精準(zhǔn)肝切除術(shù)與非規(guī)則性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析*

付 寧,馬明坤,羅道蘊(yùn),黃 精,陳 蛟

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科(成都 610500)

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·論 著·

精準(zhǔn)肝切除術(shù)與非規(guī)則性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析*

付 寧,馬明坤△,羅道蘊(yùn),黃 精,陳 蛟

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科(成都 610500)

目的 比較精準(zhǔn)肝切除術(shù)(precise hepatectomy，PH)與非規(guī)則性肝切除術(shù)(irregular hepatectomy，IH)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic bile duct stone,IBDS)的療效。 方法 選擇2014年6月至2015年12月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科治療的IBDS患者86例，依據(jù)計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字分為PH組和IH組，各43例。記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、當(dāng)日引流量、治療費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間，檢測術(shù)前及術(shù)后1周兩組肝功能指標(biāo)變化，評價(jià)臨床療效，計(jì)算結(jié)石殘留率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 PH組術(shù)中出血量、當(dāng)日引流量、術(shù)后住院時(shí)間及治療費(fèi)用均低于IH組，手術(shù)時(shí)間長于IH組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后1周， 兩組ALT、ALB、APTT、TBIL、AST水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PH組優(yōu)良率(95.35%)高于IH組(74.42%)(P<0.05)。PH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(18.60%)低于IH組(46.51%)(P<0.05)。PH組結(jié)石殘留率(6.98%)也低于IH組(25.58%)(P<0.05)。結(jié)論 PH治療IBDS可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石殘留率，有利于患者康復(fù)。

精準(zhǔn)肝切除術(shù)；非規(guī)則性肝切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；比較

肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic bile duct stone,IBDS)為臨床常見的膽系結(jié)石，結(jié)石近端膽管多狹窄，遠(yuǎn)端取石難度較大[1]。IBDS治療多采用病變肝段切除術(shù)[2]。但由于IBDS患者多伴有膽道反復(fù)感染、既往膽道手術(shù)史及其他肝臟疾病，常導(dǎo)致腹腔粘連嚴(yán)重或解剖關(guān)系改變，手術(shù)難度較大[3]。精準(zhǔn)肝切除術(shù)(precise hepatectomy，PH)將臨床醫(yī)學(xué)與數(shù)字醫(yī)學(xué)相融合，不但能精準(zhǔn)切除病變組織，盡量保留正常肝組織，還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究比較PH與非規(guī)則性肝切除術(shù)(irregular hepatectomy，IH)治療IBDS的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年6月至2015年12月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科治療的IBDS患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)彩超、CT及磁共振胰膽管造影檢查診斷為IBDS；2)未見肝外或肝內(nèi)合并癥；3)具備手術(shù)適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)止凝血檢查存在出血傾向；2)有嚴(yán)重合并癥、心肺功能障礙、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石、難行肝部分切除術(shù)患者、孕產(chǎn)婦及哺乳期女性。患者均知情同意。將患者信息輸入計(jì)算機(jī)， 依據(jù)計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字將患者分為PH組與IH組，各43例， 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

1.2 治療方法

PH組術(shù)前行影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確把握肝臟重要脈管和局部病變之間的關(guān)系。患者全麻，于右上腹部切出倒“L”型切口，常規(guī)分離粘連后，完全暴露第一肝門，精確分離膽總管，以膽道鏡并取石鉗取凈IBDS，分離將要切除的肝葉血管與分支膽管，將肝周韌帶切斷，解剖第二肝門及第三肝門后，將患側(cè)肝臟徹底游離，切斷并結(jié)扎患者肝動(dòng)脈分支及門靜脈，沿缺血線以電刀將切肝線精確標(biāo)出。將下腔靜脈阻斷，第一肝門不阻斷，以電刀聯(lián)合超聲吸引裝置斷肝，連續(xù)縫合肝靜脈殘端。將膽總管前壁縫合后，將膽管內(nèi)膽泥沖洗干凈，充分暴露肝膽管斷端后連續(xù)縫合。行注水實(shí)驗(yàn)，確保無膽漏，開放肝創(chuàng)面，于小網(wǎng)膜孔及肝創(chuàng)面旁分別置引流管，并按照最短路徑原則引出T管，術(shù)畢間斷縫合腹壁。

