術前靜脈滴注結合術中局部灌注氨甲環酸對腰椎后路椎間融合術后失血的影響

竇東梅，張永樂

1)河南大學護理學院 開封 475004 2)河南大學淮河醫院骨科 開封 475000

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術前靜脈滴注結合術中局部灌注氨甲環酸對腰椎后路椎間融合術后失血的影響

竇東梅1)，張永樂2)#

1)河南大學護理學院 開封 475004 2)河南大學淮河醫院骨科 開封 475000

#通信作者，男，1972年9月生，碩士，主任醫師，研究方向：骨科疾病的臨床研究，E-mail:zhangyongle910@126.com

氨甲環酸；腰椎后路椎間融合術；術后失血

腰椎后路椎間融合術(posterior lumbar inferbody fusion,PLIF)是治療多種腰椎疾病的主要術式之一。由于PLIF造成肌肉組織剝離較多、椎板減壓及椎管靜脈叢損傷，術后易造成局部較多出血，可能增加手術風險，因此，如何控制PLIF術后失血成為骨科醫生關注的問題[1]。氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)系賴氨酸類似物，是一種抗纖維蛋白溶解劑，通過阻斷纖維蛋白溶酶原發揮止血作用，但不促進凝血，理論上不增加血栓形成的風險[2]。目前外科手術的圍手術期使用TXA止血較為普遍，且有效、安全[3-4]。作者對術前靜脈滴注結合術中局部灌注TXA對PLIF后失血的影響進行了分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 回顧性分析2011年3月至2015年3月在河南大學淮河醫院骨科初次行PLIF的156 例患者的資料，手術均由同一名經驗豐富的主任醫師完成。156例均明確診斷為腰椎間盤突出癥。排除標準：①術前存在凝血異常或血紅蛋白<110 g/L者；嚴重肝腎功能不全者；術前患下肢靜脈疾病或曾發生血栓栓塞事件者；因其他疾病需服用抗凝藥物者；有腰椎手術史者；術中出現腦脊液漏者；術后3 d 內行經的女性。該研究經河南大學淮河醫院倫理委員會同意。156例中，應用TXA 74例(TXA組)，男46例，女28例，年齡 45～77(54±10)歲；全程不使用TXA患者82例(對照組)，男48例，女34例，年齡43～75(53±12)歲。

1.2 處理方法 TXA組術前30 min靜脈滴注TXA氯化鈉針100 mL(0.5 g)，對照組不使用TXA。兩組患者在進入手術室后開辟靜脈通道，監測血壓、心電圖等。采用氣管插管下全麻，患者俯臥位，常規消毒鋪巾，切開皮膚，剝離雙側椎旁肌，暴露棘突、椎板及關節突，置入椎弓根螺釘后行椎板減壓、椎間盤切除術，后置入椎間融合器，創腔內放置引流管，逐層縫合。TXA組患者于手術縫合深筋膜后通過引流管向切口內灌注TXA 100 mL(0.5 g)，并夾閉引流管1 h。對照組患者于手術縫合后夾閉引流管1 h，后予自然引流。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況及常規檢查 記錄兩組患者的性別、年齡、身高、體重等一般情況。術前查血常規，術后第3天查血常規、血凝指標、D-二聚體，術后第7天彩超檢查是否出現下肢深靜脈血栓。術后每日觀察是否發生血腫壓迫神經現象。

1.3.2 相關指標計算公式[5]①患者血容量(PBV)=k1×身高(m)+k2×體重(kg)+k3(男：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女：k1=0.356 1，k2=0.033 08,k3=0.183 3)。②總紅細胞丟失量(TRL)=PBV×(術前Hct-術后第3天Hct)+紅細胞輸入量(術中及術后3 d內)。Hct為紅細胞壓積；紅細胞輸入量即單一懸浮紅細胞輸入量, 其他成分輸血不計。

1.4 統計學處理 釆用SPSS 11.5進行數據分析，2組性別構成的比較采用χ2檢驗，其他指標的比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般情況的比較 兩組患者性別、年齡、體質指數、病程、術前血紅蛋白(Hb)濃度及Hct差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。

2.2 兩組TRL、血凝及纖溶指標的比較 見表2。術后第3天，TXA組TRL、D-二聚體濃度小于對照組(P<0.05)；兩組凝血酶原時間、纖維蛋白原濃度、活化部分凝血酶原時間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術中輸血風險及并發癥情況比較 TXA組9.4%(7/74)患者術中存在輸血指征，對照組為23.17%(19/82)，RRR=0.592，ARR=0.137，NNT=1/ARR=7.293。術后第7天彩超檢查示兩組未出現肺栓塞或下肢深靜脈血栓形成。兩組均未出現局部血腫壓迫神經現象。

表1 兩組患者術前一般情況的比較

表2 兩組患者術后3 d相關指標比較

3 討論

TXA屬強效抗纖溶酶抑制劑。手術應激能促進組織型纖溶酶原激活劑的釋放,激活纖維蛋白的溶解，該纖維蛋白溶解的自然過程會在術后24 h內被抑制,但TXA可以在更早的階段阻止該過程，從而減少術后失血。既往膝關節、髖關節置換術臨床研究[3-4]表明,局部應用TXA能夠達到與靜脈應用相似的止血效果,且相比靜脈應用，更能針對性地提高出血部位的藥物聚集濃度。亦有研究報道，PLIF切口內局部應用TXA可在傷口內部競爭性抑制纖溶酶[6]，減少術后失血、縮短拔管時間、不增加局部血腫壓迫神經和深靜脈血栓形成的風險[7]，但局部給藥時間不宜過長，否則可能造成神經組織壓迫，如果術前靜脈輔助給藥，血清、組織內的抗纖溶活力可維持7～17 h[8]。所以作者在不增加TXA總用量的前提下，采用術前靜脈滴注結合術中局部灌注TXA用于控制PLIF術后出血，結果顯示：術后第3天，TXA組較對照組TRL明顯減少，繼發性纖溶標志物D-二聚體濃度降低，凝血酶原時間、纖維蛋白原濃度、活化部分凝血酶原時間差異無統計學意義，提示該TXA給藥模式可明顯降低纖溶特異性指標，同時不影響凝血功能。TXA主要通過抑制手術局部纖溶、穩定已有血凝塊，實現快速止血的目的，并不促成凝血，不增加纖維蛋白的合成，故不增加深靜脈血栓形成及肺栓塞的風險。

綜上所述，術前靜脈滴注結合術中局部灌注TXA可有效控制PLIF術后失血，局部用藥輔以術前靜脈給藥既確保了止血效果，不增加用藥總量，又縮短了局部用藥時間，不增加下肢靜脈血栓發生與局部血腫壓迫神經的風險，能有效減少腰椎單節段后路椎間融合術TRL，降低了輸血風險，但是對于單獨靜脈或局部使用與多模式聯合使用TXA的效果還需進一步觀察。

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[5]王振彥.氨甲環酸干預股骨轉子間骨折術后隱性失血的臨床對照研究[D].青島：青島大學,2013.

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[7]卜國云,吳葉,鄧樹才,等.切口內應用氨甲環酸對腰椎后路椎間融合術后失血的影響[J].中國矯形外科雜志,2014,22(18):1637

[8]李慶,曾建成.氨甲環酸在腰椎后路融合術中應用的臨床研究[J].華西醫學,2015,30(7):1222

(2016-01-27收稿 責任編輯王 曼)