加載中藥干預(yù)射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

平 偉，趙志強(qiáng)，侯欣穎，王賢良，侯雅竹，毛靜遠(yuǎn)

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·臨床醫(yī)學(xué)論著·

加載中藥干預(yù)射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

平 偉1，2，趙志強(qiáng)2，侯欣穎1，王賢良2，侯雅竹2，毛靜遠(yuǎn)2

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加載中藥治療射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的有效性和安全性。方法 從建庫(kù)起至2015年10月，檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANG)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、EMBase、Cochrane Library，納入以射血分?jǐn)?shù)正常/保留的心力衰竭或舒張性心力衰竭為研究對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，干預(yù)措施為西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加載中藥(治療組)與單純西藥常規(guī)治療(對(duì)照組)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)開(kāi)發(fā)的Revman5.3軟件提供的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，之后采用Revman5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 入選9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，共納入636例射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭病人。常規(guī)西藥加載中藥治療能提高心衰病人6 min步行試驗(yàn)距離(6MWD)[隨機(jī)效應(yīng)模型：SMD=1.24，95% CI(0.98，1.51)，P<0.001]，降低血漿N-端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平[MD=-135.97，95%CI(-164.60，-107.33)，P<0.001]，提高心臟超聲舒張?jiān)缙谘鞣逅俣?E峰)值[MD=10.36，95% CI(6.81，13.92)，P<0.001]，降低舒張晚期血流峰速度(A峰) 值[MD=-6.28，95%CI(-10.82，-1.75)，P=0.007]，升高E/A值[MD =0.30，95% CI(0.23，0.38)，P<0.001]，在臨床有效率方面，加載中藥治療優(yōu)于常規(guī)西藥治療[RR= 1.29，95%CI(1.15，1.44)，P<0.001]，在臨床顯效率方面也優(yōu)于常規(guī)西藥治療[RR=1.61，95%CI(1.19，2.19)，P=0.002]。安全性方面，未見(jiàn)嚴(yán)重不良事件及肝腎功能損害報(bào)道。結(jié)論 加載中藥治療射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭，能提高心衰病人6MWD，降低血漿NT-proBNP水平，升高心臟超聲E峰值，降低A峰值，升高E/A比值，提高臨床療效。

心力衰竭；射血分?jǐn)?shù)正常；舒張性心力衰竭；中醫(yī)藥；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

射血分?jǐn)?shù)正常/保留的心力衰竭(HFNEF)，既往多稱為舒張性心力衰竭(DHF)。自1984年Dougherty等[1]報(bào)道收縮功能正常的心力衰竭之后，關(guān)于HFNEF的臨床研究逐漸成為熱點(diǎn)。HFNEF的發(fā)病率與死亡率均較高[2-6]，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多項(xiàng)關(guān)于HFNEF的臨床研究(包括PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等)均未證實(shí)對(duì)HFNEF有效的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑等，可改善HFNEF病人的預(yù)后和降低病死率[7-18]。目前HFNEF的治療手段仍然是減輕心臟負(fù)荷、積極控制血壓、控制心房顫動(dòng)的心率和心律，阻止心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，改善左心室功能[17-19]。在我國(guó)，中醫(yī)藥經(jīng)常被經(jīng)驗(yàn)性的加載應(yīng)用于HFNEF治療，也有一些臨床研究報(bào)道提示有效。本研究對(duì)在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加載中藥治療HFNEF/HFPEF或DHF的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以明確中醫(yī)藥治療HFNEF的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象 文獻(xiàn)中明確描述診斷標(biāo)準(zhǔn)的HFNEF/HFPEF/DHF人群[20-25]，排除肥厚性心肌病、限制性心包炎、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病等。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組使用西藥常規(guī)治療，包括采用利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類等，治療組在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加載中藥，包括中成藥、中藥湯劑或中藥針劑等治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 使用下列≥1項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的試驗(yàn)均納入。主要結(jié)局指標(biāo)：心衰再住院率、死亡率；次要結(jié)局指標(biāo)：6 min步行距離試驗(yàn)(6MWD)、B型腦鈉肽/N端B型腦鈉肽前體(BNP/NT-proBNP)、心臟超聲指標(biāo)[舒張?jiān)缙谘鞣逅俣?E峰)、舒張晚期血流峰速度(A峰)、E/A、E/E’、 左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室收縮末期內(nèi)經(jīng)(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、E峰減速時(shí)間(DT)及左室等容舒張時(shí)間(IVRT)等]、明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量量表評(píng)分、健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分、Lee氏心衰評(píng)分、心功能分級(jí)、臨床療效、中醫(yī)證候療效及不良反應(yīng)情況。臨床療效判斷依據(jù)，顯效：癥狀及體征明顯減輕，或心功能提高2級(jí)以上；有效：癥狀及體征部分緩解或心功能改善1級(jí)；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)改善，甚至加重或心功能改善不足1級(jí)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，非臨床研究數(shù)據(jù)，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，數(shù)據(jù)有誤或不完整導(dǎo)致無(wú)法納入的文獻(xiàn)、綜述、評(píng)論、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANG)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書館。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2015年10月。中文檢索主要采用主題詞聯(lián)合字段檢索，中文檢索詞主要為“射血分?jǐn)?shù)正常”“心力衰竭”“中藥”；英文采用主題詞檢索，檢索詞主要為“heart failure with preserved ejection fraction”“heart failure with normal ejection fraction”“heart failure，diastolic”。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取 由兩名研究者(P.W.and H.X.Y)按照按射血分?jǐn)?shù)正常性心力衰竭(HFNPEF)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，意見(jiàn)不一致時(shí)與第3者(Z.Z.Q)討論決定并裁定。提取內(nèi)容主要包括：作者姓名、發(fā)表時(shí)間、試驗(yàn)例數(shù)、納入標(biāo)準(zhǔn)、臨床指標(biāo)、隨訪時(shí)間、不良反應(yīng)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者(P.W.and H.X.Y)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，利用 Review manager5.3軟件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(來(lái)源：Cochrane協(xié)作網(wǎng))，按照隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、研究結(jié)果是否進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚等[18]對(duì)納入的每一篇RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論或咨詢第三者(Z.Z.Q)決定。根據(jù)文章描述將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分為“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”等[26]。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析是參照Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis statement(PRISMA聲明)相關(guān)條目執(zhí)行的。

