基于真實世界的13 397例急性腦出血合并疾病與聯(lián)合用藥分析

李曉彤，謝雁鳴，王平平，易丹輝，莊 嚴

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基于真實世界的13 397例急性腦出血合并疾病與聯(lián)合用藥分析

李曉彤1，2，謝雁鳴1，王平平3，易丹輝4，莊 嚴5

目的 了解我國急性腦出血住院病人合并疾病及中西藥聯(lián)合使用情況。方法 采用頻數(shù)分析和關聯(lián)分析方法，根據中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎研究所建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)數(shù)據倉庫，對13 397例急性腦出血住院病人的診斷及醫(yī)囑信息進行分析。結果 合并疾病以高血壓為主。中西藥聯(lián)合使用以脫水劑聯(lián)合醒神開竅和活血化瘀類中藥為主。結論 應尤其注意45歲～64歲人群的血壓控制，加強早期干預，且活血化瘀藥等中藥在治療腦出血疾病上有廣泛的應用前景。

急性腦出血；真實世界研究；醫(yī)院信息系統(tǒng)；合并疾病；聯(lián)合用藥；中風

分析急性腦出血病人合并疾病及聯(lián)合用藥情況，根據綜合醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)數(shù)據作為數(shù)據來源，納入13 397例第一診斷為急性腦出血的住院病人信息，對年齡、性別等及診斷信息如合并疾病及用藥等進行描述分析，總結急性腦出血住院病人常見合并疾病、年齡、種類相關性及合并用藥的規(guī)律和特點。發(fā)現(xiàn)腦出血疾病的臨床規(guī)律特征，發(fā)展趨勢，臨床治療上的普遍問題，為今后的臨床預防及治療提供強有力的科學依據和借鑒。但是，HIS數(shù)據分析為回顧性分析，有一定的局限性，需結合前瞻性研究等全面分析，得出最終結論。

腦出血是“中風”“卒中”“偏枯”等中醫(yī)疾病分類中的一部分。目前，越來越引起了人們的關注。中風是世界上導致死亡和殘疾的一大主要原因[1]。中國心血管流行病學的多中心協(xié)作研究數(shù)據顯示，腦出血占其中三分之一的比例[2]。這嚴重威脅人類健康并給政府和家庭帶來沉重的經濟負擔[3]。也使腦出血相關的研究及治療成為熱點，且中醫(yī)藥越來越多的參與其中。為了更好地了解腦出血相關的醫(yī)療現(xiàn)狀，本研究利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)，對第一診斷為急性腦出血的13 552例病人合并疾病及合并中西藥用藥情況進行總體分析，為今后的研究及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據來源 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎研究所建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據倉庫[4]，第一診斷為急性腦出血的病人共13 522例。排除100歲以上病人1例，住院時間在365 d(不含第365天)以上者7例 ，費用小于1 000元117例，最終13 397例納入分析。

1.2 分析內容 基于病人一般信息表，對年齡、性別等基本信息進行分析，基于診斷信息表對合并疾病及用藥等信息進行描述分析。

1.3 數(shù)據規(guī)范化處理[5]本研究的數(shù)據來源于多家醫(yī)院，各家醫(yī)院采納的標準各不相同，為了便于分析，研究者和計算機數(shù)據處理專業(yè)人員合作，對數(shù)據庫進行規(guī)范化處理。根據ICD-10對診斷信息標準化處理；并將相同的診斷進行合并處理，將相應的頻數(shù)累計計算。藥物標準化：將藥物按照相同的作用機制進行標準化歸類，并將相應的使用頻數(shù)累計。藥物的分類根據《新編藥物學》(第16版)定義。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 18軟件包處理。描述變量的頻數(shù)分布狀況，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分位數(shù)表示。并利用Excel 2007輔助作圖。

