AMI患者血清HCY水平與冠狀動脈狹窄程度及肌鈣蛋白T的關系

婁磊

(新汶礦業集團協莊煤礦醫院，山東泰安271200)

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AMI患者血清HCY水平與冠狀動脈狹窄程度及肌鈣蛋白T的關系

婁磊

(新汶礦業集團協莊煤礦醫院，山東泰安271200)

目的 探討急性心肌梗死(AMI)患者血清同型半胱氨酸(HCY)水平與冠狀動脈狹窄程度及肌鈣蛋白T(cTnT)的關系，旨在評估HCY作為AMI患者預后指標的可行性。方法 選擇AMI患者52例，均行溶栓治療。治療前行冠狀動脈造影檢查，采用Gensini積分系統定量評定冠脈狹窄程度進行；治療前、治療12、24、48、72 h及治療2周檢測血清HCY、cTnT。分析治療前后血清HCY水平與各支冠脈病變積分之和(CAS)評分及血清cTnT水平的關系。結果 治療前血清HCY水平與CAS評分無關(r=0.123，P>0.05)，與血清cTnT水平呈正相關(r=0.384,P<0.01)。治療后血清HCY、cTnT水平均隨治療時間延長而呈下降趨勢(P均<0.05)。相關分析顯示，治療后各時間點血清HCY水平與血清cTnT水平均呈正相關(P均<0.05)。結論 動態監測血清HCY動態變化可評估AMI患者預后。

急性心肌梗死；同型半胱氨酸；冠脈狹窄程度；肌鈣蛋白T；溶栓治療

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所致的心肌細胞急性壞死，是冠心病中發病率、病死率均較高的心血管事件之一。AMI患者多發生于冠狀動脈粥樣硬化基礎上，由于某些誘因導致冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂所致[1]。同型半胱氨酸(HCY)是蛋氨酸的代謝中間產物，其血清水平升高與冠心病的發病有關，是心血管疾病的獨立危險因素[2～5]。但目前對AMI患者血清HCY水平與冠狀動脈狹窄程度的關系尚存在爭議[7，8]。肌鈣蛋白T(cTnT)是診斷AMI最常用的心肌壞死標志物，血液中cTnT含量與心肌損傷面積大小呈正比。因此，cTnT可作為評估AMI患者預后的指標。本研究探討了AMI患者血清HCY水平與冠狀動脈狹窄程度及cTnT的相關性，旨在評估HCY作為AMI患者預后指標的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年12月～2015年12月山東省立醫院收治的AMI患者52例，男38例、女14例，年齡32～76(56.7±9.8)歲，均符合2001年中華醫學會心血管病學分會AMI診斷和治療指南。發病至開始治療時間0.5～12.0(7.5±2.5)h。納入標準：①發病<12 h，患者缺血性胸痛持續>30 min；②胸前至少相鄰兩個心電圖導聯ST段抬高>0.2 mV，或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高≥0.1 mV；③血清心肌壞死標記物升高；④發病至入院時間<24 h；⑤均行溶栓治療。排除標準：①存在活動性內出血；②可疑主動脈離斷；③持續時間較長或造成損傷的心肺復蘇；④近期有腦外傷或顱內新生物；⑤妊娠；⑥對溶栓劑或鏈激酶過敏；血壓>180/120 mmHg；⑦腦血管意外病史。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。所有患者入院后行AMI常規檢查，首日給予嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg。以后給予阿司匹林100 mg/d，氯吡咯雷75 mg/d，低分子肝素鈣5 000 IU，每12 h/次，皮下注射，連續給藥7～10 d。同時持續心電、血壓和血氧飽和度監測，給予吸氧、阿托品0.5～1.0 mg靜脈注射、硝酸酯甘油靜脈滴注24～48 h，糾正水電解質平衡等治療。在常規基礎上給予150 U尿激酶+100 mL生理鹽水，于30 min內靜脈滴注完畢，溶栓12 h后給予低分子肝素鈣5 000 U抗凝治療，每12 h給藥1次，連續給藥3～5天。

1.2 相關指標觀察

1.2.1 冠脈狹窄程度積分 溶栓治療前，采用西門子Artic Zee Ceiling數字減影血管造影機、Judkins法穿刺，對多個體位行冠狀動脈造影檢查，造影中各體位顯示左冠狀動脈的左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈4支主要血管。由兩位介入醫師進行診斷，若診斷結果出現不統一的情況下，另請一位介入醫師進行診斷，全程采用盲法分析。采用Gensini積分系統對冠脈狹窄程度進行定量評定，狹窄<25%、≥25%～<50%、≥50%～<75%、≥75%～<90%和≥90%分別計1、2、4、8、15、32分，以各支冠脈病變積分之和(CAS)評價冠脈狹窄程度，CAS積分越高則冠脈狹窄程度越高。

