個(gè)體化營養(yǎng)管理在腦性癱瘓患兒中的應(yīng)用

李素云, 劉振寰, 金炳旭, 劉少蘭, 李諾, 梁碧琪

?

臨床論著

個(gè)體化營養(yǎng)管理在腦性癱瘓患兒中的應(yīng)用

李素云, 劉振寰, 金炳旭, 劉少蘭, 李諾, 梁碧琪

目的 觀察個(gè)體化營養(yǎng)管理對(duì)腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)患兒的影響。方法 對(duì)37例腦癱患兒建立營養(yǎng)管理檔案及綜合營養(yǎng)評(píng)價(jià)，進(jìn)行為期3個(gè)月的個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)治療，比較營養(yǎng)干預(yù)治療前后年齡別身長(HAZ)、身長別體質(zhì)量(WHZ)、年齡別體質(zhì)量(WAZ)、年齡別體質(zhì)量指數(shù)(BMIZ)等測(cè)量指標(biāo)。結(jié)果 37例患兒中消瘦率為43%，生長遲緩率為38%，低體質(zhì)量率為30%。根據(jù)WHZ值將患兒分為營養(yǎng)良好組、輕度營養(yǎng)不良組及中-重度營養(yǎng)不良組。干預(yù)治療后，營養(yǎng)良好組WHZ(0.4±0.8)及BMIZ(0.6±0.8)均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度營養(yǎng)不良組及中-重度營養(yǎng)不良組WHZ(-0.8±0.6；-1.5±1.0)、WAZ(-1.6±0.9；-2.4±1.0)及BMIZ(-0.7±0.7；-1.1±0.9)均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 營養(yǎng)不良在腦癱患兒中發(fā)生率高，個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)治療可有效改善其近期營養(yǎng)狀況。

腦性癱瘓； 營養(yǎng)不良； 營養(yǎng)評(píng)價(jià)； 營養(yǎng)管理； 兒童

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)患兒作為一個(gè)特殊的兒童群體，營養(yǎng)不良發(fā)生率高[1-2]。造成兒童期營養(yǎng)不良的原因復(fù)雜多樣，除了經(jīng)常患病、居住環(huán)境、母親文化程度、飲食習(xí)慣、健康教育和家庭經(jīng)濟(jì)收入等因素[3]外，對(duì)于腦癱患兒而言，由于口咽協(xié)調(diào)障礙導(dǎo)致的喂養(yǎng)困難[4]是不容忽視的因素。而營養(yǎng)不良的后果不但影響生長發(fā)育，還與很多疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，如降低大腦功能、增加感染風(fēng)險(xiǎn)[5-6]等。關(guān)注腦癱患兒營養(yǎng)狀況是其整體康復(fù)管理不可或缺的一部分。本研究對(duì)腦癱患兒的營養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)及管理，探討個(gè)體化營養(yǎng)管理對(duì)腦癱患兒的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至10月在佛山市南海區(qū)婦幼保健院小兒神經(jīng)康復(fù)科治療的腦癱患兒37例，其中男28例，女9例;平均年齡(24±6)個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國腦性癱瘓康復(fù)治療指南》[7]符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～3歲；(3)近3個(gè)月內(nèi)未接受過系統(tǒng)營養(yǎng)干預(yù)治療；(4)患兒家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有嚴(yán)重的心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病；(2)合并有嚴(yán)重的外科并發(fā)癥；(3)經(jīng)口喂養(yǎng)困難，需長期腸外營養(yǎng)或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)；(4)未能完成兩個(gè)階段研究的患兒。

