xì)胞外基質(zhì)通過(guò)與細(xì)胞間的相互作用參與血管重構(gòu)。CMBs的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能與顱內(nèi)小血管的重構(gòu)有關(guān)，然而血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)是血管重構(gòu)過(guò)程中的關(guān)鍵因子[6]。目前關(guān)于血清TGF-β1水平是否與CMBs的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究選取急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中(SAO)病人為研究對(duì)象，分析SAO病人中CMBs的發(fā)病特點(diǎn)及與血清TGF-β1的關(guān)系，探討CMBs的可能發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月—2016年8月于江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的SAO病人110例。男性78例，女性32例，年齡 40歲～80歲。急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年韓國(guó)改良版TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)分型[7-8]，定義為急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為單純運(yùn)動(dòng)障礙，構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征，單純感覺(jué)障礙，共濟(jì)失調(diào)輕偏癱；頭顱磁共振DWI序列上顯示深穿支供血區(qū)直徑小于15 mm 的腔隙性病灶，邊界清楚，并且病灶與神經(jīng)功能缺失一致。所有SAO病人根據(jù)SWI序列檢查有無(wú)CMBs分為兩組，CMBs組及無(wú)CMBs組。進(jìn)一步根據(jù)CMBs發(fā)生數(shù)量分別予以計(jì)數(shù)，輕度：CMBs 1個(gè)～2個(gè)；中度組CMBS 3個(gè)～10個(gè)；重度：CMBs >10個(gè)，并進(jìn)一步分為輕度CMBs組，中度CMBs組，重度CMBs組。CMBs診斷標(biāo)準(zhǔn)：SWI序列上質(zhì)地均一的，圓形或橢圓形直徑為2 mm～10 mm低信號(hào)缺失，邊界清楚、周?chē)鸁o(wú)水腫，并排除顱內(nèi)鈣化灶、海綿狀血管瘤、小血管流空影及鐵沉積等。由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科高年資醫(yī)師閱片。

排除標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈粥樣硬化病變所致腦梗死；心源性栓子脫落導(dǎo)致的梗死；合并梅毒、結(jié)核、結(jié)締組織疾病等病因所致的血管炎性腦損傷； 藥物、毒物、各類(lèi)惡性腫瘤等所致的腦血管病損；因心理因素及幽閉恐懼癥等原因不能完成磁共振檢查；生命體征不平穩(wěn)。

1.2 影像學(xué)方法及分析 采用西門(mén)子公司1.5T 磁共振掃描采集。常規(guī)SE(自旋回波)序列TlWI、T2WI、DWI及SWI掃描，TR/TE=300 ms/40 ms，偏轉(zhuǎn)角度20°，層厚(5～7) mm，掃描(16～18)層，F(xiàn)OV 23 cm，220×256矩陣。SWI處理：采用Inline 實(shí)時(shí)在線技術(shù)自動(dòng)生成SWI強(qiáng)度圖和SWI相位圖，最小密度投影重建，重建層厚為12 mm。

1.3 血清TGF-β1水平測(cè)定 所有病人血樣分別在SAO發(fā)病后3 d內(nèi)空腹采集。2 mL靜脈血置EDTA抗凝管中，4℃下離心分離血漿。放置-80℃貯存?zhèn)溆谩Ｑ錞GF -β1水平使用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司，按操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料比較用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料的比較用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)或精確的Fisher精確檢驗(yàn)。多組的計(jì)量資料比較使用方差分析，多組的計(jì)數(shù)資料比較使用行乘列表的卡方檢驗(yàn)分析。相關(guān)分析應(yīng)用Spearman等級(jí)相關(guān)。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性腔隙性腦卒中病人CMBs的發(fā)生率及分布特點(diǎn) 共收集急性首次腔隙性腦梗死病人110例。通過(guò)SWI序列檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CMBs病人40例，發(fā)生比例36.4%。按照程度分為輕度10例，中度14例，重度16例。單因素比較發(fā)現(xiàn)，與無(wú)CMBs組相比，CMBs組年齡(t=2.137，P=0.013)偏大，高血壓(χ2=4.627，P=0.031)發(fā)生比例偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CMBs組TGF-β1(70.9±15.6)ng/mL水平高于無(wú)CMBs組(51.2±13.2) ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.41，P<0.01)；性別、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥、血糖、HDL、LDL、TG兩組之間未見(jiàn)明顯差異。詳見(jiàn)表1。

