一期前后路聯合治療多節段脊髓型頸椎病效果觀察

周全 張春霖

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450052)

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一期前后路聯合治療多節段脊髓型頸椎病效果觀察

周全 張春霖

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450052)

目的 觀察一期前后路聯合減壓手術治療多節段前后受壓脊髓型頸椎病(MCSM)的臨床效果。方法 對鄭州大學第一附屬醫院骨科收治的50例MCSM患者行一期前后路聯合減壓手術治療，所有患者采用改良頸椎后路微創“雙開門”椎板成形+前路椎間盤切除椎間融合鈦板固定手術治療，手術前后按JOA評分評定神經功能，觀察手術后改善效果。結果 50例患者術后隨訪6～24個月，術后1周、3個月、6個月JOA評分均較術前增加(P<0.05)，38例為優，8例為良，3例為可，1例為差，未出現術后癥狀繼續加重的病例。結論 一期前后路聯合手術減壓徹底充分，能較好重建頸椎穩定性，可降低單純前路手術損傷脊髓的風險，減少單純后路手術的神經根麻痹及軸性癥狀發生率，是治療MCSM可靠有效的手術方式。

多節段；脊髓型頸椎病；一期前后路聯合減壓

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是導致脊髓功能障礙的常見病因[1]，目前針對CSM的治療方法大致分為前入路、后入路及前后聯合入路[2]。前路手術包括前路椎間盤切除椎間融合、前路椎體次全切椎間融合、前路人工頸椎間盤置換等[3]，后路手術包括椎板切除減壓術、椎管成形術伴或不伴內固定植入[4]。然而針對多節段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)的最佳治療方式，選擇前路、后路還是前后路聯合依然是爭論的焦點[5]。手術目的主要是解除壓迫，消除椎間不穩，重建脊柱穩定性，最大程度保留頸椎活動度[6]，本研究對MCSM患者采用一期前后路聯合手術治療，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者，男22例，女28例；年齡24～80歲，平均(46.6±10.2)歲，病程為6～12個月，平均(9.0±2.5)個月。所有患者均有不同程度的漸進性感覺、運動和(或)括約肌功能障礙，體格檢查可發現不同平面的感覺障礙或肌力下降，多數患者肌腱反射亢進，單側或者雙側Hoffman征陽性，部分伴有肌張力增高或髕陣攣、踝陣攣體征陽性，走路發飄(踩棉花感)，胸腰腹部束帶感。所有病例影像學顯示頸髓同時有多節段前后不同程度受壓，部分顯示頸髓內軟化信號。納入標準：①CSM合并頸椎黃韌帶肥厚或鈣化致脊髓前后受壓嚴重；②CSM前方間盤或骨贅壓迫超過3個節段，但其中1～3個節段脊髓壓迫嚴重、脊髓信號改變，突出間盤接近椎管矢狀徑50%或髓核游離型；③連續型椎后縱韌帶骨化癥伴節段性脊髓前方嚴重壓迫；④節段型或局灶型頸椎后縱韌帶骨化癥合并發育性頸椎管狹窄。

1.2 手術方法 全麻氣管插管后粘貼護眼膜，外耳道塞棉球，患者取俯臥位，首先行頸椎后路手術：常規頸后路體位準備完善后，C2～T1經后正中切口，逐層顯露，剝離椎板，行后路改良微創“雙開門”椎板成形椎管擴大減壓，雙側椎板均離斷向后提拉3～4 mm并用鈦板固定，不切除棘突及韌帶，相當于棘突-韌帶復合體整體后移擴大椎管空間，術畢置負壓引流管，關閉切口改仰臥位。行前路手術：保持頸椎輕度后伸位，常規右頸前3～5 cm橫切口，顯露至椎前筋膜，定位針透視定位，切除退變的椎間盤、上下軟骨終板、增生的骨贅及骨化后縱韌帶，徹底減壓后，取人工骨、Cage置入減壓間隙，前路鈦板固定，留置負壓引流管，關閉切口。術畢戴頸托3周，常規應用營養神經、激素、脫水及預防性抗生素等藥物3～5 d。