1.5 方法

1.5.1 建立營養(yǎng)管理檔案 首次綜合營養(yǎng)評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)由臨床醫(yī)師進(jìn)行病史分析：詢問患兒出生史、喂養(yǎng)史、食物過敏史等，營養(yǎng)性疾病、感染性疾病發(fā)病情況。(2)體格檢查：記錄患兒的一般情況，體型，有無皮膚黏膜改變，有無貧血貌、肝脾腫大、水腫，有無營養(yǎng)素缺乏引起的體征。(3)膳食調(diào)查：通過詢問了解患兒平時(shí)每日各類食物的攝入量，長期的飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)；回顧1周內(nèi)每日所攝入的食物種類和數(shù)量，計(jì)算膳食營養(yǎng)素?cái)z入量。(4)人體測(cè)量：體質(zhì)量、身長、Z評(píng)分[年齡別身長(HAZ)、身長別體質(zhì)量(WHZ)、年齡別體質(zhì)量(WAZ)、年齡別體質(zhì)指數(shù)(BMIZ)]等。各指標(biāo)測(cè)量方法參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)[8]。其中Z評(píng)分法參考WHO 2006年5歲以下兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)[9]，根據(jù)Z值將兒童生長發(fā)育分為不同水平：≥2為上等、1～2為中上、-1～1為中等、-2～-1為中下、≤-2為下等。HAZ<-2為生長遲緩，WAZ<-2為低體質(zhì)量，WHZ<-2為消瘦。人體測(cè)量數(shù)據(jù)計(jì)算應(yīng)用世界衛(wèi)生組織兒童成長測(cè)評(píng)軟件[WHO Anthro(version 3.2.2,January 2011)]。根據(jù)2015美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)兒童營養(yǎng)不良指南[10]，利用單一指標(biāo)WHZ值進(jìn)行營養(yǎng)不良診斷及分度：輕度營養(yǎng)不良：-1.9～-1；中度營養(yǎng)不良：-2.9～-2；重度營養(yǎng)不良：≤-3。(5)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵蛋白、25-羥維生素D、鈣、鐵、鋅、鎂等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定采用日本日立公司生產(chǎn)的7180及7060全自動(dòng)生化分析儀及邁瑞公司生產(chǎn)的全自動(dòng)五分類血球計(jì)數(shù)儀。

1.5.2 個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)治療 研究人員由兒科醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、中醫(yī)師、護(hù)理人員、語言治療師及物理治療師等組成一個(gè)多學(xué)科小組，并要求家長配合參與。(1)臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)家長每日記錄飲食日記，包括食物種類、進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間；計(jì)算患兒每周營養(yǎng)宏量素?cái)z入量，評(píng)估患兒營養(yǎng)需求；根據(jù)家庭飲食習(xí)慣及患兒口腔攝食功能情況進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化膳食指導(dǎo)，包括膳食能量分布，食品的選擇、搭配，食材制作及食譜編制等。(2)每周舉行至少1次營養(yǎng)知識(shí)小講課。課堂內(nèi)容主要針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的各種喂養(yǎng)誤區(qū)進(jìn)行基礎(chǔ)營養(yǎng)知識(shí)普及，解答家長在喂養(yǎng)過程遇到的各種問題。具體內(nèi)容包括幼兒期的營養(yǎng)需求，如何保證足夠蛋白質(zhì)的攝入，粗糧和精糧如何搭配，維生素、礦物元素營養(yǎng)價(jià)值及如何補(bǔ)充，喂養(yǎng)困難兒的進(jìn)食技巧，可以增進(jìn)食欲的方法，山珍海味、營養(yǎng)保健品的價(jià)值剖析，如何讀懂食品營養(yǎng)標(biāo)簽，如何評(píng)價(jià)市面各類零食或兒童食品的營養(yǎng)價(jià)值等。(3)由護(hù)理人員、物理治療師及言語治療師共同參與指導(dǎo)家長如何改善攝食困難患兒口咽協(xié)調(diào)障礙及喂養(yǎng)狀況。包括①正確的進(jìn)食姿勢(shì)維持：患兒采用半臥位或坐位，頭前傾，雙手對(duì)稱放在身體前面，髖關(guān)節(jié)屈曲，必要時(shí)壓住胸部幫助頭部控制及吞咽。食物放在患兒前面，喂食者與患兒保持視線平行，勺子從前下方喂食。②有效的口腔控制以改善吞咽、咀嚼功能：患兒在你的右邊，手臂繞過他的頭頸，拇指位于下頜關(guān)節(jié)，示指在下巴上，中指在下巴后面，持續(xù)有力按壓。或從正面控制：拇指在下巴上，示指位于下頜關(guān)節(jié)，中指在下巴后面，持續(xù)有力按壓。③控制流涎、張嘴：把手指放在孩子的上唇和鼻子之間，持續(xù)有力地向后按壓。④如何用勺喂養(yǎng)：勺子要平、頭要圓，用勺子從中間放入嘴巴，平放舌頭上用力按壓，防止舌頭把食物往前推，讓孩子用上嘴唇取到食物，避免食物刮到上齒和上腭。⑤并由專業(yè)言語治療師進(jìn)行口肌訓(xùn)練以改善口周肌群協(xié)調(diào)功能，改善咀嚼、吞咽功能。(4)辨證施膳指導(dǎo)。由中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨證，開具中藥方劑或中醫(yī)食療方以健運(yùn)脾胃、強(qiáng)勁壯骨；并由推拿治療師操作并指導(dǎo)家長予摩腹法、分推腹陰陽、揉中脘、推脾土、捏脊、按揉足三里、三陰交等健脾益氣按摩；對(duì)食欲不振、有疳積患兒予挑四縫，對(duì)脾虛患兒予艾灸神闕、足三里、中脘、天樞、脾俞等穴以增強(qiáng)體質(zhì)。(5)合理及規(guī)律的多種營養(yǎng)素補(bǔ)充。根據(jù)患兒首次營養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果，規(guī)律補(bǔ)充缺乏的營養(yǎng)素外，并適當(dāng)補(bǔ)充多種礦物質(zhì)及維生素，促進(jìn)機(jī)體能量代謝。(6)定期隨訪與監(jiān)控。患兒住院期間每周檢查家長飲食日記記錄情況，解答家長日常膳食喂養(yǎng)問題；出院后每月2次電話隨訪，敦促均衡飲食，提高干預(yù)治療依從性。個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)治療3個(gè)月后再次進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