2 結果

2.1 治療前血清HCY與CAS評分、血清cTnT水平的關系 治療前血清HCY水平為(27.6±11.4)μmol/L、CAS評分為(31.8±18.5)分、血清cTnT水平為(7.6±2.3)μg/mL。血清HCY水平與CAS評分無關(r=0.123，P>0.05)，與血清cTnT水平呈正相關關系(r=0.384,P<0.01)，見圖1、2。

2.2 治療前后血清HCY、cTnT水平變化 見表1。治療12、24、48、72 h及治療2周血清HCY水平與血清cTnT水平均呈正相關(r分別為0.467、0.578、0.633、0.672、0.688，P均<0.05)。

3 討論

近年來，AMI的發病率逐年升高，且發病有年輕化趨勢。研究證實，AMI患者預后與心肌梗死范圍有關[9]。cTnT是診斷心肌梗死常用的心肌壞死標志物，敏感性和特異性均較高。血液中cTnT含量與心肌壞死面積呈正比，血液中cTnT含量越高，心肌梗死面積越大，存活的心肌細胞越少，對心功能的影響越大，患者預后越差[10，11]。研究發現，AMI的發生與原有冠狀動脈硬化病變累積的支數及其所造成的狹窄程度不呈平行關系，而與斑塊的穩定性有關。斑塊越不穩定，其急性炎性反應越重，患者預后越不理想。

圖1 血清HCY水平與CAS評分的關系

圖2 血清HCY水平與cTnT的關系

觀察時間HCY(μmol/L)cTnT(μg/mL)治療前27.6±11.47.6±2.3治療12h22.2±9.8*7.4±2.1治療24h17.6±8.0*#6.1±1.8*#治療48h15.5±7.6*#△4.8±1.3*#△治療72h12.7±6.0*#△▲3.3±1.2*#△▲治療2周9.2±3.2*#△▲▽2.1±1.1*#△▲▽

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療12 h比較，#P<0.05；與治療24 h比較，△P<0.05；與治療48 h比較，▲P<0.05；與治療72 h比較，▽P<0.05。

HCY是蛋氨酸的代謝中間產物，血清HCY水平正常范圍為5～15 μmol/L，超過10 μmol/L即被認為高HCY血癥。研究發現，心肌出現梗死時大量HCY沉積于血管內皮細胞內，不僅直接損傷血管內皮細胞，且刺激血管平滑肌細胞生長，破壞正常的凝血機制，最終導致冠心病的發生和發展；高HCY血癥患者發生心肌梗死的風險明顯升高，血清HCY升高5年后發生心肌梗死的風險較正常者增加3倍[6]。血清HCY水平升高可刺激血管壁引起動脈血管損傷，導致炎癥和血管斑塊的形成[12，13]；HCY為心血管疾病的獨立危險因子[14，15]。薈萃分析表明，血清HCY水平每升高5 μmol/L，心肌梗死的發生風險增加32%，腦卒中的發生風險增加59%[16]。HCY參與動脈粥樣硬化的機制尚未完全明確，可能與HCY可與低密度脂蛋白形成復合體，被巨噬細胞吞噬，形成動脈粥樣硬化斑塊中的泡沫細胞，故血清HCY水平升高可促進動脈粥樣硬化斑塊形成。此外，HCY還能通過損傷的血管內皮細胞影響機體凝血功能，引起動脈血管的炎性反應，最終促使冠心病的發生和發展[17]。

HCY作為炎性標志物，可評估AMI發生時炎性反應的程度，提示斑塊穩定的程度，高HCY血癥患者斑塊的穩定相對較差，預后亦較差。另外，高HCY血癥可影響血管內皮細胞修復，增加斑塊的不穩定性，還可影響側枝循環血管生成，是AMI患者預后不良的危險因素。本研究AMI患者治療前血清HCY水平與CAS評分無相關性。其原因可能與以往研究的納入對象多為冠狀動脈慢性炎癥、粥樣斑塊穩定狀態下患者，而本研究納入的是12 h內發作急性梗死患者血清HCY水平，此時患者處于急性炎癥反應期，HCY會出現炎性反應性的升高。提示在AMI發生早期，以冠狀動脈狹窄程度評估AMI的疾病嚴重程度和預后并不合理；AMI的發生與冠狀動脈狹窄程度和累及血管支數沒有必然關聯。因此，采用冠狀動脈狹窄程度來評估AMI患者病情程度和預后存在欠缺。

