經陰道三維超聲評價卵巢儲備功能的臨床價值

毛書霞，強也，張玫玫，李宏波，馬云飛

(南京中醫藥大學附屬醫院，南京210029)

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經陰道三維超聲評價卵巢儲備功能的臨床價值

毛書霞，強也，張玫玫，李宏波，馬云飛

(南京中醫藥大學附屬醫院，南京210029)

目的 探討經陰道三維超聲評價卵巢儲備功能的臨床價值。方法 選擇不孕癥患者90例，其中卵巢儲備功能下降45例[DOR組，血清促卵泡刺激素(FSH)≥10 IU/L]、卵巢儲備功能正常45例(對照組，FSH<10 IU/L)。同步經陰道三維超聲進行定量檢測，檢測指數包括竇卵泡數(AFC)、卵巢3D體積(OV)、卵巢間質動脈峰值流速(PSV)、卵巢間質動脈血管化指數(VI)、血流指數(FI)、血管血流指數(VFI)，并分析上述指標與FSH的關系。結果 DOR組AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI均低于對照組(P均<0.01)。Pearson相關分析顯示，AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI與FSH均呈負相關(r分別為-0.58、-0.55、-0.53、-0.34、-0.29、-0.27，P均<0.01)；選擇相關性最高的AFC進一步擬合分析，結果發現AFC與FSH呈冪相關(r2=0.665，P<0.01)。結論 經陰道三維超聲定量檢測指標與血清FSH水平均呈負相關，可用于評價卵巢儲備功能。

卵巢儲備功能；經陰道三維超聲；促卵泡刺激素

卵巢儲備是指卵巢內存留卵子的質量和數量，是衡量女性生育潛能的重要標志，可間接反映卵巢功能[1]。美國疾病預防控制中心輔助生育協會指出，卵巢內存留卵子的質量、數量下降可導致卵巢儲備功能減退(DOR)。而DOR是助孕結局不良的重要因素，在女性不孕中約占10%[2]，因DOR行試管嬰兒助孕者活產率為40%～50%。因此，及早評估卵巢儲備功能至關重要。目前，評估卵巢儲備功能的方法主要是生化檢測及卵巢影像學檢查，生化檢查主要是臨床性激素水平測定，包括基礎促卵泡刺激素(FSH)、 基礎抗苗勒管激素(AMH)、 抑制素因子B等。以FSH最常用，可反映卵巢功能，但無法評估卵巢形態學方面異常；后兩者因檢查費用較高尚未普及。超聲檢查安全、無創、直觀，是卵巢影像學檢查的優選方法，二維超聲可客觀評價卵巢形態學改變，但無法提供定量指標。近年來隨著三維超聲的迅速發展，使其形態學上的指標得以量化，其診斷價值日益受到臨床認可。本研究探討經陰道三維超聲定量檢查評估卵巢儲備功能的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3～5月在南京中醫藥大學附屬醫院生殖醫學科就診的不孕癥患者90例，均符合《婦產科學》(第7版)中的診斷標準[3]。納入標準：已婚育齡期婦女，年齡20～40歲，有不孕史。排除標準：①雙側或單側卵巢切除者；②盆腔炎急性發作者；③近期使用性激素類藥物者；④卵巢有囊腫或其他位性疾病者；⑤多囊卵巢者。根據入組超聲檢查FSH水平示卵巢儲備功能下降者45例(DOR組，FSH≥10 IU/L)、卵巢儲備功能正常者45例(對照組，FSH<10 IU/L)。DOR組年齡(31.20±3.38)歲，對照組年齡(30.60±3.86)歲，兩組比較P>0.05。

1.2 檢查方法 所有患者在經期2～4天(閉經者除外)行陰道超聲檢查，采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內容積探頭頻率5～9 MHz(兼具二維和三維掃查功能)，檢查前囑患者排空膀胱，平臥位，雙腿屈曲。將套有無菌安全套的探頭送入陰道，常規行二維超聲進行預掃，觀察雙側卵巢結構，測定雙側卵巢內直徑2～9 mm的竇卵泡個數(AFC)。二維下獲取卵巢最大徑切面后，在能量多普勒疊加下，啟動3D模式進行容積掃描，掃描結束后，選擇Volume Analysis手動方法，每旋轉30度進行一次卵巢邊界描記，共旋轉6次，重建獲得卵巢3D體積(OV)。繼續點擊Volume Histogram獲取卵巢血流定量參數，包括卵巢間質動脈血管化指數(VI)、血流指數(FI)、血管血流指數(VFI)，將結果導入工作站留存并分析記錄。同時選擇卵巢較粗大間質動脈測量卵巢間質動脈峰值流速(PSV)。最后統計分析時AFC取雙側卵巢的竇卵泡總數之和，OV、PSV、VI、FI、VFI取雙側卵巢的平均值。