初次營養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，37例患兒中16例WHZ<-2，消瘦率為43%。14例HAZ<-2，生長遲緩率為38%。11例WAZ<-2，低體質(zhì)量率為30%。根據(jù)初次營養(yǎng)評(píng)價(jià)WHZ評(píng)分，37例患兒分為輕度營養(yǎng)不良者組8例，中-重度營養(yǎng)不良組8例(中度6例，重度2例)，營養(yǎng)良好組21例。分別比較3組患兒個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)前后WHZ、WAZ、HAZ及BMIZ，提示營養(yǎng)良好組干預(yù)治療前后WHZ及BMIZ差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度營養(yǎng)不良組及中-重度營養(yǎng)不良組干預(yù)治療前后WHZ、WAZ及BMIZ差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患兒營養(yǎng)干預(yù)治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較

3 討論

人體測(cè)量手段目前已被廣泛應(yīng)用于世界各國兒童營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，其中身長及體質(zhì)量測(cè)量是最簡(jiǎn)便工具。準(zhǔn)確的身長及體質(zhì)量數(shù)據(jù)結(jié)合年齡及性別，利用WHO兒童成長測(cè)評(píng)軟件即可計(jì)算出HAZ、WAZ、WHZ及BMIZ數(shù)據(jù)，用于營養(yǎng)狀況分析。HAZ反映了較長時(shí)間內(nèi)的營養(yǎng)狀況，生長遲緩反映了長期慢性的營養(yǎng)不良。WAZ反映兒童近期、急性營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，WHZ反映急慢性營養(yǎng)狀態(tài)，可用作兒童生長的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。國內(nèi)有多個(gè)學(xué)者[11-13]曾對(duì)不同地區(qū)5歲以下兒童進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，提示各地區(qū)兒童營養(yǎng)狀況不一，存在城鄉(xiāng)、年齡等差異，如海南農(nóng)村0～5月組兒童WHZ<-2的比例達(dá)15.6%，12～23個(gè)月組兒童HAZ<-2的比例達(dá)50.9%[11]。并呼吁定期監(jiān)測(cè)，采取有針對(duì)性保健措施改善兒童的營養(yǎng)狀況降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率。本研究利用HAZ、WAZ、WHZ及BMIZ等指標(biāo)對(duì)腦癱患兒進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示消瘦率43%，生長遲緩率38%及低體質(zhì)量率30%，均大于全國2010年0～6歲兒童的2.3%、9.9%及3.6%[14]，提示腦癱患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率高，需引起關(guān)注及采取積極措施改善該群體的營養(yǎng)狀況，減少繼發(fā)疾病或死亡風(fēng)險(xiǎn)。

