直接前入路與外側入路全髖關節置換術的臨床對比研究

張 睿，柯陳榮，胡 煒，羅 鵬，郭曉山

溫州醫科大學附屬第二醫院 骨科(溫州 325027)

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·論 著·

直接前入路與外側入路全髖關節置換術的臨床對比研究

張 睿，柯陳榮，胡 煒，羅 鵬，郭曉山△

溫州醫科大學附屬第二醫院 骨科(溫州 325027)

目的 對比分析直接前入路與外側入路行全髖關節置換術的臨床療效。方法 回顧性分析2013年1月至2015年12月收集的120例行全髖關節置換患者的臨床資料，其中60例采用直接前入路，60例采用外側入路。記錄兩組手術時間、術中出血量及住院時間，術后隨訪時對兩組患者行VAS評分和Harris評分。結果 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；直接前入路組手術時間較外側入路組長，出血量較外側入路組少，住院時間較外側入路組短，兩組相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時，直接前入路組Harris評分較外側入路組高，且差異有統計學意義(P<0.05)；兩組VAS評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 直接前入路對軟組織損傷少，患者圍術期恢復較快，其治療效果優于外側入路。

全髖關節置換；直接前入路；外側入路

自從Rachbauer等[1]首次報道直接前入路全髖關節置換術以來，伴隨著骨科手術醫師水平提高和手術器械改進，直接前入路技術在國外得到廣泛推廣和運用，手術效果也不斷提高，而國內全髖關節置換術普遍采用外側入路及后外側入路，直接前入路技術起步較晚。國內有直接前入路與后外側入路對比研究[2]，而有關直接前入路和外側入路對比研究的臨床報道較少。本研究對直接前入路和外側入路行全髖關節置換術進行對比，探討何種方式可使患者獲得更好的功能恢復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2013年1月至2015年12月在溫州醫科大學附屬第二醫院骨科接受全髖關節置換術患者120例。其中直接前入路60例(直接前入路組)，包括原發性髖關節骨性關節炎20例、先天性髖關節發育不良2例、類風濕性關節炎5例、股骨頸骨折18例、股骨頭無菌性壞死15例；外側入路60例(外側入路組)：其中原發性髖關節骨性關節炎22例、 先天性髖關節發育不良4例、類風濕性關節炎3例、股骨頸骨折17例、股骨頭無菌性壞死14例。 納入標準：1)手術均為同一組醫師負責；2)初次進行全髖關節置換術的髖關節疾病(包括股骨頸骨折、股骨頭壞死、原發性骨關節炎、先天性髖關節發育不良等)；3)隨訪時間至少1年。排除標準：1)入院時手術區軟組織條件差；2)髖關節融合患者。

1.2 手術方式

1.2.1 直接前入路 麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，確定髂前上棘后以其外側2 cm，遠端2 cm為起點，作一長約6～8 cm手術切口，逐層切開皮膚、深淺筋膜，暴露闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，分離并牽拉保護股外側皮神經。暴露Smith-Peterson間隙后，分離并結扎旋股外側動脈升支，從股直肌和闊筋膜張肌之間間隙切開，暴露前方關節囊。切開前方關節囊后，對股骨頸進行雙道截骨，使用取頭器取出股骨頭。充分暴露髖臼后，使用雙偏心距髖臼銼逐級磨銼髖臼至合適大小，試模后置入髖臼杯，擰入髖臼螺釘，放置內襯。然后進行股骨準備，分離關節囊后背側肌群后，為方便暴露和進一步操作，可將患肢內收外旋，手術床遠端下降30°～40°，然后使用雙偏心距打擊器逐號擴髓，至合適大小后置入股骨柄和股骨頭，復位后檢查髖關節活動度及穩定性。徹底沖洗傷口，縫合關節囊，放置引流管，逐層縫合闊筋膜及皮膚。

