10例甲狀腺島狀癌患者臨床病理特征及預(yù)后分析

蔣春樊，楊眉

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖北襄陽(yáng)441021)

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10例甲狀腺島狀癌患者臨床病理特征及預(yù)后分析

蔣春樊，楊眉

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖北襄陽(yáng)441021)

目的 為進(jìn)一步提高甲狀腺島狀癌(ITC)的診治水平提供依據(jù)。方法 回顧性分析10例ITC患者的臨床資料，分析其臨床病理特征、治療及預(yù)后情況。結(jié)果 10例ITC患者年齡16～69歲、中位年齡45歲，病程1～48個(gè)月；臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，Ⅳ期4例；因頸部腫塊發(fā)現(xiàn)就診8例，因聲音嘶啞就診、因吞咽不適就診各1例。影像學(xué)表現(xiàn)：質(zhì)硬、界限不清腫塊或多灶性病變，多伴有神經(jīng)、氣管、血管等侵犯癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病理學(xué)特征：腫瘤由低分化小細(xì)胞構(gòu)成，大小一致，有絲核分裂像與核仁不易見(jiàn)到，可成巢狀排列，即小島狀結(jié)構(gòu)，局部呈大片壞死，而存活的瘤細(xì)胞放射狀排列，中心圍繞小血管，呈“血管外皮瘤樣”；10例患者中生長(zhǎng)結(jié)構(gòu)呈島狀者5例，有核壞死者6例，有核扭曲者8例，有血管浸潤(rùn)者7例。所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后輔以131I治療者5例，輔以外放射治療者1例。術(shù)后1年生存9例，術(shù)后3年生存6例，術(shù)后5年生存5例，中位生存時(shí)間為55個(gè)月。結(jié)論 ITC惡性程度較高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)島狀、梁狀或?qū)嵭陨L(zhǎng)結(jié)構(gòu)，病理特征介于高分化與未分化甲狀腺癌之間；臨床治療以甲狀腺切除+頸淋巴結(jié)清除為主，術(shù)后輔以131I放射治療，患者預(yù)后較差。

甲狀腺島狀癌；臨床病理特征；預(yù)后

甲狀腺島狀癌(ITC)是一種臨床罕見(jiàn)的甲狀腺腫瘤，主要來(lái)源于甲狀腺乳頭狀癌或?yàn)V泡癌，部分來(lái)源不確定，其病理特征介于高分化型與未分化型甲狀腺癌之間。因其發(fā)病罕見(jiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，且其診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定爭(zhēng)議，故首次診斷時(shí)易被誤診為甲狀腺乳頭狀癌或?yàn)V泡癌，常因多次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移才被確診，患者預(yù)后較差[1,2]。近年來(lái)我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率不斷升高，ITC病例亦逐漸增多。本研究分析10例ITC患者的臨床特點(diǎn)，旨在為提高ITC的診治水平提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 基本資料 1996年4月～2011年11月我院收治甲狀腺惡性腫瘤患者4 711例，經(jīng)術(shù)后組織病理檢查確診ITC 10例(0.21%)。診斷以都靈會(huì)議確定的ITC診斷共識(shí)為依據(jù)[3]：①具有甲狀腺濾泡源性惡性腫瘤的基礎(chǔ)特征，且存在島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)；②不具有毛玻璃樣核等乳頭狀癌細(xì)胞核特征；③具有核扭曲、核壞死或核分裂象3/10 HPF及以上形態(tài)學(xué)特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分化型及非分化型甲狀腺癌者；②合并其他惡性腫瘤者；③罹患精神異常、肝腎功能嚴(yán)重障礙、凝血系統(tǒng)障礙等者；④臨床資料不全者。其中，男3例、女7例，年齡16～69歲、中位年齡45歲，病程1～48個(gè)月；臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，Ⅳ期4例；因頸部腫塊發(fā)現(xiàn)就診8例，因聲音嘶啞就診、因吞咽不適就診各1例。