2 結 果

2.1 合并疾病分析 根據HIS數(shù)據庫西醫(yī)診斷信息表，比較入院與出院西醫(yī)診斷，結合專業(yè)知識，將腦出血人群中排在前10位的合并疾病及性別情況進行分類。研究發(fā)現(xiàn)合并疾病以高血壓病(8 102例，60.48%)、腦梗死(2 208例，16.48%)、肺部感染(2 067例，15.43%)、糖尿病(1 053例，7.86%)、冠心病(895例，6.68%)、腦疝(639例，4.77%)、腦血管畸形(518例，占3.87%)、脂代謝紊亂(500例，3.73%)、蛛網膜下腔出血(自發(fā)性)(424例，3.16%)和腦動脈瘤(408例，占3.05%)最為常見。其中，男性腎功能不全(3.47%)更為常見，另外合并肺部感染(17.55%)更為突出，而女性合并腦動脈瘤(4.10%)更為常見。

從年齡段分析，17歲以下腦出血169例(1.69%)，其中主要合并疾病為腦血管畸形39例(23.08%)，創(chuàng)傷性顱腦損傷21例(12.43%)，事故傷18例(10.65%)，呈現(xiàn)較強的年齡特征。

18歲～44歲病人1 672例(16.75%)，其中高血壓病586例(35.05%)，為第一位合并疾病，提示從18歲開始，高血壓成為腦出血的重要影響因素。

③計算基礎不清楚。細部結構投資的計算基礎是壩體方和混凝土量，但未明確壩體方和混凝土量包括哪些項目范圍。比如土壩壩體方是否包括護坡、棱體堆石、壩下涵管等；混凝土量是現(xiàn)澆混凝土還是包括預制混凝土在內的全部混凝土。

45歲～64歲病人4 653例(46.62%)，是腦出血疾病的主要人群，其中高血壓病3 039例(65.31%)，開始合并多臟器疾病如肺部感染、冠心病、腎功能不全等，代謝性疾病如糖尿病、脂代謝紊亂等的共病率也出現(xiàn)明顯升高。

65歲～74歲病人1 986例(19.9%)，其中高血壓病66.21%，腦梗死 23.62%。合并多臟器疾病中，心臟疾病占主要為16.92%，心腦血管疾病共病率顯著升高； 另外，高血壓病占66.21%，腦梗死占23.62%，心臟疾病占16.92%，提示每位病人心腦血管疾病共病率超過2項以上。

75歲～89歲病人1 447例(14.5%)，肺疾病如肺部感染32.20%，呼吸衰竭4.70%。合并水電解質平衡紊亂的病人開始增多。

90歲以上病人53例(0.53%)，高血壓病71.11%、肺部感染64.44%，大多數(shù)病人均有這兩種疾病。此外，由于年齡較高，多系統(tǒng)合并疾病常見，尤其是血液系統(tǒng)合并疾病所占比例明顯上升，并出現(xiàn)認知障礙。

除17歲以下年齡段外，高血壓都為腦出血第一位的合并疾病。說明高血壓對腦出血的影響不容忽視，良好的血壓或許是降低腦出血發(fā)生率的關鍵。

2.2 臨床聯(lián)合用藥情況分析

2.2.1 各種中、西藥物的使用頻率 11 185例有用藥記錄，在725種西藥中，從其藥理作用的分類可見，使用率超過50%的藥理作用類別為糾正水電解質酸堿平衡紊亂、脫水劑、抗生素、維生素類、降壓藥，分別占67.63 %、64.10%、59.88%、58.61%、 52.64%。其中，糾正水電解質酸堿平衡紊亂用藥主要選擇為氯化鉀占63.66%；脫水劑主要為甘露醇(58.07%)，呋塞米(25.83%)，甘油果糖(17.65%)；維生素類主要為維生素C(50.29%)，維生素B6(36.25%)，維生素C(22.15%)；降壓藥主要為硝苯地平(31.31%)。此外，降糖藥(胰島素)、止吐藥、抑酸藥(奧美拉唑、泮托拉唑鈉)、腦代謝劑、止血藥、促智劑(奧拉西坦)、祛痰藥(氨溴索、糜蛋白酶)、糖皮質激素(地塞米松)、腸外營養(yǎng)劑(氨基酸)、神經營養(yǎng)劑(神經節(jié)苷脂、三磷酸胞苷二鈉)、硝酸酯類制劑、鈣離子拮抗劑、腦保護劑(依達拉奉)、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠劑(地西泮)也有比較廣泛的應用。

