肝左外葉切除聯合膽道鏡取石術治療左肝內膽管結石49例

王兆方，李樹河，周峰

(山東泰安市婦幼保健院成人外科，271000)

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肝左外葉切除聯合膽道鏡取石術治療左肝內膽管結石49例

王兆方，李樹河，周峰

(山東泰安市婦幼保健院成人外科，271000)

肝內膽管結石是肝膽外科常見的難治性疾病，左側肝內膽管結石發患者比例明顯多于右側，臨床多需手術治療，但當前手術治療的結果不滿意，存在著結石殘留率高、復發率高、再手術率高等問題，而且長時間膽管結石的刺激可誘發膽管癌變[1]。內鏡下膽道疾病治療技術是近年來發展起來的微創技術，具有療效好、創傷小、并發癥少、術后恢復快的優點[2]。本文回顧了我院49例行肝左外葉切除聯合膽道鏡取石術治療的左肝內膽管結石患者資料，并與同期行肝左外葉切除術的患者進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2009年1月至2015年12月間我院收治86例左肝內膽管結石患者資料。入選患者均經B超、CT、MRI/MRCP等確診。排除：左肝內葉存在實質性萎縮、纖維化者；合并急性重癥膽管炎者；合并膽管癌者；Oddi括約肌功能喪失者。依據患者所接受的手術分為2組。觀察組49例，行肝左外葉切除術聯合膽道鏡取石術，男28例，女21例；年齡23～71歲，平均(51.6±14.8)歲。對照組37例，行肝左外葉切除聯合膽總管切開取石術，男19例，女16例；年齡23～71歲，平均(51.6±14.8)歲。

1.2 手術方法 觀察組行肝左外葉切除術聯合膽道鏡取石術：患者氣管插管全身麻醉，先行肝左外葉切除術，后經左肝外葉切除后形成的斷面內的膽管，使用膽道鏡探查患者左肝內葉的膽管和分支，清除膽管和分支中的結石，擴張狹窄的膽管，最后于肝門部膽管會師。對照組行肝左外葉切除聯合膽總管切開取石術。

1.3 觀察指標 對兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥和近期療效進行觀察。術后3個月對近期療效進行評價，近期療效包括殘石率和治療優良率，其中換臨床癥狀：腹痛、發熱、嘔吐、惡心、黃疸等消失為優良。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0進行統計處理，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 兩組術中出血量和手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術中情況比較

2.2 兩組術后并發癥比較 觀察組術后并發癥率為12.2%，與對照組的18.9%比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥比較

2.3 兩組近期療效比較 觀察組術后結石殘余率為4.1%，顯著性低于對照組的21.6%，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療優良率為91.8%，顯著高于對照組的75.7%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組近期療效比較[例(%)]

3 討論

肝內膽管結石屬肝膽外科常見性難治疾病，結石成因尚不完全明確，臨床治療以手術為主。當前，手術治療肝內膽管結石以“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”為基本原則[3]。肝切除術是當前臨床治療肝內膽管結石的重要方法，由黃志強教授首創，可有效清除結石，并可同時切除并存的膽管狹窄以及結石引起的肝實質病變，進而預防術后結石復發、消除潛在膽管細胞性癌變[4]。臨床研究發現，肝內膽管結石多發于左肝外葉，肝左外葉切除術時，需要做常規肝門解剖、結扎﹑切斷入肝的血流，或間歇阻斷肝門來阻斷肝臟血液供應，存在著解剖肝門時出血及阻斷肝門時肝功損害的風險，而且延長了手術的時間[5-6]。而且僅實施給予肝左外葉切除和膽總管切開取石，易發生左內葉結石殘留，分析原因：左肝內葉Ⅲ級以上的細小膽管分支中的殘石很難發現。因此，更加有效探查結石的技術受到了關注[7]。

當前，隨膽道鏡技術的發展和碎石技術改進，膽道鏡輔助下取石的成功率得到了很大的提高。術中可以借助膽道鏡對患者肝臟情況和膽管結石情況進行直接探查，進而可以徹底清除結石，而無法一次取盡結石者，術后可以經T管竇道行膽道鏡再次取石術，避免結石殘留[8-9]。肝左外葉切除后，膽道鏡可以經肝切除斷面的肝管對肝左內葉肝管和分支結石情況，清除結石，于肝門部膽管會師；膽道狹窄患者，可先行膽道擴張術，再進行取石；結石嵌頓患者，行鈥激光碎石后取石，或行擴張膽管后取石，最大限度的徹底清除肝左內葉的結石[10-11]。本組研究顯示：肝左外葉切除術聯合膽道鏡取石術的術中出血量、手術時間、術后并發癥率均與肝左外葉切除聯合膽總管切開取石術無明顯差異，但在術后結石殘余率和治療優良率方面有明顯優勢。

但肝左外葉切除聯合膽道鏡取石術在治療左肝內膽管結石中也存在著一定的局限，需要對左半肝切除的指征確認[12-13]：①患者肝左內葉實質發生明顯萎縮和纖維化或功能喪失；②疑似肝左葉膽管癌變患者；③患者肝左內葉肝管結石無法取盡；④存在膽管狹窄且很難解除患者。此外，對于合并Oddi括約肌功能喪失、膽總管擴張2 cm以上、十二指腸乳頭狹窄患者需加行膽腸Roux-Y吻合術。

綜上所述，在肝左外葉切除聯合膽道鏡取石術可有效清除患者左肝內結石，治療有效率高、結石殘留率低。因此術前對患者B超、CT、MRI/MRCP影像資料進行仔細研究，準確定位結石位置，合理使用肝左外葉切除和膽道鏡技術。

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王兆方，主治醫師，Email: 761745340@qq.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.029

2016-02-28)