1.2 影像學(xué)特征 10例患者均接受B超、CT常規(guī)及增強(qiáng)掃描。B超檢查結(jié)果顯示：甲狀腺?gòu)浡栽龃螅梢?jiàn)不規(guī)則腫塊影，呈低回聲且內(nèi)部回聲粗糙不均勻，后方回聲減弱或消失，邊界欠清楚，邊緣不整齊；4例無(wú)明顯包膜回聲，可見(jiàn)小的強(qiáng)回聲灶或彌漫性鈣化斑，CDFI示腫塊內(nèi)部血流紊亂，伴有動(dòng)脈血流及阻力指數(shù)增高。CT檢查結(jié)果顯示：7例表現(xiàn)為軟組織高密度結(jié)節(jié)影，不規(guī)則彌漫浸潤(rùn)性腫塊；3例未發(fā)現(xiàn)彌漫浸潤(rùn)性腫塊；6例發(fā)現(xiàn)內(nèi)部液化壞死，與周圍組織分界欠清，侵及多個(gè)鄰近組織，增強(qiáng)掃描顯示腫瘤不規(guī)則強(qiáng)化，島狀腫瘤結(jié)構(gòu)，表面不光滑，邊界模糊。

1.3 臨床病理特征 組織病理形態(tài)：腫瘤呈彌漫狀或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，剖面呈灰白色或灰紅色，腫瘤直徑>4 cm者6例；光鏡下可見(jiàn)腫瘤組織由大小一致的低分化小細(xì)胞構(gòu)成，有絲核分裂象與核仁不易見(jiàn)到，成巢狀排列，薄層纖維組織圍繞在周邊，即小島狀結(jié)構(gòu)，局部大片壞死，而存活的瘤細(xì)胞呈放射狀排列，中心圍繞小血管，呈“血管外皮瘤樣”。細(xì)胞學(xué)特征：膠質(zhì)缺乏，無(wú)砂礫體，細(xì)胞核重疊較廣、細(xì)胞核質(zhì)比增大；濾泡組織和小的形態(tài)一致的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成腫瘤細(xì)胞叢，可見(jiàn)明顯的血管侵犯，見(jiàn)插頁(yè)Ⅱ圖4。10例患者腫瘤突破甲狀腺包膜7例，侵及氣管5例，侵及食管4例，侵及喉返神經(jīng)5例，侵及血管5例。伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例。組織病理證實(shí)，TNM分期與臨床分期基本一致。10例患者臨床病理特征見(jiàn)表1。

表1 10例ITC患者臨床病理特征

1.4 治療及預(yù)后 10例患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診后接受手術(shù)治療。4例單側(cè)腺葉單發(fā)病灶患者中，1例由于術(shù)前考慮為甲狀腺腺瘤行甲狀腺腫物切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為ITC，再次手術(shù)行患側(cè)腺葉切除+擴(kuò)大中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)后給予左甲狀腺素治療；3例患者切除腫瘤后，快速冰凍病理證實(shí)為ITC，施行患側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)或擴(kuò)大中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)后給予左甲狀腺素治療。6例彌漫性ICT患者中，5例患者手術(shù)次數(shù)至少2次，其中4例反復(fù)手術(shù)史有3次以上(包括處理原發(fā)灶復(fù)發(fā)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，最終均行全甲狀腺切除+雙側(cè)Ⅱ～Ⅵ區(qū)全頸淋巴結(jié)清除術(shù)；1例胸骨后侵犯者行胸骨劈開(kāi)后腫物切除術(shù)，1例因雙側(cè)喉返神經(jīng)受累行神經(jīng)移植及氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后1個(gè)月拔除氣管套管；5例患者在全甲狀腺切除術(shù)后均給予放射性131I治療肺或骨轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后給予左甲狀腺素及替代治療。另1例彌漫性ICT患者病情進(jìn)展較快，出現(xiàn)間變表現(xiàn)，行雙側(cè)甲狀腺次全切除+氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后給予外放射治療。術(shù)后隨訪時(shí)間6～168(55.0±44.5)個(gè)月，無(wú)一例失訪，術(shù)后1年生存9例、術(shù)后3年生存6例、術(shù)后5年生存5例，中位生存期55個(gè)月。

