供給側改革思路對醫療糾紛技術鑒定的啟示

齊瑞瑞　李國紅

[摘要]供給側改革作為中國轉型時期的重要舉措，是適應和引領經濟發展新常態的重大創新。這個理念雖然主要是針對經濟領域提出的，但是對醫療糾紛的技術鑒定工作同樣具有十分重要的指導意義，醫學會應緊跟形勢，與時俱進，積極主動地以供給側改革的理念推進鑒定工作有續發展。

[關鍵詞]供給側改革 醫療糾紛技術鑒定 醫學會

所謂供給側改革就是從提高供給質量出發，用改革的辦法推進結構調整，矯正要素配置扭曲，擴大有效供給，提高供給結構對需求變化的適應性和靈活性，提高全要素生產率，更好地滿足廣大人民群眾的需要，促進經濟社會持續健康發展。這種改革具體而言，一方面將發展方向鎖定為新興領域、創新領域，創造新的經濟增長點；另一方面也要求改革現在的一些抑制供給的體制或政策，比如縮緊貨幣政策和繁瑣的審批制度等。盡管供給側改革主要是針對中國經濟學的理論和實踐，但對醫療糾紛的技術鑒定工作也有很好的啟示。

一、鑒定工作的需求側和供給側

醫療糾紛技術鑒定的需求方不僅有醫患雙方，還有醫療糾紛的處理部門，主要是法院和衛生行政部門，還有公安局、檢察院、保險公司、醫療糾紛調解部門等，他們對鑒定需求的目的不盡相同，要求也有所區別。滿足這些需求的供給側，就是鑒定機構和鑒定人、鑒定程序制度以及最終的鑒定結論。

醫療糾紛與經濟改革有所不同，并非糾紛越多越好、鑒定越多越好，而是鑒定的科學性越高越好、社會的公認度越高越好。以往醫療糾紛的社會調解工作就是抑制鑒定需求所做的工作之一，各地在衛生計生委和司法行政部門的領導下，組建“醫調委”，通過調解的形式化解了醫療糾紛，大幅度地減少了當事人的鑒定需求。調解工作雖然取得了很好的經驗，但也遇到難以回避的問題，尤其是“和稀泥”式的調解，有時還會事與愿違，損害了公平正義的社會主義核心價值觀。

由于醫療糾紛仍是世界性難題，醫療糾紛的鑒定也是剛性需求，從需求端改革來說只能相對減少，并不能消除鑒定。事實上，如果能對需求側進行認真分析，就會發現鑒定需求量仍有提升的潛力。目前，社會對鑒定工作存在著這樣或那樣的看法，這就要求醫學會對鑒定的供給側進行研究，從自身存在的問題著手。在醫療糾紛鑒定的需求側改革方面，供給側改革是針對需求，從供給端著手。在供給側從政府主導的醫療事故鑒定委員會制度到醫學會組織的醫療鑒定專家庫制度，再到目前社會司法鑒定機構參與鑒定，在鑒定主體、鑒定程序、鑒定效力、鑒定效果等方面存在很多差異，因此也引來社會評論無數。

二、醫療鑒定供給側現狀及存在的問題

2002年《醫療事故處理條例》實施后，醫學會成為組織醫療事故技術鑒定的唯一合法機構，主要是對醫務人員是否違反醫療衛生法律法規，是否構成醫療事故進行行政鑒別。通過不懈努力，醫學會為妥善處理醫療糾紛，維護醫患雙方合法權益，做出了令人矚目的貢獻。但隨著法律的變化，社會上司法鑒定機構如雨后春筍，開展醫療糾紛的鑒定工作和《侵權責任法》的出臺，雖然創造性地采用了統一的醫療損害責任概念，科學確定了醫療損害責任的基本類型與歸責原則體系，但是仍未解決我國目前醫療鑒定體制二元化的問題。鑒定的供給側存在的問題主要有：

（一）鑒定機構設置混亂

醫學會是一個臨床醫學的學術性機構，下設多個臨床醫學分支專業委員會。醫學會的鑒定和鑒定主體是臨床專家，體現了醫療問題由醫學專家分析的基本理念。鑒定的本質是案件爭議的專門性問題，所涉及學科的專家就其掌握的專業科學知識和經驗對其做出科學分析和判斷，因此科學性是鑒定的生命線?！夺t療事故處理條例》實施后，醫學會建立的鑒定系統覆蓋了全國各地近500個鑒定辦公室。但同時，社會司法鑒定機構也在不斷地探索開展醫療過錯、醫療糾紛或醫療損害等鑒定，其鑒定機構數量不斷地擴大，遠遠超過了醫學會。社會司法鑒定機構因其獨立于醫療機構，實行鑒定人簽名和鑒定人負責制度，相對中立，容易為患方信任，有利于法官平息患方的訴訟，因此容易被法官采納并作為定案依據。但其鑒定主體是法醫，臨床專家只是一個專業意見的提供者，鑒定書上并不簽名，簽名的仍是法醫鑒定人，隨意性很大，最終的鑒定意見到底多大程度反映了臨床醫學專家的意見，難以判斷，且沒有法定程序保障，故鑒定的科學性無法保證，鑒定意見經不起推敲。