2 結果

2.1 兩組超聲檢查相關指標比較 見表1。

表1 兩組超聲檢查相關指標比較

注：與對照組比較，*P<0.01。

2.2 FSH與超聲檢查各指標的關系 Pearson相關分析發現，血清FSH水平與OV、AFC、PSV、VI、FI、VFI均呈負相關(r分別為-0.55、-0.58、-0.53、-0.34、-0.29、-0.27，P均<0.01)。對照組FSH 為(6.53±1.86) IU/L, DOR組FSH為(32.23±33.32) IU/L。

選取與FSH相關性最強的AFC進一步分析，通過曲線擬合的方式，分析比較線性、對數、二次方、三次方、倒數、指數及冪模型下，AFC與FSH的r及P值，結果發現，當使用冪方程擬合AFC與FSH相關性時，相關度最高(r2=0.665，P<0.01)，明顯優于線性相關(r2=0.330，P<0.01)。見圖1。

圖1 AFC與FSH的關系

3 討論

卵巢儲備是衡量女性生育潛能的重要標志，DOR在女性不孕中約占10%，近年來隨著女性生育年齡的延遲、內外環境影響等諸多因素，越來越多女性因卵巢儲備功能降低導致不孕。2011年歐洲人類胚胎與生殖學會的博洛尼亞共識指出，卵巢儲備功能下降(AFC<7個或AMH<1.1 ng/mL)可導致卵巢低反應性，其臨床妊娠率較低[4]。正確評估卵巢儲備功能可為后續臨床能否妊娠提供可靠信息。既往評估卵巢儲備功能主要依賴于臨床激素水平檢查，無法獲取卵巢形態學方面信息，且臨床指標的單獨使用有其局限性[5，6]。常規二維超聲局限性在于無法提供定量指標。近年來三維超聲評估卵巢儲備功能成為研究熱點，可使卵巢影像學評估指標量化，為臨床提供重要參考信息。

竇卵泡數AFC指直徑2～9 mm的原始卵泡個數，可作為反映卵巢儲備功能的獨立預測指標[7]，超聲可實時、動態監測AFC。Jayaprakasan等[8]將AFC正常界值定為>10個(雙側)，本研究發現正常組2例患者雙側AFC之和<10個，分別為8、9個，余43例均≥10個，與國外報道相符。當雙側AFC之和平均≤5.2個時預示卵巢儲備下降，即卵巢低反應[9]；Muttukrishna等[10]以AFC≤5為診斷界值，預測卵巢功能減退的敏感性為89%。本研究DOR組AFC明顯低于正常組，雙側AFC之和均≤7個，45例DOR患者中66.7%(30/45)AFC≤5個；24.4%(11/45)AFC為6個；8.9%(4/45)AFC為7個，與博洛尼亞共識中AFC預測DOR的診斷標準相一致。因此認為，AFC≥10個時卵巢儲備功能正常，AFC≤7個預示卵巢儲備功能下降。

既往二維超聲無法獲取卵巢定量體積，三維超聲獲得卵巢體積直觀、準確、定量[11]。基礎狀態下卵巢體積減小，說明原始卵泡少，卵巢功能減低。Gibreel等[12]認為，OV<3 cm3提示卵巢儲備功能降低，臨床妊娠率亦較低。本研究對照組OV均>3 cm3；DOR組82.2%(37/45)OV≤3 cm3，7例DOR患者OV>3 cm3，其原因可能與這7例DOR患者FSH水平略高于正常值、儲備功能降低輕微、卵巢功能代償性尚可有關，故體積尚未明顯縮小。因此，三維定量指標OV亦可評估卵巢儲備功能。

卵巢功能與卵巢血供密切相關，三維定量血流參數VI、FI、VFI顯示卵巢血流灌注，結合間質動脈峰值流速PSV，可用來評估卵巢功能。VI表示組織內血管的密集程度，FI代表三維掃描時間內紅細胞的數量，VFI為VI與FI兩者乘積。王偉群等[13]、Younis等[14]研究表明，卵巢血流信號減少與卵巢儲備功能下降有關。本研究DOR組PSV、VI、FI、VFI 均低于對照組，提示其血流灌注低于對照組。以PSV 10 cm/s為診斷界值[15]，DOR組42例患者PSV均<10 cm/s。DOR患者卵巢血流灌注欠佳，VI、FI、VFI均值為1.60%、23.41、0.43，明顯低于對照組均值(6.49%、29.82、2.09)。與張利華等[16]報道一致。說明血流定量指標評估卵巢功能有一定價值。卵巢體積、竇卵泡數、卵巢血流灌注等是反映卵巢儲備功能的重要指標[17]。

本研究證實，三維超聲定量參數OV、AFC、PSV、VI、FI、VFI與臨床FSH水平均呈負相關，相關度AFC>OV>PSV>VI>FI>VFI，且AFC與FSH呈冪相關。三維超聲定量指標AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI可用于評價卵巢儲備功能,為臨床提供重要參考價值。

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江蘇省中醫院院級課題面上項目(Y16027)。

殷立平(E-mail: yinliping003@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.36.018

R711.75

B

1002-266X(2016)36-0056-03

2016-06-10)