1.6 數(shù)據(jù)提取 制定“文獻(xiàn)信息提取表”及“方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估表”，由一名研究者(P.W)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和錄入，另一名研究者(H.X.Y)負(fù)責(zé)和對(duì)數(shù)據(jù)，信息提取表內(nèi)包括研究類型、病人特征、治療方法、試驗(yàn)結(jié)果等；另一張表中為Cochrane方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估的所有條目，提取獲得的信息由另兩名研究者仔細(xì)核對(duì)，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論或咨詢第三名研究者決定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料有相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighed mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)±均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)，兩者均以95%可信區(qū)間(95% confidence interval，95%CI)表示。采用I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)異質(zhì)性，在Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions的5.0及以上版本中按照I2異質(zhì)性分為：0～40%，輕度的異質(zhì)性；40%～60%，中度異質(zhì)性；50%～90%，較大異質(zhì)性；75%～100%，很大的異質(zhì)性。在Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，只要I2不大于50%，其異質(zhì)性就可以接受[26]。I2<50%采用固定效應(yīng)模型，I2大于50%采用隨機(jī)效應(yīng)模型，通過(guò)順序去除其中的某一項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，確定潛在異質(zhì)性來(lái)源及該研究對(duì)整個(gè)匯總結(jié)果的影響[27]。由于在每項(xiàng)分析中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究較少(<10篇)，故存在著發(fā)表偏倚。(軟件來(lái)源http：//tech.cochrane.org/revman/download)

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索(見(jiàn)圖1) 共檢索出文獻(xiàn)1 849篇，合格文獻(xiàn)9篇[28-36]，均為中文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間2011年—2015年。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 .2 納入文獻(xiàn)的一般特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 病人情況(見(jiàn)表1) 9個(gè)RCT共納入病人636例，其中男性348例(54.72%)，女性288例(45.28%)，年齡35歲～86歲；4篇文獻(xiàn)提及心衰病程為2月至12年[28-30，36]。納入病人心功能均在NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅳ級(jí)，5篇文獻(xiàn)對(duì)納入病例不同NYHA心功能分級(jí)情況進(jìn)行了詳細(xì)描述[29-32，36]。

2.2.2 干預(yù)措施 9個(gè)RCT中，對(duì)照組僅用常規(guī)西藥治療，有4篇文獻(xiàn)明確所使用的藥物名稱及劑量[29-30，32-33]；治療組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用中藥湯劑、中成藥或中藥?kù)o脈制劑治療，9篇文獻(xiàn)均提及中藥的用法用量[28-36]。