兩種類型的鑒定機構體制不同，管理模式不同，發展理念也有很大區別，因此存在自身發展的短板。

（二）鑒定人能力參差不齊

兩種鑒定模式不同，導致鑒定人的確定存在很大不同。醫學會的鑒定人為兼職，以臨床專家為主，同時也有法醫等其他專業，專業齊全，人數較多，具體產生方式是醫患雙方隨機抽取相應專業的專家。社會司法鑒定機構的鑒定人為注冊的專職鑒定人員，主要鑒定力量是法醫，人數較少，通常一個法醫鑒定人可以鑒定所有的醫學學科。但法醫臨床專業作為應用醫學的一個專業，不能涵蓋所有醫學臨床專業領域，法醫鑒定人自身也不可能具有所有醫學臨床學科專業知識。也有少數專職鑒定人，過去是臨床專家，退休后由于專司鑒定，而脫離了原來的專業工作，知識老化，喪失了“專家”資格。社會對醫學會的鑒定專家容易產生“醫生袒護醫生”的偏見，對鑒定的中立性有所懷疑，而社會司法鑒定機構的鑒定人，則在醫學專業知識和鑒定能力方面嚴重不足，其科學性飽受質疑。

（三）鑒定標準各行其是

醫學會與社會司法鑒定機構的鑒定標準及依據存在不同，如對患者傷殘程度、違規依據、因果關系判定等方面各鑒定機構存在標準不統一的問題，導致鑒定結論或鑒定意見的差異。醫學會的鑒定意見以專家組合議做出，分析、說明較為簡單，鑒定書中不署名，只加蓋鑒定專家用章，與司法鑒定制度存在差距。社會司法鑒定的鑒定意見容易在科學性上出現偏差，結論為醫學界不能容忍。

（四）鑒定程序差別較大

醫學會按照《醫療事故技術鑒定暫行辦法》開展鑒定工作，承擔的是政府職能，注重公益性，程序嚴謹、收費低廉。鑒定工作在收費和支出方面實行收支兩條線，鑒定費按例次收取，收費標準有國家嚴格的規定，沒有任何的彈性和可操作的地方，但同時也因鑒定周期長、成本高、組織鑒定困難，對鑒定的可持續發展產生不利的影響。部分醫學會對鑒定專家簽名、出庭等程序認識不足，與司法機關要求存在一定差距。

社會司法鑒定機構在執行《司法鑒定程序通則》過程中不盡一致，由于采用市場化運作方式，部分鑒定機構為減低成本或出于其他原因，程序流于形式，在鑒定受理時挑肥揀瘦，鑒定過程不聘請相應專業的專家，存在擴大范圍接受委托鑒定，鑒定按項目計費等情況，使得鑒定收費一直居高不下，隨意性大，嚴重影響了鑒定的科學性和嚴肅性。

三、醫療糾紛技術鑒定供給側改革的方向

近些年，醫療糾紛技術鑒定的供給與需求不相適應的矛盾逐漸加深，對鑒定工作影響較大，不利于維護醫患雙方合法權益，也不利于促進社會穩定。盡管醫療糾紛技術鑒定供給側改革呼聲較高，但在實際工作中面臨的改革困難也較大。習近平總書記強調，推進供給側改革，“不能因為包袱重而等待、困難多而不作為、有風險而躲避、有陣痛而不前”。習近平總書記提出的這四個“不能”，是對供給側改革重要性和緊迫性的深刻闡述，醫療糾紛技術鑒定供給側改革也應遵循這一原則，需要從以下幾方面著手。

（一）鑒定機構供給改革

目前鑒定機構多且復雜，甚至混亂。無論是醫學會還是社會司法鑒定機構，均有一些機構不適應鑒定需要，這與僵尸企業較為類似。“要讓僵尸國企不生存，從理論上來說很容易，但如果真要把一個大國企關掉，它會有什么樣的后果，執行的時候肯定會比較謹慎一些。另外，即便頂層設計方案做好了，但它最終實施的時候還是通過各個部門去落實，而各個部門的考慮和動力不太一樣，所以有時候不同的部門，政策推進差距很大”。對此，政府應當提供良好的法治環境和平等競爭的經營環境、建立良好的教育系統和基礎性科學研究體系等。對此，今后在鑒定機構改革中，政府應當對鑒定機構成立的標準予以統一，根據其能力批準鑒定科目。衛生計生行政部門或司法行政部門要建立有效的合作機制，共同對鑒定機構進行管理，均衡規劃鑒定機構布局，避免扎堆重復和惡性競爭。在規劃實施中，對條件較好的鑒定機構應規范管理，對鑒定能力不足的應予以扶植，對不愿意鑒定的不必強求，對亂做鑒定的機構要堅決取締，去除劣質產能，從而保證資源合理利用，向社會提供真正需要的鑒定機構。