本研究還發現，AMI患者溶栓治療后血清HCY、cTnT水平均隨治療時間的延長而呈下降趨勢；相關分析顯示，溶栓治療后各時間點血清HCY水平與血清cTnT水平均呈正相關。說明HCY可在一定程度上評估心肌損傷的范圍程度。冠狀動脈造影是診斷冠心病的主要方法，但其價格昂貴，且存在禁忌癥，不易被患者接受。血清HCY檢測創傷小，花費低廉，患者接受度高，不適宜行冠脈造影者可通過檢測血清HCY水平判斷粥樣斑塊的穩定性。

綜上所述，血清HCY水平與cTnT的相關性較強，動態監測血清HCY水平可用于預測AMI患者的預后。

[1] 陳秋霞，姜醒華.冠心病生物標志物的研究進展[J].醫學綜述，2015，21(3)：222-224.

[2] Veeranna V, Zalawadiya SK, Nirkaj A, et al. Homocysteine and reclassification of cardiovascular disease risk[J]. J Am Coll Cardiol, 2011,58(10):1025-1033.

[3] McCully KS. Homocysteine, vitamins, and vascular disease prevention[J]. Am J Clinl Nutr, 2007,86(5):1563S-1568S.

[4] Ansari R, Mahta A, Mallack E, et al. Hyperbomocysteinemia and neurologic disorders: a review[J]. J Clin Neurol, 2014,10(4):281-288.

[5] Li F, Xia K, Li C, et al. Retinol-binding protein 4 as a novel risk factor for cardiovascular disease in patients with coronaryartery disease and hyperinsulinemia[J]. Am J Med Sci, 2014,348(6):474-479.

[6]王紅梅，胡耀華，謝小武.同型半胱氨酸和超敏C反應蛋白在冠狀動脈硬化患者中的臨床意義[J].中南醫學科學雜志，2011，39(6)：666-668.

[7] 王霞，閆業軍，李興劍，等.急性心肌梗死患者血清同型半胱氨酸與冠狀動脈狹窄程度及肌鈣蛋白T的相關性[J].臨床心血管雜志，2015，31(9)：957-959.

[8] 黃月華，陳志成，白永城，等.血清Hcy、IMA、炎性因子水平與非ST段抬高急性心肌梗死患者冠狀動脈病變程度的關系[J].海南醫學院學報，2015，21(7)：895-897.

[9] 張方芳，李勛，丁兵.青年人急性心肌梗死預后危險因素回顧性分析[J].中國動脈硬化雜志，2014，22(11)：1142-1146.

[10] 邱麗，王旭，姜若松.81例冠心病患者同型半胱氨酸檢測結果分析[J].檢驗醫學與臨床，2010，7(9)：852-853.

[11] 錢明，袁君君，呂雪云.冠心病患者血清同型半胱氨酸與血脂水平的相關性探討[J].中國醫療前沿，2011，6(10)：67-68.

[12] 康省，蘇珂，龍艷，等.妊娠糖尿病患者血同型半胱氨酸與胰島素抵抗、胱抑素C及葉酸水平的相關性[J].廣東醫學，2014，35(10)：1558-1560.

[13] 張化勇，楊帆，魏經漢，等.血清同型半胱氨酸與冠心病的相關性研究[J].中國循證心血管醫學雜志，2012，4(1)：46-48.

[14] Schaffer A, Verdoia M, Cassetti E, et al. Relationship between homocysteine and coronary artery disease. Results from a large prospective cohort study[J]. Thromb Res, 2014,134(2):288-239.

[15] Drewes YM, Poortvliet RK, Blom JW, et al. Homocysteine levels and treatment effect in the prospective study of pravaslstin in the elderly at risk[J]. J Am Geriatr Soc, 2014,62(2):213-221.

[16] Wald DS, Law M, Morris JK. Homocsteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis[J]. BMJ, 2002,325(7374):1202.

[17] Zhu B, Haruyama Y, Muto T, et al. Evaluation of a community intervention program in Japan using Framingham risk score and estimated 10-yercoronary heart disease risk as outcome variables: a nonrandomized controlled trial[J]. BMC Public Health, 2013(13):219.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.32.032

R543.3

B

1002-266X(2016)36-0090-03

2016-04-26)