補(bǔ)中益氣五苓湯結(jié)合西醫(yī)治療慢性心力衰竭的臨床觀察Δ

高偉鏗，劉正旺，張 明，彭志國，及 孟，王轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，李光智，惠 慧，卓書江（海南省中醫(yī)院心病科，海口570203）

補(bǔ)中益氣五苓湯結(jié)合西醫(yī)治療慢性心力衰竭的臨床觀察Δ

高偉鏗＊，劉正旺，張 明，彭志國，及 孟，王轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，李光智，惠 慧，卓書江（海南省中醫(yī)院心病科，海口570203）

目的：觀察補(bǔ)中益氣五苓湯結(jié)合西醫(yī)治療慢性心力衰竭（CHF）的臨床療效及安全性。方法：將120例CHF患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。對照組患者給予休息、低鹽飲食、利尿藥等西醫(yī)基礎(chǔ)治療；觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上，加服補(bǔ)中益氣五苓湯，每日1劑，以水煎后分2次服用。兩組療程均為2周。比較兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分平均值、血漿N端腦鈉肽（NT-proBNP）水平、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）距離、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分平均值、血漿NT-proBNP水平、6MWT距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分平均值和血漿NT-proBNP水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的6MWT距離均較治療前明顯增加，且觀察組明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的總有效率（93.33%）明顯高于對照組（83.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：補(bǔ)中益氣五苓湯是治療CHF的有效組方，能緩解患者的臨床癥狀、改善心功能、降低NT-proBNP水平、提高運(yùn)動(dòng)耐量，且安全性較好。

補(bǔ)中益氣五苓湯；慢性心力衰竭；中醫(yī)藥；臨床療效

慢性心力衰竭（CHF）是各類心臟病發(fā)展的最終階段，發(fā)病率較高，5年存活率極低。近年來，我國CHF的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，已經(jīng)成為最嚴(yán)重的心血管病癥之一[1]。歐美流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，成人CHF的患病率為1%～2%，并隨年齡增加而增長，70歲以上的老年人甚至超過10%[2]。我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，目前估計(jì)CHF患者約有450萬[3]。隨著西醫(yī)對CHF治療理念和治療手段的不斷進(jìn)步，本病的治療效果明顯改善，但單純西醫(yī)治療尚存在藥物不耐受、費(fèi)用過高等情況。中醫(yī)藥在穩(wěn)定病情、改善心功能、提高生存質(zhì)量方面具有一定的優(yōu)勢[4]。補(bǔ)中益氣五苓湯為國務(wù)院特殊津貼專家、海南省中醫(yī)院名老中醫(yī)張永杰教授的經(jīng)驗(yàn)方。本研究主要考察了補(bǔ)中益氣五苓湯對CHF患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科學(xué)》（第6版）CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）Ⅰ級：患者一般的體力活動(dòng)不受限，活動(dòng)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)心悸、疲乏、呼吸困難等臨床癥狀；（2）Ⅱ級：患者體力活動(dòng)輕度受限，不活動(dòng)時(shí)無自覺癥狀，一般活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)心悸、疲乏、呼吸困難等癥狀；（3）Ⅲ級：患者體力活動(dòng)明顯受限，稍有活動(dòng)即會(huì)出現(xiàn)心悸、疲乏、呼吸困難等癥狀；（4）Ⅳ級：患者無法從

事任何體力活動(dòng)，不活動(dòng)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)心悸、疲乏、呼吸困難等癥狀，活動(dòng)后癥狀明顯加重。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]與《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[7]，符合主癥：氣短、喘促、乏力、面色恍白、納呆、少尿、雙下肢浮腫；舌苔脈象：舌質(zhì)淡或淡暗，苔白或白膩，脈滑。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合CHF的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心功能分級為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者；（2）符合“1.1.2”項(xiàng)下標(biāo)準(zhǔn)的患者；（3）年齡40～80歲，且病情穩(wěn)定。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物或β受體阻滯藥有禁忌證者；（3）合并有嚴(yán)重的肝腎功能不全或內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等原發(fā)性疾病的患者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）過敏體質(zhì)者。

1.2 研究對象

選取我院心內(nèi)科2014年1月－2015年12月門診和住院部的CHF患者120例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中男性32例，女性28例；年齡50～75歲，平均年齡（64.3±8.6）歲；病程最長者11年，最短者2年，平均病程（6.7±3.5）年；心功能分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級33例，Ⅳ級4例。對照組中男性28例，女性32例；年齡47～74歲，平均年齡（66.7±7.8）歲；病程最長者9年，最短者2年，平均病程（6.3±2.8）年；心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級35例，Ⅳ級5例。兩組患者在性別、年齡、病程、心功能分級等基本資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均根據(jù)病情給予臥床、飲食干預(yù)等常規(guī)對癥治療。對照組患者給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療：休息，低鹽飲食，使用利尿藥——螺內(nèi)酯20 mg，qd或呋塞米20 mg，qd；貝那普利10 mg，qd或厄貝沙坦150 mg，qd；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg，qd；病情嚴(yán)重者加用單硝酸異山梨醇酯、西地蘭、地高辛。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上，加服補(bǔ)中益氣五苓湯（主要藥味：黃芪60 g、白術(shù)15 g、黨參10 g、柴胡10 g、升麻5 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、陳皮5 g、茯苓60 g、豬苓15 g、桂枝10 g、澤瀉15 g、大腹皮30 g），每日1劑，以水煎后分2次服用。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定