（二）鑒定技術供給改革

醫學鑒定是專業評價，應當堅持同行評議，即具有相關知識的人才有資格對他人加以評價，這是保證鑒定科學性的基本要求。而鑒定的科學性可以說是鑒定的根本價值與意義所在，故鑒定的技術供給就是鑒定專家供給，鑒定專家是鑒定供給側改革的核心。

醫學科學是一門專業性、技術性、復雜性很強的工作，每一個醫療環節都體現了醫療行為技術性強、專業背景深厚、發展迅速等特點。疾病發生的原因、機理、診斷的正確性、治療的合理性是否存在過失、過失與結果的因果關系等，不要說非醫療衛生人員不可能做出正確的判斷，即使是醫療行業本身，跨科室、跨專業的臨床醫生之間也是“隔行如隔山”，常常很難做出準確判斷?，F代醫學發展的過程中，各個專業分科越來越細，技術人員越來越專，同一專業中，不同學組之間也常常難以準確地判斷對方的醫療行為。比如，同是骨科專業的專家，脊柱外科學組的專家對手外科學組的操作經驗幾乎為零，從而無從判斷手外科操作是否正確。因此，鑒定人必須具備與鑒定事項相關的專家水準，這是保障鑒定意見科學性和權威性的關鍵因素，而對于已經發生的醫療行為是否存在過錯，必須嚴格堅持同行評議的原則。

目前，社會司法鑒定機構面臨的困難是臨床醫學專家匱乏，故鑒定的科學性難以保證，一些鑒定機構為降低成本，不愿意聘請醫學專家參與鑒定。為此，國家應建立鑒定專家庫制度，為鑒定機構統一提供鑒定專家。高質量的鑒定專家是鑒定供給側改革的重點。專家如何培養、如何管理、如何使用，關系到鑒定是否科學、是否公正。醫學會與各專業專家聯系緊密，也有長期鑒定工作的經驗，能夠承接鑒定專家的培養和管理工作。在專家供應中，醫學會要增強大局意識，將提高醫療糾紛鑒定質量作為社會責任，不能將鑒定專家視為獨有財富。事實上，醫學專家能夠在社會司法鑒定機構發聲，可以改變司法鑒定混亂的局面。當然，鑒定專家的提供也是有條件的，鑒定機構要尊重鑒定專家的意見。如果鑒定機構扭曲鑒定專家意見或采取誘導、欺蒙等手段，使鑒定專家出現誤判，鑒定機構將失去使用鑒定專家庫的資格。沒有資格使用鑒定專家庫，也就沒有資格開展鑒定。

（三）鑒定標準供給改革

鑒定制度是鑒定標準供給的頂層設計，也是鑒定供給側改革能否成功的基礎，有了頂層設計，就可以進一步加強實施和落實方面的協調，共同推進。根據對鑒定的需求，規范管理模式、鑒定程序、技術標準將是鑒定的發展方向。衛生計生行政部門、司法行政部門、醫學會以及其他鑒定機構，可以進行深入研究，共同制定嚴格而又高效的鑒定管理程序，規范鑒定機構和鑒定專家的行為，從制度上控制鑒定程序風險，防止鑒定機構圖謀私利，坑害當事人，敗壞鑒定行風。醫學會與社會鑒定機構要一同研究鑒定的技術標準，逐漸實現標準化鑒定，使同一案例在不同鑒定機構的鑒定結論基本統一，不會有過大的差異。鑒定的穩定性，對衛生計生行政部門、法院、保險公司等部門公平處理案件有著積極的意義。

（四）鑒定信息供給改革

以往醫學會的鑒定和社會司法鑒定結論或鑒定成果互不相通，難以形成合力，不易發現醫療鑒定及醫療安全中的系統性問題，即便是醫學會自身，對鑒定成果的總結重視程度也不盡一致。這項工作做得好的地區，通過案例收集分析，轉化為防范醫療事故的教材，不斷向一線醫務人員宣傳。如果能將全國的鑒定結論互聯互通，可以促進衛生行政部門或醫療行業制定管理制度，不斷規范診療常規，從根本上降低醫療事故、醫療糾紛。信息供給需要有健全的網絡信息系統和對信息的收集、整理、分析、研究能力。可喜的是，中華醫學會已經著手開發面向全國的鑒定信息系統平臺。今后大數據、人工智能等工具的使用，將會對整體提升鑒定質量、維護醫療安全等方面起到很好的促進作用。

醫療糾紛的鑒定工作任重道遠，改革迫在眉睫，也會帶來陣痛。優化結構，促進創新是應對挑戰的新動力。習近平總書記指出，供給側結構性改革是一場深刻的自我革命，要讓改革始終沿著正確的方向前進，必須牢固樹立科學的發展理念。醫療糾紛鑒定的供給側改革十分重要，但同時也要關注需求側。我們期望通過鑒定工作，使供給側主動改革，促進鑒定工作大發展，同時配合有關部門通過加強醫療管理，開展風險培訓和提升醫療質量等方式逐漸降低醫療糾紛和醫療事故的發生率，進而滿足人民群眾對醫療安全更高層面的需求。