2.2.2 各類聯(lián)合用藥頻率 腦出血病西藥間聯(lián)合用藥更常見，考察中藥與西藥間的聯(lián)合用藥情況，柴胡和疏血通注射液與氯化鉀、甘露醇、胰島素聯(lián)合使用頻率5%～10%，醒腦靜注射液與氯化鉀、甘露醇、胰島素、維生素B6、維生素C等西藥聯(lián)合使用頻率5%～10%。

對于1種西藥與1種中藥間聯(lián)合用藥情況顯示，醒腦靜注射液聯(lián)合其他西藥最為常見，排在前三位的是氯化鉀、甘露醇、維生素C，分別為32.839%，30.961%，25.579%；在1種中藥聯(lián)合2種西藥的方案中見表2，仍然以醒腦靜注射液的聯(lián)合最為常見，排在前三位的是甘露醇和氯化鉀(28.967%)、維生素C和氯化鉀(24.461%)、胰島素和氯化鉀(22.843%)；在2種中藥聯(lián)合1種西藥的方案中以甘草酸和醒腦靜注射液聯(lián)合氯化鉀最為常見，為4.828%；其次為柴胡和醒腦靜注射液聯(lián)合氯化鉀為4.613%；再次為甘草酸和醒腦靜注射液聯(lián)合甘露醇，為4.569%。

從藥物的藥理作用角度看聯(lián)合用藥方案，醒神開竅類中藥聯(lián)合西藥最為常見，聯(lián)合糾正水電解質酸堿平衡紊亂的西藥比率最高，為36.29%，其次為脫水劑35.038%，抗生素33.035%；2類中藥的聯(lián)合方案來看，醒神開竅和活血化瘀類中藥聯(lián)合西藥最為常見，與糾正水電解質酸堿平衡紊亂的西藥聯(lián)合比率最高，為14.949%，其次為脫水劑14.055%和抗生素14.001%。

腦出血病人最常用5種西藥與5種中藥之間的聯(lián)合用藥情況詳見圖1。

圖1 腦出血病人最常用5種西藥與5種中藥之間的聯(lián)合用藥情況

3 討 論

3.1 腦出血與合并疾病的關系

3.1.1 合并疾病有明顯的年齡相關性 17歲以下年齡段腦出血可能主要與外傷及先天發(fā)育不良等原因有關，且合并疾病種類較單一，原因較明確，及早發(fā)現(xiàn)糾正原發(fā)疾病及降低事故的發(fā)生率可能會大大降低此年齡段腦出血的發(fā)病率。而從18歲開始，高血壓成為腦出血的第一合并疾病，一方面，說明高血壓的發(fā)生率本身就與年齡的增加相關，另一方面，從18歲開始，高血壓或許成為與腦出血相關的一個重要因素。45歲開始，多臟器疾病的共病率開始顯著提高，且開始出現(xiàn)代謝紊亂性合并癥狀，感染性疾病合并率也不斷增加隨年齡增加，身體基礎疾病增多，且預后不良，臥床時間延長。45歲～64歲是腦出血的主要發(fā)病人群，而且，男性的發(fā)病率顯著高于女性，或許與此年齡段病人在社會中的角色及生活習慣有關。提示處于此年齡段的人群尤其需注意預防腦血管疾病的發(fā)生。