2.2.3 觀察指標(biāo) 4篇文獻(xiàn)采用6MWD作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；4篇文獻(xiàn)采用NT-proBNP作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；1篇文獻(xiàn)采用BNP作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；4篇文獻(xiàn)采用心臟超聲指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，如E、A、E/A、E/E’、E峰減速時(shí)間(DT)、左房?jī)?nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)經(jīng)、左室舒張末內(nèi)徑、左室等容舒張時(shí)間；1篇采用明尼蘇達(dá)心衰量表作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；2篇文獻(xiàn)采用SF-36量表作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；1篇文獻(xiàn)采用Lee氏心衰評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；5篇文獻(xiàn)采用臨床有效率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；4篇文章采用臨床顯效率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)； 1篇文獻(xiàn)采用中醫(yī)癥候評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。2篇文獻(xiàn)提及不良事件及處理轉(zhuǎn)歸。

2.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)圖2) 納入的9篇文獻(xiàn)[28-36]，均采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，9篇文獻(xiàn)均未描述分配隱藏、盲法、研究結(jié)果的盲法評(píng)價(jià)、不完整數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告，故不排除偏倚可能。

2.3 療效評(píng)價(jià)

2.3.1 結(jié)局指標(biāo)

2.3.1.1 6MWD 共納入4篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示，加載中藥治療能增加病人6MWD[隨機(jī)效應(yīng)模型：SMD 1.24，95%CI(0.98，1.51)，P<0.0001]。詳見(jiàn)圖3。但異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示結(jié)果異質(zhì)性很大(P<0.000 1，I2=92%)。詳見(jiàn)圖3。查找異質(zhì)性潛在來(lái)源，去掉單一研究并未改變異質(zhì)性的結(jié)果。敏感性分析結(jié)果分別是[SMD=0.99，95% CI(0.70～1.27)，P<0.000 1；異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.005，I2=81%][35]，[SMD=1.54，95%CI(1.22～1.86)，P<0.000 1；異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.001，I2=92%][29]，[SMD=1.07，95%CI(0.75～1.39)，P<0.001；異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 1，I2=94%][34]，[SMD=1.44，95%CI(1.13～1.76)，P<0.000 1； 異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 1，I2=93%][30]。

注：“？”表示風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為“不清楚”；“+”表示風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為“低風(fēng)險(xiǎn)”；“-”表示風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為“高風(fēng)險(xiǎn)” 。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

圖3 加載中藥治療對(duì)HFNEF病人6MWD的影響

2.3.1.2 NT-proBNP 共納入4個(gè)研究，Meta分析結(jié)果顯示加載中藥治療能降低心衰病人血漿NT-proBNP水平[固定效應(yīng)模型：MD=-135.97，95%CI(-164.60，-107.33)，P<0.000 1]。詳見(jiàn)圖4。但異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示結(jié)果異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=68%)。進(jìn)行敏感性分析結(jié)果是[MD=-86.34，95% CI(-131.46，-41.22)]，P<0.000 1；異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.42；I2=0[28]。

圖4 加載中藥治療對(duì)HFNEF病人NT-pro BNP的影響

2.3.1.3 心臟超聲指標(biāo) E峰，納入2個(gè)研究，Meta分析結(jié)果顯示加載中藥治療能提高病人心臟超聲E峰值[固定效應(yīng)模型：MD= 10.36，95% CI(6.81，13.92)，P<0.001；異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.86，I2=0%]。詳見(jiàn)圖5。

圖5 加載中藥治療對(duì)HFNEF病人E峰的影響

A峰，納入2個(gè)研究，Meta分析結(jié)果顯示加載中藥治療能降低病人心臟超聲A峰值[固定效應(yīng)模型：MD=-6.28，95%CI(-10.82，-1.75)，P=0.007；異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.78，I2=0]。詳見(jiàn)圖6。

圖6 加載中藥治療對(duì)HFNEF病人A峰的影響

E/A，納入3個(gè)研究，Meta分析結(jié)果顯示加載中藥治療能升高病人心臟超聲E/A值[固定效應(yīng)模型：MD =0.30，95% CI(0.23，0.38)，P<0.001；異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.58，I2=0]。詳見(jiàn)圖7。