表1 CMBs與無(wú)CMBs病人臨床特征比較

2.2 CMBs等級(jí)與TGF-β1水平的關(guān)系 根據(jù)CMBs等級(jí)分組比較發(fā)現(xiàn)，輕度CMBs組血漿TGF-β1是(57.9±9.8) ng/mL，中度(72.6±7.5) ng/mL，重度(77.5±9.7) ng/mL，3組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.9，P<0.01)，CMBs程度與血清TGF-β1水平呈正相關(guān)(r=0.595，P<0.01)。

2.3 Logistics多因素分析 使用Logistics回歸分析，以CMBs為因變量，將年齡、高血壓、TGF-β1作為自變量，連續(xù)變量直接納入方程，調(diào)整年齡、高血壓混雜因素，結(jié)果顯示TGF-β1(OR=0.281，P=0.016)是CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

表2 Logistics回歸分析矯正年齡、高血壓混雜因素

3 討 論

CMBs的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。既往研究發(fā)現(xiàn)，CMBs與年齡、高血壓病、多發(fā)性腔隙性腦梗死、白質(zhì)疏松等密切相關(guān)[9]。Lgase 等[10]發(fā)現(xiàn)，CMBs與無(wú)癥狀性腔隙性腦梗死同時(shí)發(fā)生的病人，收縮壓水平高于對(duì)照組，提出CMBs的病因與腔隙性梗死病因相似。Fazekas等[11]對(duì)死于腦出血的11例CMBs病人進(jìn)行了磁共振和腦組織病理學(xué)對(duì)照研究。病理學(xué)研究證實(shí)，在GRE序列上的低信號(hào)區(qū)域是直徑小于200 μm的小血管周?chē)F血黃素的沉積，這些小血管發(fā)生了不同程度的血管壁增厚，細(xì)胞外基質(zhì)增生。CMBs的數(shù)目越多，血管壁也就越厚，顱內(nèi)小血管發(fā)生了不同程度的結(jié)構(gòu)改變[12]。因此，CMBs的病理學(xué)基礎(chǔ)是顱內(nèi)小血管的重構(gòu)及細(xì)胞間質(zhì)纖維化。然而，在細(xì)胞間質(zhì)增生，血管纖維化過(guò)程中TGF-β1是關(guān)鍵細(xì)胞的因子[6，13]。TGF是一組新發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子。人體內(nèi)共有3個(gè)亞型，生物學(xué)特性類(lèi)似，TGF-β1所占比例最大，活性也最強(qiáng)。

Tomspson等[6]推測(cè)TGF-β1可能在CMBs的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用。對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，CMBs病人TGF-β1水平顯著高于無(wú)CMBs病人，血清TGF-β1水平與CMBs程度成正相關(guān)。進(jìn)一步矯正年齡、性別、高血壓等因素，TGF-β1仍然是CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究表明[14]，TGF- β1基因變異與高血壓及其靶器官損害的關(guān)系非常密切，血清TGF - β1的濃度與血壓程度呈正相關(guān)。高血壓病人中，TGF-β1的過(guò)度表達(dá)，會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官的損傷，主要表現(xiàn)為全身小血管的重構(gòu)。血清高水平TGF-β1會(huì)促進(jìn)細(xì)胞間基質(zhì)的合成和沉積，減少細(xì)胞間基質(zhì)的降解，并能直接刺激其下游介質(zhì)如結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的基因轉(zhuǎn)錄，從而調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)以及成纖維細(xì)胞和系膜細(xì)胞外基質(zhì)的分泌，最終導(dǎo)致靶器官損傷。TGF-β1是心室纖維化的始動(dòng)因子[15]，并且與腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化密切相關(guān)[16]。血管緊張素Ⅱ能刺激TGF-β1水平增加，血管緊張素Ⅱ通過(guò)與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合可以提高TGF-β1的 mRNA 水平，促使無(wú)活性的TGF-β1轉(zhuǎn)化成活性狀態(tài)，而整個(gè)過(guò)程均可被血管緊張素Ⅱ阻斷劑(ACEI/ARB)阻斷，延緩小血管纖維化進(jìn)程。使用 ACEI/ARB 類(lèi)藥物可降低血清TGF-β1的水平[17]，延緩靶器官損傷。心、腦、腎均是長(zhǎng)期高血壓損傷的靶器官。因此推測(cè)TGF-β1不僅僅參與了心室纖維化及腎小球纖維化，同樣在CMBs的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，使用ACEI/ARB類(lèi)藥物可能會(huì)延緩CMBs的發(fā)生發(fā)展。