IH組行病灶切除，不行肝葉、肝段切除，術(shù)中將第一肝門阻斷，以指折法或鉗夾法斷肝，縫扎或結(jié)扎創(chuàng)面肝組織。

1.3 觀察及檢測指標(biāo)

觀察并記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、當(dāng)日引流量、治療費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石殘留情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；檢測術(shù)前及術(shù)后1周肝功能指標(biāo)變化，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、白蛋白(ALB)、凝血酶原時(shí)間 (APTT)、總膽紅素(TBIL)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

優(yōu)秀：與術(shù)前比較，臨床癥狀徹底消失，恢復(fù)正常生活；良好：與術(shù)前比較，上腹部不適，偶見發(fā)燒，可正常生活；差：與術(shù)前比較，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，常有較重發(fā)作，對正常生活有較大影響，部分患者需再次住院接受治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

PH組術(shù)中出血量、當(dāng)日引流量、術(shù)后住院時(shí)間及治療費(fèi)用均低于IH組，手術(shù)時(shí)間長于IH組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1周肝功能指標(biāo)變化

術(shù)前，兩組ALT、ALB、APTT、TBIL和AST水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周， 兩組ALT、AST和TBIL水平較術(shù)前降低，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組ALB和APTT水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后ALT、ALB、APTT、TBIL、AST水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表1 兩組一般資料比較(n=43)

表2 PH組與IH組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 PH組與IH組術(shù)前及術(shù)后1周肝功能指標(biāo)比較

注：同組術(shù)前、術(shù)后比較，aP<0.05

2.3 兩組臨床療效

PH組優(yōu)良率(95.35%)高于IH組(74.42%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率

PH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(18.60%)低于IH組(46.51%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.626，P=0.006)(表5)。PH組結(jié)石殘留3例(6.98%)，IH組結(jié)石殘留11例(25.58%)，兩組結(jié)石殘留率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.181,P=0.041)。

表4 兩組臨床療效比較[n(%)，n=43]

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)，n=43]

3 討論

IBDS分布廣泛且不規(guī)律，多位于較深的位置，常導(dǎo)致膽管梗阻或膽管炎，反復(fù)發(fā)作的炎癥常引發(fā)膽管壁增生，致使膽管狹窄或畸形，久之則易導(dǎo)致門靜脈高壓、肝硬化或肝衰竭等并發(fā)癥發(fā)生[6]。在IBDS的治療上，既往多行IH治療，但該方法不但創(chuàng)傷大，且存在健側(cè)血管損傷、膽瘺、無功能肝葉殘存等情況，術(shù)后并發(fā)癥多[7]。臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)，IH可有效清除單側(cè)IBDS，但對于雙側(cè)IBDS，由于IH切除的肝體積較大，難以保證殘臟代償功能的發(fā)揮。故當(dāng)IBDS存在于多肝葉或肝段時(shí)，如何能夠精準(zhǔn)切除病灶，減少正常肝組織切除量，對維護(hù)正常肝功能，促進(jìn)患者康復(fù)，具有重要意義。PH的理念是徹底切除病灶，并保證殘余的肝臟具有完整的解剖結(jié)構(gòu)及最大化的功能體積，盡可能降低術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥[9]。由于PH肝臟離斷時(shí)主要依據(jù)肝臟自然解剖界面操作，不但能將病變膽管樹與相關(guān)病灶完整切除，還可避免傷及較大的血管和膽管，故其效果優(yōu)于IH[10]。蔣星星等[11]比較PH與IH治療IBDS的臨床價(jià)值，結(jié)果表明，除手術(shù)時(shí)間較長外，PH組其他各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于IH組。朱衛(wèi)東等[12]研究證明，與IH治療右側(cè)IBDS相比較，PH具有術(shù)中出血量少、結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。肖衛(wèi)星等[13]以PH、IH治療IBDS，其結(jié)果表明，PH組術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶峰值明顯降低，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率也低于IH組，說明PH可有效取出結(jié)石，并減少手術(shù)創(chuàng)傷。本研究PH組手術(shù)時(shí)間長于IH組，術(shù)中出血量、當(dāng)日引流量、術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率均低于IH組，臨床療效優(yōu)良率高于IH組，與上述學(xué)者研究結(jié)果一致，且術(shù)后兩組肝功能指標(biāo)比較無明顯差異，提示PH治療IBDS較IH更具優(yōu)勢。