圖7 加載中藥治療對(duì)HFNEF病人E/A的影響

LVEDD，納入2個(gè)研究，Meta分析結(jié)果顯示加載中藥治療未 能降低病人心臟超聲LVEDD值[固定效應(yīng)模型：MD =-0.28，95% CI(-0.69，-0.12 )，P=0.16；異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.90，I2=0]。詳見(jiàn)圖8。

圖8 加載中藥治療對(duì)HFNEF病人LVEDD的影響

2.3.1.4 臨床療效 有效率，共納入5個(gè)研究，Meta分析結(jié)果顯示加載中藥治療的臨床療效有效率優(yōu)于單純西藥治療[RR=1.29，95% CI(1.15，1.44)，P<0.001；異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.92，I2=0]。詳見(jiàn)圖9。

圖9 加載中藥治療HFNEF的臨床有效率

顯效率，共納入3個(gè)研究，Meta分析結(jié)果顯示加載中藥治療的臨床療效有效率顯著優(yōu)于單純西藥治療[RR=1.61，95%CI(1.19，2.19)，P=0.002；異質(zhì)性P=0.31，I2=16%]。詳見(jiàn)圖10。

圖10 加載中藥治療HFNEF的臨床顯效率

2.3.2 其他結(jié)局指標(biāo)的描述性分析

2.3.2.1 血漿BNP水平 黃飛翔[30]研究顯示加載中藥干預(yù)HFNFE12周后，治療組血漿BNP下降水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

2.3.2.2 心臟超聲 E/e’、DT、IVRT 鄒國(guó)良等[28]研究顯示加載中藥干預(yù)HFNEF15 d后，治療組E/e’降低優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。張麗璇等[33]研究顯示加載中醫(yī)藥干預(yù)HFNEF30 d后，治療組E峰減速時(shí)間、左室等容舒張時(shí)間下降均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3.2.3 生存質(zhì)量 2篇文獻(xiàn)采用SF-36評(píng)價(jià)了舒張性心力衰竭病人的生存質(zhì)量，康素嫻等[34]、劉培中等[35]研究均顯示加載中藥治療組的SF-36評(píng)分值優(yōu)于對(duì)照組，但由于兩項(xiàng)研究在8個(gè)生理維度指標(biāo)上同質(zhì)性較差，故未進(jìn)行Meta分析。

2.3.2.4 Lee氏心衰評(píng)分 杜亞康[32]研究顯示加載中藥干預(yù)HFNEF30 d后，治療組與對(duì)照組比較未見(jiàn)明顯差異(P=0.1607)。

2.3.2.5 中醫(yī)癥候積分 2篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了中醫(yī)癥候積分，黃飛翔等[30]及鄒國(guó)良等[28]研究均顯示治療組中醫(yī)癥候積分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 1篇文獻(xiàn)[28]提及治療組3例病人大便變稀，1 d～2 d后自行好轉(zhuǎn)。1篇文獻(xiàn)[32]提及治療組1例輕度腹瀉，調(diào)整飲食腹瀉緩解，1例發(fā)生低血鉀，對(duì)照組3例發(fā)生低血鉀、3例發(fā)生低血壓，經(jīng)補(bǔ)鉀、停用利尿劑后低血鉀及低血壓恢復(fù)正常。治療前后兩組病人肝腎功能、血常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。其余6篇文獻(xiàn)未提及不良事件及其他安全性指標(biāo)。

3 討 論

3.1 中藥治療HFNEF療效 本研究共納入9篇RCT研究636例符合HFNEF診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明加載中藥治療能提高HFNEF病人的6MWD、降低NT-proBNP，升高E峰值，降低A峰值，升高E/A比值，提高臨床療效。其中3篇文獻(xiàn)采用E/A評(píng)價(jià)心臟舒張功能，但該指標(biāo)改善與心臟舒張功能改善并非線性關(guān)系，E/e’評(píng)價(jià)舒張功能優(yōu)于E/A但僅1篇文獻(xiàn)采用，因此加載中藥能否改善心臟舒張功能尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)局限性

3.2.1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入的9篇文章均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)，所有研究均未描述分配隱藏及盲法；未報(bào)告是否有不完整數(shù)據(jù)；僅有2篇文獻(xiàn)提及隨訪，故不能排除選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚等多種偏倚存在的可能[26]。

3.2.2 研究對(duì)象納入 本研究所納入的9篇文章中，所參照的HFNEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同(見(jiàn)表1)。

3.2.3 干預(yù)措施 本研究納入的9篇文獻(xiàn)中，有8篇[28-33，35-36]提及了試驗(yàn)藥物的來(lái)源、批號(hào)或具體處方劑量。