本研究顯示，急性小血管閉塞性腦卒中病人CMBs的發(fā)生率是36.4%；CMBs的程度越嚴(yán)重，血清TGF-β1水平越高，呈正相關(guān)；并且在矯正年齡、高血壓混雜因素后發(fā)現(xiàn)，血漿TGF-β1水平是CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究在CMBs的治療及預(yù)防方面有重要的價(jià)值，但也存在以下不足。第一，病例數(shù)量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)；第二，沒(méi)有測(cè)定CMBs病人血清TGF水平的動(dòng)態(tài)變化，在今后的研究中將進(jìn)一步完善。

[1] Gregoire S，Smith K，J?ger H，et al.Cerebral microbleeds and long-term cognitive outcome： longitudinal cohort study of stroke clinic patients[J].Cerebrovascular Diseases，2012，33(5)：430-435.

[2] Akoudad S，Portegies ML，Koudstaal PJ，et al.Cerebral microbleeds are associated with an increased risk of stroke： the Rotterdam Study[J].Circulation，2015，115：16261.

[3] Charidimou A，Krishnan A，Werring DJ，et al.Cerebral microbleeds： a guide to detection and clinical relevance in different disease settings[J].Neuroradiology，2013，55(6)：655-674.

[4] Moran CPhan TG，Srikanth VK.Cerebral small vessel disease： a review of clinical，radiological，and histopathological phenotypes[J].International Journal of Stroke，2012，7(1)：36-46.

[5] Shoamanesh A，Kwok C，Benavente O.Cerebral microbleeds： histopathological correlation of neuroimaging[J].Cerebrovascular Diseases，2011，32(6)：528-534.

[6] Thompson CS，Hakim AM.Living beyond our physiological means： small vessel disease of the brain is an expression of a systemic failure in arteriolar function： a unifying hypothesis[J].Stroke，2009，40(5)：e322-e330.

[7] Han SW，Kim SH，Lee JY，et al.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism[J].European Neurology，2006，57(2)：96-102.

[8] Zhang M，Zhu W，Yun W，et al.Correlation of matrix metalloproteinase-2 single nucleotide polymorphisms with the risk of small vessel disease (SVD)[J].J Neurol Sci，2015，356(1-2)：61-64.

[9] Zhang M，Chen M，Wang Q，et al.Relationship between cerebral microbleeds and cognitive function in lacunar infarct[J].Journal of International Medical Research，2013，41(2)：347-355.

[10] Lgase M，Tabara Y，Lgase K，et al.Asymptomatic cerebral microbleeds seen in healthy subjects have a strong association with a symptomatic lacunar infarction[J].Circ J，2009，73(3)：530-533.

[11] Fazekas F，Kleinert R，Roob G，et al.Histopathologic analysis of foci of signal loss on gradient-echo T2*-weighted MR images in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage： evidence of microangiopathy-related microbleeds[J].Am J Neuroradiol，1999，20(4)：637-642.

[12] Greenberg SM，Nandigam RK，Delgado P，et al.Microbleeds versus macrobleeds evidence for distinct entities[J].Stroke，2009，40(7)：2382-2386.

[13] Berk BC，F(xiàn)ujiwara K，Lehoux S.ECM remodeling in hypertensive heart disease[J].J Clin Invest，2007，117(3)：568-575.

[14] Li B，Khanna A，Sharma V，et al.TGF-beta1 DNA polymorphisms，protein levels，and blood pressure[J].Hypertension，1999，33(1 Pt 2)：271-275.

[15] Rosenkranz S.TGF-beta1 and angiotensin networking in cardiac remodeling[J].Cardiovasc Res，2004，63(3)：423-432.

[16] Russo LM，Osicka TM，Bonnet F，et al.Albuminuria in hypertension is linked to altered lysosomal activity and TGF-beta 1 expression[J].Hypertension，2002，39(2)：281-286.

[17] Agroudy AE，Hassan NA，F(xiàn)oda MA，et al.Effect of angiotensin Ⅱ receptor blocker on plasma levels of TGF-beta 1 and interstitial fibrosis in hypertensive kidney transplant patients[J].Am J Nephrol，2003，23(5)：300-306.

(本文編輯王雅潔)

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院(江蘇鎮(zhèn)江 212013)

何國(guó)平，E-mail：guopinghe6@sina.com

R743.3 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.031

1672-1349(2016)21-2559-03

2016-09-05)

引用信息：張金，郝冬琳，何國(guó)平.急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人腦微出血與血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2559-2561.