3.1.2 合并疾病有明顯的種類相關性 從合并疾病的種類上說，前3位為高血壓病、腦梗死、肺部感染。60.48%的腦出血病人合并有高血壓，是腦出血的第一位合并疾病，說明兩者密切相關關系。這與張春風等[6]研究一致。一方面，高血壓會導致顱內小動脈發(fā)生病理變化，進而破裂出血，另一方面，高血壓也會使腦出血引起的水腫面積增大。提示良好的血壓是治療腦出血的重要環(huán)節(jié)。這對于動脈瘤或動靜脈畸形破裂引起的出血尤為重要，然而，在沒有明顯的特定大血管病變的情況下，血壓輕度升高的原發(fā)性腦出血病人血腫增大的風險可能很低，必須權衡血腫周圍水腫區(qū)域內誘導腦缺血的理論風險[7]。其次為合并腦梗死，占16.48%，遠遠高于之前的3.36%[8]，發(fā)病率顯著升高，隨著診斷技術的提高，診斷率提高。周瑞鳳等[9]的研究結果顯示，男性比女性多見，比例為4∶1，但基于大量數(shù)據的統(tǒng)計顯示男性為17.46%，女性為16.05%，并無顯著差異。腦出血后繼發(fā)腦梗死發(fā)生率高，腦梗死一旦發(fā)生，便呈連鎖反應，一系列與損傷相關的細胞內興奮性信號通路發(fā)生耦聯(lián)，同時興奮性氨基酸、鈣離子和自由基三者之間相互促進，形成惡性循環(huán)，組織水腫加重，如不及時進行適當治療，將使急性可逆性損傷向不可逆性方向轉化[10]。早期的診斷與治療尤為重要。肺部感染占15.43%，在每個年齡段都占有較高比例，可能與腦出血病人病情較重，伴隨軀體意識功能障礙，活動受限，住院時間較長，不利于肺和氣管分泌物的排出并增加了院內感染的風險有關。且與年齡呈正相關，老年人為主要發(fā)病人群，肺部感染又會使病情更加惡化。提示在腦出血或者其他住院時間較長的危重疾病治療中，肺部感染都是不容忽視的問題。

3.2 腦出血與聯(lián)合用藥的關系 腦出血的現(xiàn)代醫(yī)學治療原則為安靜臥床，脫水降顱壓，調整血壓，防止繼續(xù)出血，加強護理防治并發(fā)癥。腦出血指南也指出，顱內壓增高的治療應采用一種均衡和分級的措施，從簡單的方法開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)靜和止痛。更積極的降顱壓治療，如滲透性利尿(甘露醇和高滲鹽水)、腦室內CSF引流等(Ⅱa級推薦，B級證據)。并且，腦動脈的破裂，血腫形成及擴大及血腫周邊的水腫是腦出血病理的三個重要階段，互相影響，是引起腦出血早期神經功能惡化及后期預后的重要因素[11]。這都說明了脫水降顱壓的重要性。數(shù)據顯示甘露醇的使用率為58.07%，僅低于氯化鉀(占63.66%)，但氯化鉀作為糾正水電解質酸堿平衡紊亂藥物的一種，常用于本病的輔助治療。所以甘露醇廣泛用于本病的治療，以期脫水降顱壓，符合腦出血治療指南，且臨床常合并呋塞米和甘油果糖進行脫水治療。甘曉冬[12]收集了2012年3月—2013 年 3月8 800份病歷，分析統(tǒng)計抗生素使用率、抗生素類別以及聯(lián)合使用情況，結果顯示抗生素使用率為34.09%，其中，外科使用率最高，為44.90%，而本次研究數(shù)據顯示抗生素的使用率為59.88%，遠遠高于甘曉冬的數(shù)據，這可能與腦出血常引起吸收熱，常合并肺部感染等感染有關，是否存在抗生素不合理的應用值得后續(xù)關注。