3.2.4 療效指標(biāo)選擇及評(píng)價(jià) 9篇文獻(xiàn)采用了6MWD、NT-pro BNP/BNP、E/A、 E/e’、DT、IVRT、SF-36、心功能改善等作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，上述指標(biāo)均為替代終點(diǎn)，無(wú)1篇文獻(xiàn)采用死亡率、再住院率等“硬終點(diǎn)”作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)，9個(gè)研究的療程從2周到6月不等，也是造成異質(zhì)性較大的原因之一。

在指標(biāo)評(píng)價(jià)方面，僅1篇文獻(xiàn)[34]介紹了關(guān)于6WMD操作規(guī)范；以BNP或NT-pro BNP為臨床指標(biāo)的有5篇文獻(xiàn)[28，30-32，36]，描述了測(cè)量?jī)x器及試劑來(lái)源；2篇文獻(xiàn)[31，36]描述了超聲心動(dòng)儀的型號(hào)，但均無(wú)1篇納入文獻(xiàn)描述了各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量及評(píng)價(jià)是否為同一人員。

3.2.5 倫理方面 納入的9篇文獻(xiàn)中有2篇文獻(xiàn)[28，36]提及倫理學(xué)問(wèn)題(簽署知情同意書)。

該系統(tǒng)評(píng)價(jià)初步顯示了加載中藥治療能夠提高HFNEF的臨床療效，且無(wú)嚴(yán)重不良事件/反應(yīng)，但由于納入研究質(zhì)量偏低，降低了結(jié)論的可靠性。加載中藥能否確切改善HFNEF病人心臟舒張功能、提高生存質(zhì)量、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，尚亟待更高質(zhì)量臨床研究提供科學(xué)證據(jù)證實(shí)。

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(本文編輯王雅潔)

Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Heart Failure with Normal Ejection Fraction：A Systematic Review

Ping Wei，Zhao Zhiqiang，Hou Xinying，Wang Xianliang，Hou Yazhu，Mao Jingyuan

School of Graduates，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；The First Teaching Hospital，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China

Zhao Zhiqiang(The First Teaching Hospital，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin，China)Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety of traditional Chinese medicine(TCM) for heart failure with normal ejection fraction(HFNEF).Methods Electronic literature of CNKI， VIP， WanFang， China biological medical (CBM) literature，Pubmed， EMBase，Cochrane Library were searched until October，2015.Randomized controlled trails (RCTs) compared combined TCM with western medicine in patients with HFPEF or DHF were eligible for inclusion.The analysis was performed with the software of Rev-Man 5.3.Quality was assessed by using the Cochrane risk of bias tool .Results Nine RCTs，totally 636 patients with HFNEF were identified.Compared with the control group，the distances of the 6-minute walk test (6MWT) were increased [MD=1.24， 95% CI(0.98， 1.51)， P<0.001]， the values of N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) reduced [MD=-135.97，95% CI(-164.60，-107.33)， P<0.001]， the E value reduced [MD=10.36，95% CI(6.81，13.92)， P<0.001)， the A value improved [MD=-6.28，95% CI(-10.82，-1.75)， P=0.007]， the E/A value reduced [MD=0.30， 95% CI(0.23，0.38)， P<0.001] in the combination group.The efficiency was improved [RR= 1.29， 95% CI(1.15，1.44)，P<0.001].The clinically significant efficiency was improved [RR=1.61，95% CI(1.19，2.19)，P=0.002].No obvious adverse reactions and hepatic and renal impairment was reported during these trails.Conclusion Compared with the western medicine treatment， additional TCM for HFNEF was safe and effective.It could increase the distance of the 6MWT， reduce the values of NT-pro BNP， the value of E ， the value E/A and the A value， improve the clinical efficacy.

heart failure with normal ejection fraction；diastolic heart failure；traditional Chinese medicine；systematic review

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(No.81202852)；教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)發(fā)展計(jì)劃(No.IRT1276)；天津市高校“優(yōu)秀青年教師”資助計(jì)劃；國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家冠心病中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題(No.JDZX2015005)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(天津300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

趙志強(qiáng)，E-mail：quanmingzhao@126.com

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.001

1672-1349(2016)21-2465-07

2015-12-27)

引用信息：平偉，趙志強(qiáng)，侯欣穎，等.加載中藥干預(yù)射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2465-2471.