1.2.2 外側入路 麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，以患側股骨大粗隆頂點為中心，做髖部外側縱形10 cm左右切口，逐層切開皮膚、深淺筋膜，切開闊筋膜張肌，暴露大轉子和臀中肌，將附著于大轉子的臀中肌前1/3～1/2自大轉子上剝離，在臀中肌前緣臀中肌與闊筋膜張肌之間分別向上、下牽拉即可暴露關節囊。擺鋸鋸斷股骨頭后，取頭器取出股骨頭，充分暴露髖臼后，使用髖臼銼逐級磨銼髖臼至合適大小，試模后置入髖臼杯，擰入髖臼螺釘。髖臼側手術畢后，屈膝90°并內收外旋髖關節，暴露股骨端后逐號擴髓，至合適大小后置入股骨柄和股骨頭，復位后檢查髖關節活動度及穩定性。余同直接前入路。

1.3 術后處理

術后常規靜脈使用抗生素3 d，術后48 h內拔除創口引流管，術后24 h患者如無不適，即鼓勵其積極下地完全負重，并囑患者嚴禁坐矮板凳，患肢避免內收內旋。

1.4 觀察指標及術后隨訪

記錄兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間。術后第2天常規復查X線片，術后1個月、3個月、6個月、12個月定期門診復查并拍攝骨盆正位片，術后隨訪內容主要包括切口愈合情況、髖部疼痛情況(采用VAS評分)、人工關節位置及功能評價，末次隨訪時行髖關節置換術后評分(Harris評分)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

所有患者均成功完成手術，并獲得完整隨訪。兩組年齡、性別、患肢左右側比例及體質量指數(BMI)相比，差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較(n=60)

2.2 兩組觀察指標及術后隨訪比較

直接前入路組手術時間較外側入路組長，術中出血量比外側入路組少，住院時間較外側入路組短，兩組相比，差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)。術后1個月、3個月、6個月、12個月，兩組X線片檢查均示假體位置良好，無松脫及斷裂。末次隨訪時，直接前入路組Harris評分較外側入路組高，且差異有統計學意義(P<0.05)(表2)，術后各時間點兩組VAS評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表2 兩組觀察指標及術后隨訪比較±s，n=60)

表3 兩組VAS評分比較，分)

2.3 不良反應

直接前入路組切口均為甲級愈合，無感染征象，其中1例(1.7%)出現術后假體周圍骨折，需翻修手術治療；外側入路組出現1例(1.7%)切口感染，后期通過抗感染治療和創面加強換藥后痊愈， 1例(1.7%)髖關節脫位，由于患者活動不當所致，復位滿意后行皮牽引治療3周后負重活動。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來，骨科醫師致力于選擇微創手術來提高全髖關節置換術后患者的圍術期恢復。理想的微創手術技術能降低出血量，減少疼痛和加快術后恢復。 直接前入路屬于一種改良的Smith-Peterson入路，手術切口更偏向外側，它是從縫匠肌、股直肌和闊筋膜張肌間歇進入，不需要破壞相關肌肉組織，軟組織損傷小，近年在國外運用較為廣泛。目前直接前入路的適應癥及禁忌癥尚無統一標準。 Manrique 等[3]不建議肥胖患者行直接前入路，因為過于肥胖會增加術中暴露困難及術后感染和不愈合的風險。金大地[4]認為，微創手術適用于行初次髖關節置換術，而對于肥胖，需要翻修，髖關節攣縮僵硬需要松解，先天性髖關節發育不良及骨質疏松需要骨水泥假體的患者不適應行微創手術治療。當通過外側入路進行全髖關節置換術時，術中需離斷臀中肌，因而會減弱患者髖關節外展的力量，對術后早期活動產生不利影響，同時會增加患者術后髖關節脫位的風險。而脫位是人工髖關節置換術后嚴重并發癥之一，據相關統計，術后髖關節后脫位較前脫位更為普遍。后脫位往往由于髖關節處于屈曲內收內旋的位置，因而后方結構的破壞會增加脫位的風險，其在后外側入路表現尤為突出。由于后外側入路需要切斷梨狀肌等一系列外旋肌群，不可避免會造成后方軟組織薄弱。髖關節前脫位的機制主要是由于術中髖臼假體安放時前傾角過大所致，髖臼假體理想的安放位置是外展(45+10)°，前傾(15+10)°[5]。直接前入路由于不對肌肉軟組織產生過多破壞，因而能很好的保留后方肌群的完整性，在術中暴露方面也有良好優勢，由于患者采取仰臥位，術野暴露清晰，術者能很好把握安放髖臼假體時的外展及前傾角度，因而，采用直接前入路行全髖關節置換術后關節脫位的發生率較低。Siguier 等[6]通過大樣本臨床研究指出，直接前入路術后髖關節脫位可能遠較其他入路低。本研究直接前入路組術后無1例出現脫位，因為直接前入路在保留后方肌肉的同時還可修補完善前方關節囊，因此術后人工關節有較高穩定性。