比較兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分平均值、血漿N端腦鈉肽（NT-proBNP）水平、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）距離、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.1 中醫(yī)證候積分 治療前后參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，對兩組患者的中醫(yī)證候分別進(jìn)行評分，按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分，舌脈象不計(jì)分，各分值之和計(jì)為中醫(yī)證候積分。

1.4.2 血漿NT-proBNP檢測 治療前后分別抽取患者清晨空腹坐位靜脈血3 ml，置于非抗凝試管中，以離心重力5.241×g離心5 min，分離血清，采用RELIA多功能免疫檢測系統(tǒng)測定患者血漿NT-proBNP水平。檢測系統(tǒng)和試劑均購自瑞萊生物工程有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。NT-proBNP正常值應(yīng)＜250 pg/ml。

1.4.3 6MWT 參照文獻(xiàn)[8]，分別于治療前后測量兩組患者的6MWT距離。測量時(shí)間6 min，讓患者盡可能多地在50 m距離通道內(nèi)往返。終止測量標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者收縮壓≥240 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）或舒張壓≥130 mm Hg；（2）患者收縮壓下降≥20 mm Hg，伴心率加快；（3）呼吸困難、暈厥；（4）嚴(yán)重乏力、嚴(yán)重的骨骼肌疼痛、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)；（5）嚴(yán)重心絞痛、嚴(yán)重室性心律失常。病情分級參照美國Carvedilol制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）重度心衰——6MWT距離＜150 m；（2）中度心衰——6MWT距離為150～450 m；（3）輕度心衰——6MWT距離＞450 m。

1.4.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）顯效：心悸、疲乏、呼吸困難等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能提高2級以上；（2）有效：心悸、疲乏、呼吸困難等癥狀有所好轉(zhuǎn)，心功能提高1～2級；（3）無效：心悸、疲乏、呼吸困難等癥狀無好轉(zhuǎn)，心功能提高不足1級；（4）惡化：心悸、疲乏、呼吸困難等癥狀加重。有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分平均值比較

治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分平均值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分平均值均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分平均值比較（s，分）Tab 1 Comparison of average TCM symptom score between 2 groups before and after treatment（s，score）

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分平均值比較（s，分）Tab 1 Comparison of average TCM symptom score between 2 groups before and after treatment（s，score）

組別觀察組對照組n t P 60 60 23．509 17．807＜0．001＜0．001 t P治療前17．35±3．93 18．93±3．62 1．178 0．529治療后3．56±2．28 7．56±3．37 6．588＜0．001

2.2 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較

治療前，兩組患者的血漿NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血漿NT-proBNP水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較（s，pg/ml）Tab 2 Comparison of levels of plasma NT-proBNP between2groups（s ，pg/ml）

表2 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較（s，pg/ml）Tab 2 Comparison of levels of plasma NT-proBNP between2groups（s ，pg/ml）

組別觀察組對照組n t P 60 60 77．602 57．118＜0．001＜0．001 t P治療前2 066．27±162．94 2 076．67±216．53 0．297 0．770治療后383．32±40．88 431．65±53．68 5．548＜0．001

2.3 兩組患者6MWT距離比較

治療前，兩組患者的6MWT距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的6MWT距離均較治療前明顯增加，且觀察組患者明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組患者的總有效率（93.33%）明顯高于對照

組（83.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表3 兩組患者6MWT距離比較（s，m）Tab 3 Comparison of 6MWT between 2groups（s，m）

表3 兩組患者6MWT距離比較（s，m）Tab 3 Comparison of 6MWT between 2groups（s，m）

組別觀察組對照組n t P 60 60 39．249 22．191＜0．001＜0．001 t P治療前157．57±10．805 159．87±7．031 1．382 0．170治療后487．23±64．156 412．30±87．829 5．336＜0．001

表4 兩組患者臨床療效比較（例）Tab 4 Comparison of clinical efficacies between 2 groups（case）

2.5 不良反應(yīng)

治療過程中，兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

CHF的臨床特點(diǎn)為發(fā)病率高、致殘率高、病死率高。西醫(yī)治療CHF除了藥物方案外，還有心臟再同步治療（CRT）、埋藏式心臟除顫器（ICD）等，這些治療方法存在設(shè)備及技術(shù)要求高、成本高的特點(diǎn)，目前難以在我國普及；即使是藥物治療，有些患者對ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）引起的干咳或血壓過低不能耐受；有些患者由于心率過低或有哮喘病等不能耐受β受體阻滯藥；更有甚者由于藥物過敏引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至死亡。這為中西醫(yī)結(jié)合治療CHF提供了空間。