腦出血屬于中醫(yī)學中風之中臟腑，中醫(yī)學認為其病機總屬陰陽失調，氣血逆亂。治療上，閉證治當熄滅風清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證急宜救陰回陽固脫；對內閉外脫之證，則須醒神開竅與扶正固脫兼用。恢復期及后遺癥期當標本兼顧，平肝熄風，化痰祛瘀與滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血并用。研究表明，腦出血后的病理生理變化主要是腦血腫、腦水腫、缺血半暗帶，并非凝血機制障礙本身。腦血腫、腦水腫、缺血半暗帶等的病理改變可以用中醫(yī)血瘀證來解釋[13]。甘露醇之類脫水藥雖能減輕腦水腫，降低顱內壓，但對腎功能損害及引起電解質紊亂不能忽視。中醫(yī)活血化瘀藥能通暢血行、消散瘀血，具有活血而不動血，止血而不留瘀的特點[14]。有研究表明活血化瘀藥治療腦出血是安全有效的，同時本研究數(shù)據顯示活血化瘀類中藥使用率為34.68%，可見，中藥及中成藥占了很大優(yōu)勢，并有較好的效果，應用前景廣闊。但使用作用排在前10位的藥物，未見補益類藥的應用，一方面，急性腦出血以“急則治標”為原則，另一方面，補益藥可能多以湯劑形式，說明補益劑的中成藥等形式的開發(fā)具有廣闊的前景。

HIS數(shù)據資料全面，具體客觀地反映了臨床病人就診及用藥情況，因而基于此的研究結果具有客觀性和真實性。本研究對腦出血病人的性別、年齡、合并疾病及用藥情況作了全面分析，可以從中總結出腦出血疾病的臨床規(guī)律特征，發(fā)展趨勢，也可以發(fā)現(xiàn)目前臨床治療上的普遍問題，這為今后的臨床預防及治療提供強有力的科學依據和借鑒。但是，HIS數(shù)據分析為回顧性分析，且由于其基于真實數(shù)據，存在缺失、遺漏等現(xiàn)象，需結合前瞻性研究等全面分析，得出最終結論。

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(本文編輯王雅潔)

Coexistent Diseases and Medicinal Analysis for 13 397 Patients with Acute Cerebral Hemorrhage Based on Real World Date

Li Xiaotong， Xie Yanming， Wang Pingping，Yi Danhui， Zhuang Yan

Institute of Basic Research in Clinic Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China；Institute of Acupuncture and Moxibustion， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing，China

Xie Yanming (Institute of Basic Research in Clinic Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China)

Objective The aim was to know the situations of coexistent disease and combination use of Chinese and western medicines in inpatients with acute cerebral hemorrhage (ACH) in China.Methods Using frequency and related analysis to analysis diagnosis and medical orders of 13397 inpatients with ACH based on the Hospital Information System (HIS) data established by Institute of Basic Research in Clinic Medicine， China Academy Chinese Medical Sciences.Results Coexistent disease was mainly on hypertension.Combination use of Chinese and western medicines was mainly on dehydrant combined with Chinese medicinals which could induce resuscitation and invigorate the blood.Conclusion Patients with 45 to 64 year-olds should especially pay attention to control blood pressure， strengthen the early intervention.Chinese drugs for invigorating blood circulation and eliminating stasis has extensive appliation prospects in the treatment of ACH.

acute cerebral hemoRRhage；real world；hospital information system；coexistent diseases；drugs combination

中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務費循證醫(yī)學關鍵問題研究專項(No.Z0406)；中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務費創(chuàng)新團隊專項(No.PY1303)

1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所(北京 100700)；2.中國中醫(yī)科學院針灸研究所；3.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院；4.中國人民大學統(tǒng)計學院；5.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院

通迅作者：謝雁鳴，E-mail：datamining5288@163.com

R743.3 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.007

1672-1349(2016)21-2490-04

2015-11-25)

引用信息：李曉彤，謝雁鳴.王平平，等.基于真實世界的13 397例急性腦出血合并疾病與聯(lián)合用藥分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2490-2493.