盡管PH治療IBDS具有一定優(yōu)勢，但術(shù)中仍存在一定技術(shù)難點(diǎn)。為提高臨床療效，本研究組在手術(shù)操作過程中針對不同難點(diǎn)，采取了以下處理方法：1)由于IBDS患者多伴有肝段或肝葉萎縮、門靜脈高壓及膽道再手術(shù)，常導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)失常，分離難度增加。術(shù)中需從較為正常的位置入手，從外向內(nèi)，沿肝臟臟面進(jìn)行分離，粘連分離完成后以電刀銳性切開，這樣不但可縮短分離時(shí)間，還可減少肝門部位管道、腸管損傷并降低出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。2)針對第一肝門旋轉(zhuǎn)，解剖時(shí)可先將肝十二指腸韌帶旁側(cè)的漿膜切開，然后解剖出門靜脈、肝動(dòng)脈、膽管及其分支，阻斷預(yù)切除側(cè)血流后，按照肝缺血線對肝切除平面進(jìn)行標(biāo)記[15]。為準(zhǔn)確標(biāo)記肝切除平面，除準(zhǔn)確界定肝缺血范圍外，術(shù)中還要借助B超對肝斷面進(jìn)行精確判斷，以免損傷較大的血管與膽管[16]。3)在肝臟切除時(shí)需注意：切除右后葉時(shí)需先行門靜脈右后支斷扎，然后于B超下精確探查肝右靜脈主干，并將其作為標(biāo)志進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)斷肝；切除左外葉時(shí)需沿鐮狀韌帶左緣進(jìn)行斷肝；切除半肝時(shí)需先將該側(cè)入肝血流阻斷，然后以B超探查肝中靜脈主干，并以其為標(biāo)志進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)斷肝[17]。4)若肝靜脈主干存在出血現(xiàn)象，需以鑷子將破裂部位夾住，然后縫合破裂部位，不宜行鉗夾止血[18]。

綜上所述，PH治療IBDS可減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者肝功能，療效好，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率低，有利于患者康復(fù)。

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Clinical Analysis of Precise Hepatectomy and Irregular Hepatectomy in the Treatment of Intrahepatic Bile Duct Stone

Fu Ning, Ma Mingkun△, Luo Daoyun, Huang Jing, Chen Jiao.

Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China

Objective To compare the efficacy of precise hepatectomy (PH) and irregular hepatectomy (IH) in treating intrahepatic bile duct stone (IBDS). Methods 86 cases of IBDS patients treated in the department of hepatobiliary surgery of The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College between June of 2014 and December of 2015 were selected and divided into PH group and IH group according to the random numbers generated by computer, and each group consisted of 43 cases. The indicators including intraoperative blood loss, time of operation, drainage volume of operation day, treatment cost, postoperative hospital stay, changes of liver function indexes before operation and one week after operation, residual stone rate and postoperative complications were observed and analyzed. Results The intraoperative blood loss, drainage volume of operation day, postoperative hospital stay and treatment cost were was significantly lower in PH group than in IH group (P<0.05), but the operation time of PH group was significantly longer than that of IH group (P<0.05). There were no significant differences in ALT, ALB, APTT, TBIL and AST between the two groups before the operation and one week after the respectively operation (P>0.05). The excellent rate of PH group (95.35%) was significantly higher than that of IH group (74.42%) (P<0.05). The postoperative complication rate of PH group (18.60%) was significantly lower than that of IH group (46.51%) (P<0.05). The stone residue rate of PH group (6.98%) was significantly lower than that of IH group (25.58%) (P<0.05). Conclusion PH treatment has less operative wound and lower rate of postoperative complication and residual stone in the treatment of IBDS, which is conductive to the recovery of patients with IBDS.

Precise Hepatectomy; Irregular Hepatectomy; Intrahepatic Bile Duct Stone; Comparison

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160728.1000.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.05.011

四川省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目(No：130389)

R575

A

△通信作者：馬明坤，E-mail：513834055@qq.com