1.3 手術效果評價 治療后隨訪6～24個月，手術療效采用JOA評分(標準評分17分，包括上下肢運動功能各4分，上下肢及軀體感覺功能各2分，膀胱功能3分)。手術改善率的計算公式為：術后改善率=[術后隨訪評分-術前評分]/[17-術前評分]× 100%[7]。改善率≥75%為優，50%≤改善率<75%為良，25%≤改善率<50%為可，<25%為差。

1.4 統計學處理 所有數據應用SPSS 19.0統計學軟件處理，定量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后所有患者隨訪6～24個月，術后1周、3個月、6個月JOA評分較術前增加(P<0.05)，所有患者四肢肌力和肌張力均有不同程度改善，髕、踝陣攣明顯減輕。大部分患者術后4～6周基本可恢復正常生活及輕體力工作，26例患者四肢麻木消失或基本消失，四肢肌力提高Ⅱ～Ⅲ級，束帶感幾乎消失。34例患者術后第2天自訴雙上肢痛感明顯好轉，雙手握力增加。手術改善率有38例為優，8例為良，3例為可，1例為差，但未出現癥狀繼續加重，術前、術后JOA評分及改善率見表1。典型病例見圖1。

表1 術前、術后JOA評分

A：矢狀位MRI示多節段頸髓前后受壓；B：軸位MRI示椎間盤突出壓迫脊髓，椎管空間明顯變小；C：術后頸椎側位DR ；D：術后MRI矢狀位示減壓充分徹底，頸髓壓迫解除。

圖1 1例MCSM患者手術前后MRI圖像

3 討論

脊髓型頸椎病是由于頸椎椎體退化及相鄰軟組織(如椎間盤突出、椎體后緣骨贅、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化、小關節增生內聚等)的退變造成了對脊髓的直接壓迫，加上劇烈的運動或長期的不良姿勢等動態因素的影響，導致脊髓受壓或脊髓缺血，繼而出現脊髓的功能障礙，臨床表現為四肢麻木無力、活動不靈、走路時有踩棉花的感覺等。本組患者采用一期前后路聯合手術治療。

一期前后路聯合手術有以下優點：①微創頸后路改良“雙開門”椎板成形術不但保持了椎管的完整性，而且能最大限度地保存頸椎的活動程度，不需要切除棘突及相關韌帶，減少創傷及術后軸性癥狀發生，同時增大椎管空間為前路手術創造寬松的操作空間，使前路手術更加安全。②頸前路手術不僅能切除突出的椎間盤及椎體后緣骨贅及后縱韌帶骨化塊，且同期植骨融合固定，解除了對脊髓的壓迫，改善了脊髓缺血狀態，糾正了頸椎椎節不穩及后凸畸形，恢復了椎間高度及頸椎的生理曲度，前路椎間植骨融合更符合頸椎的生物力學原理。③傳統后前路分期兩次手術間隔較長，脊髓受損可能性增加，椎節高度及生理曲度恢復欠佳，一期聯合手術則一次解除神經壓迫，減壓充分徹底，能較好重建頸椎穩定性，可降低單純前路手術脊髓損傷的風險，減少單純后路手術的節段性神經根麻痹的發生率；同時避免對患者造成不良心理影響。本組患者術后隨訪，未發現植骨塊、cage，鈦板內固定物松動、斷裂或移位，患者術后即可早期下床活動，未出現長期臥床導致的下肢靜脈血栓形成、褥瘡及墜積性肺炎等并發癥發生，臨床效果好。

一期前后路聯合手術應用體會：MCSM起病緩慢，早期癥狀輕患者多選擇保守不愿手術，隨著病程進展癥狀反復且逐漸加重，一經確診，多應立即手術，手術越早其效果越好。一期頸椎前后聯合神經減壓及時、徹底、充分，對改善頸椎生理曲度及椎節高度較為理想，術后即時可獲得可靠的固定。

綜上，對于嚴重MCSM采用一期前后路聯合手術治療能夠在早期獲得充分徹底的神經減壓、堅強的固定、良好的頸椎活動度及理想的椎節高度，降低了手術風險，方便了術后護理，縮短了總住院治療時間，節省了治療經費，提高了治療效率。

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R 687.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.11.012

2016-05-17)