本研究直接前入路組術中出血量、住院時間都較外側入路組少，而后期髖關節功能評分高于外側入路組，說明微創入路較傳統入路更具優勢。本研究兩組患者術后VAS評分比較，差異無統計學意義，另有研究[7]指出，直接前入路術后鎮痛較其他入路差，可能由于手術醫師開展此項入路技術不夠成熟，術中操作時間較長所致。直接前入路也存在缺陷，主要表現在以下幾方面：1)股外側皮神經損傷。股外側皮神經起源于腰2～腰3神經的背側支，沿髂肌筋膜、髂前上棘內側腹股溝韌帶方向走行，從腹股溝韌帶下方出骨盆，分布于大腿前外側皮膚區域，直接前入路作手術切口時極易損傷股外側皮神經，引起術后患者大腿前外側感覺障礙，由于股外側皮神經主要支配感覺，因而對運動功能不產生影響，且隨時間推移，癥狀能得到逐步改善。相關研究[7-9]發現，直接前入路入路造成股外側皮神經損傷的發生率較高，但后期隨訪發現感覺障礙全部好轉，不存在后遺癥，且術中可通過相關操作對股外側皮神經進行保護。本研究直接前入路組無1例出現股外側皮神經損傷，可能由于術中手術醫師注意對股外側皮神經進行保護，也可能由于納入研究的樣本量較少所致；2)直接前入路技術存在較長的學習曲線，本研究也證實這一點，直接前入組的手術時間較外側入路組長，手術醫師需具備較好的解剖知識和熟練的手術技巧[10]，相信未來對手術醫師的培訓能改善這一缺陷，進而縮短手術時間，進一步減少術中出血量，使這一微創入路被越來越多的骨科醫師所接受。

綜上所述，直接前入路對軟組織損傷少，患者圍術期恢復較快，其治療效果優于外側入路。

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A Clinical Comparative Study Between Direct Anterior Approach and Lateral Approach in Total Hip Arthroplasty

Zhang Rui, Ke Chenrong, Hu Wei, Luo Peng, Guo Xiaoshan△.

Department of Orthopaedics, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China

Objective To compare the clinical efficacy of direct anterior approach (DAA) and lateral approach (LA) in the treatment of total hip arthroplasty. Methods The clinical data of 120 patients with total hip arthroplasty between January of 2013 and December of 2015 were collected and analyzed retrospectively. Sixty of them were treated with direct anterior approach, while the other sixty patients were treated with lateral approach. Operation time, blood loss, length of hospital stay, and postoperative hip function score were recorded and analyzed. Visual analog scale (VAS) and Harris score were adopted to make a comparison between the two groups in the follow-up visits. Results There were no statistical significance in age, gender ratio, limb ratio, and body mass index (BMI) (P>0.05). There were longer operation time, less blood loss and shorter hospital stay in the DAA group than in the LA group. The postoperative Harris score of the DAA group was significantly higher than that of the LA group (P<0.05), but there were no significant differences in the VAS score and the adverse reaction rate between the two groups (P>0.05). Conclusion The patients treated with direct anterior approach suffer less damage of soft tissue and recover faster than those treated with lateral approach. Therefore, the clinical efficacy of direct anterior approach is superior to that of lateral approach.

Total hip arthroplasty; Direct anterior approach; Lateral approach

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160728.1754.018.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.05.020

R687.4

A

△通信作者：郭曉山，E-mail：guoxiaoshan666@163.com