2 討論

ITC在歐洲和南美洲比較常見(jiàn)，尤其是意大利[4]，而在我國(guó)并不常見(jiàn)。本研究ITC在甲狀腺惡性腫瘤中僅占0.21%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的3%～7%[5]。其原因可能與不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境條件等因素不同有關(guān)，也可能與我國(guó)ITC報(bào)道少、對(duì)ITC認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。ITC好發(fā)于中老年人，女性發(fā)病率明顯高于男性，本研究患者中位年齡為45歲，男女比為1：2.33，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。本研究患者呈多發(fā)病灶者6例，多伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；此外，ITC多具有侵襲性，常侵及甲狀腺包膜、氣管或血管等[6,7]。本研究患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占70%，與Agha等[5]報(bào)道一致；伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者5例，如肺、骨等部位[8]，其次是腦、肝等。Carcangiu等[9]研究了25例特殊甲狀腺癌患者，發(fā)現(xiàn)其癌細(xì)胞在鏡下呈島嶼狀排列，故定名為甲狀腺低分化癌(島狀癌)，并發(fā)現(xiàn)“Langhans wuehemde struma”的鏡下形態(tài)與ITC一致。本組10例ITC患者組織病理學(xué)顯示腫瘤組織由大小不一低分化小細(xì)胞構(gòu)成，呈現(xiàn)小島狀結(jié)構(gòu)，局部大片壞死，存活瘤細(xì)胞呈現(xiàn)放射狀排列特點(diǎn)。且根據(jù)研究結(jié)果，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，ITC臨床病理特征主要表現(xiàn)為梁狀、島狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，伴核分裂象多、核扭曲或核壞死細(xì)胞特點(diǎn)。

ITC在影像學(xué)上表現(xiàn)呈進(jìn)行性生長(zhǎng)、不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫塊或彌漫性增大等特點(diǎn)，易與甲狀腺腺瘤或橋本甲狀腺炎混淆，往往需要通過(guò)細(xì)針穿刺活檢、術(shù)中冰凍病理或術(shù)后病理結(jié)果作出診斷，而影像學(xué)檢查對(duì)術(shù)前診斷有所幫助。B超檢查可通過(guò)腫物的邊界、包膜情況、內(nèi)部回聲、鈣化以及后方回聲等特點(diǎn)與良性腫瘤相鑒別[10]，ITC腫物CDFI顯示腫物內(nèi)部血流紊亂；CT對(duì)腫物侵犯的范圍及與周圍血管的關(guān)系有重要的定位作用，尤其部分患者出現(xiàn)胸骨后侵犯，更需要特別關(guān)注[11]。經(jīng)濟(jì)條件允許的患者可行PET/CT檢查，可全面了解全身腫瘤狀況，尤其對(duì)判斷分期。

ITC明確診斷后應(yīng)盡早行手術(shù)治療[12]，術(shù)中盡可能切凈腫瘤組織，尤其是胸骨后，必要時(shí)行胸骨劈開(kāi)術(shù)。由于ITC具有較強(qiáng)的侵襲性，術(shù)后若侵犯氣管則需行氣管切開(kāi)術(shù)。目前對(duì)術(shù)后放射性131I及外放射治療可延長(zhǎng)患者的生存率存在爭(zhēng)議[13]，我們認(rèn)為全甲狀腺切除術(shù)后具有較高吸碘率的患者術(shù)后放射性131I治療用以治療轉(zhuǎn)移灶是必須的。對(duì)臨床表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡圆∽兓蛴跋裨\斷不除外惡性的甲狀腺腫瘤(如發(fā)展迅速、氣管、血管、神經(jīng)受侵表現(xiàn)、頸淋巴可見(jiàn)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等)者術(shù)前應(yīng)通過(guò)針吸活檢或術(shù)中冰凍病理活檢進(jìn)一步明確診斷，進(jìn)而采用適當(dāng)術(shù)式治療，從而避免多次手術(shù)。ICT易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后差，常將其分為中間分化型甲狀腺癌(比普通的分化型甲狀腺癌侵襲性高，比未分化型甲狀腺癌侵襲性低)，其5年及10年生存率較低[14]，改善患者預(yù)后是近年來(lái)ICT研究的熱點(diǎn)。在治療上應(yīng)采取個(gè)體化、功能性和多學(xué)科的積極治療措施[15]。本研究10例患者中術(shù)后1年生存9例，術(shù)后3年生存6例，術(shù)后5年生存5例，中位生存期為55個(gè)月。表明ITC患者預(yù)后較差，其原因可能與ITC惡性程度高、腺外侵犯等有關(guān)。近年來(lái)人們對(duì)ITC進(jìn)行了RAS、p53、p21、bcl-2等相關(guān)基因研究，但至今仍未發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的腫瘤分子標(biāo)志物；對(duì)手術(shù)難以切除且放射性131I治療不敏感的ITC患者行分子靶向治療可能是其治療的發(fā)展方向之一。

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