我國古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有CHF的病名，本病屬于“心悸”“水腫”“心水”“心痹”等范疇。早在《素問》中就有關(guān)于CHF的記載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上而氣喘。”傳統(tǒng)中藥針對CHF的治療已經(jīng)取得了比較理想的效果，不僅療效確切，而且不良反應(yīng)少，能夠明顯緩解患者的癥狀[10]。但CHF系危重病癥，臨床在辨病與辨證相結(jié)合的情況下，需要更準(zhǔn)確地判斷病情，才能選擇更為恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療措施[11]。

張永杰教授運(yùn)用中醫(yī)理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成補(bǔ)中益氣五苓湯方。他認(rèn)為氣虛水濕內(nèi)停是CHF的基本病機(jī)，并貫穿CHF的各個(gè)階段；脾胃屬于中焦，為后天之本，脾主運(yùn)化水濕，腎主水，依賴于脾作用才能使水液的吸收和排泄正常，可見中氣對一身之氣的重要性，因此治療上制定了補(bǔ)中氣、利水濕的基本治法。補(bǔ)中益氣五苓湯方由補(bǔ)中益氣湯、五苓散和大腹皮組成。其中，補(bǔ)中益氣湯出自李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》，由黃芪、黨參、黨歸等藥味組成，為補(bǔ)氣升陽的代表方，既能補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸證自可痊愈，又能升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能；現(xiàn)代藥理研究表明，此方對子宮、心肌、小腸等不同器官均有藥理作用[12]。方中黃芪能抑制心肌細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)蛋白的活性，從而具有強(qiáng)心作用，并對Na+-K+-三磷酸腺苷（ATP）酶有抑制作用；黨參具有抑制細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶（PDE）的活性，能增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量；當(dāng)歸能穩(wěn)定細(xì)胞膜，保護(hù)線粒體，增強(qiáng)抗氧化、抗心肌缺氧、缺血、缺糖的作用。五苓散出自《傷寒論》，有溫陽化氣、利濕行水之功效；現(xiàn)代藥理研究表明，此方具有抑制腎小管重吸收的功能，可促進(jìn)鈉離子和水的排出[13]。大腹皮下氣寬中、行水，其藥理作用主要表現(xiàn)為對消化系統(tǒng)有生理活性。

本研究結(jié)果表明，治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分平均值、血漿NT-proBNP水平、6MWT距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分平均值和血漿NT-proBNP水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的6MWT距離均較治療前明顯增加，且觀察組明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的總有效率（93.33%）明顯高于對照組（83.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示補(bǔ)中益氣五苓湯結(jié)合西醫(yī)治療CHF的效果明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)治療；補(bǔ)中益氣五苓湯是治療CHF的有效組方，能緩解患者的臨床癥狀、改善心功能、降低NT-proBNP水平、提高運(yùn)動(dòng)耐量，且安全性較好。但本研究不足之處在于樣本較小、觀察時(shí)間較短，所得結(jié)論有待大樣本、多中心的后續(xù)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Clinical Observation of Chronic Congestive Heart Failure Treated with Buzhong Yiqi Wuling Decoction Combined with Western Medicine

GAO Weikeng，LIU Zhengwang，ZHANG Ming，PENG Zhiguo，JI Meng，WANG Zhuanzhuan，LI Guangzhi，HUI Hui，ZHUO Shujiang（Dept.of Cardiovascular Disease，Hainan Provincial Hospital of TCM，Haikou 570203，China）

OBJECTIVE：To observe the clinical efficacy and safety of Buzhong yiqi wuling decoction combined with western medicine in the treatment of chronic congestive heart failure（CHF）.METHODS：120 CHF patients were divided into observation group and control group by random number table method，with 60 cases in each group.Control group received conventional western medicine treatment as rest，low salt diet and diuretics.Observation group was additionally given Buzhong yiqi wuling decoction，one dose a day，at twice，on the basis of control group.Treatment course of 2 groups lasted for 2 weeks.Average TCM symptom score，level of plasma NT-proBNP，6 min walk test（6MWT）distance before and after treatment，clinical efficacy and the occurrence of ADR were compared between 2 groups.RESULTS：Before treatment，there was no statistical significance in average TCM symptom score，level of plasma NT-proBNP and 6MWT distance between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，average TCM symptom score and level of plasma NT-proBNP of 2 groups were decreased significantly，and the observation group was more significant than the control group，with statistical significance（P＜0.05）；6MWT distance of 2 groups were improved significantly compared to before treatment，and the observation group was significantly longer than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.After treatment，total effective rate of observation group（93.33%）was significantly higher than that of control group（83.33%），with statistical significance（P＜0.05）.No obvious ADR was found in 2 groups.CONCLUSIONS：Buzhong yiqi wuling decoction is an effective prescription to treat CHF，and can relieve clinical symptoms，improve the cardiac function，decrease NT-proBNP level and enhance the patient exercise tolerance with good safety.

Buzhong yiqi wuling decoction；Chronic congestive heart failure；Traditional Chinese medicine；Clinical efficacy

R25

A

1001-0408（2016）26-3659-03

2016-05-13

2016-07-11）

（編輯：胡曉霖）

海南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.814347）

＊副主任中醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科。電話：0898-66130891。E-mail：gwk-666@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.26.18