腦癱患兒作為一個(gè)特殊的兒童群體，其營養(yǎng)不良原因較正常兒童更為復(fù)雜，除了經(jīng)常患病、居住環(huán)境、母親文化程度、飲食習(xí)慣、健康教育和家庭經(jīng)濟(jì)收入等因素[3]外，喂養(yǎng)困難[4]是不容忽視的因素。國外有研究顯示腦癱患兒的生長遲緩與喂養(yǎng)困難嚴(yán)重程度相關(guān)[15]。導(dǎo)致喂養(yǎng)困難的原因多樣，口咽協(xié)調(diào)障礙是主要因素，其所致的喂養(yǎng)頻率減慢、喂養(yǎng)時(shí)間延長、食物溢出以及為了吞咽安全而作出的讓步等均可導(dǎo)致營養(yǎng)攝入顯著減少。除此之外，嘔吐、牙齒發(fā)育不良、過早的飽腹感、溝通障礙和行為異常均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良[4]。喂食是一個(gè)社會(huì)功能以及營養(yǎng)需要，但對(duì)腦癱患兒及父母來說，無疑是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。不少母親一天要花數(shù)個(gè)小時(shí)試圖喂養(yǎng)他們的殘疾孩子，毫無疑問，腦癱患兒父母的生活質(zhì)量將會(huì)大打折扣。如何幫助家長解決喂養(yǎng)問題，改善患兒營養(yǎng)狀況是腦癱整體康復(fù)管理不可或缺的一部分。Bell等[16]提出對(duì)腦癱患兒進(jìn)行系統(tǒng)的營養(yǎng)管理具體措施應(yīng)包括評(píng)估營養(yǎng)需求、經(jīng)口喂養(yǎng)、管飼腸內(nèi)營養(yǎng)療法、食品的選擇、隨訪與監(jiān)控、并發(fā)癥的處理等。本研究采用由兒科醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、中醫(yī)師、護(hù)理人員、語言治療師及物理治療師等組成一個(gè)多學(xué)科小組合作，并強(qiáng)調(diào)家長配合參與的個(gè)體化營養(yǎng)管理干預(yù)措施，對(duì)37例患兒進(jìn)行為期3個(gè)月的營養(yǎng)干預(yù)治療，結(jié)果顯示3組患兒干預(yù)治療后WHZ、BMIZ均有提高，輕度營養(yǎng)不良組及中-重度營養(yǎng)不良組WAZ也有提高；但3組患兒治療后HAZ無顯著變化。提示該治療方案可短期提高患兒體質(zhì)量，改善其近期營養(yǎng)狀況；但其對(duì)身長增長或長期營養(yǎng)狀況作用不明顯，分析原因可能與本研究觀察時(shí)間不夠長有關(guān)，尚需進(jìn)一步臨床觀察或加大樣本量研究證明。

綜上所述，腦癱患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率高，需得到重視。由多學(xué)科小組及家長積極參與的個(gè)體化營養(yǎng)管理可有效改善該群體近期營養(yǎng)狀況，其長期作用有待進(jìn)一步臨床觀察及研究證實(shí)。

[1]KupermincMN,StevensonRD.Growthandnutritiondisordersinchildrenwithcerebralpalsy[J].DevDisabilResRev，2008，14(2):137-146.

[2]武光麗.腦性癱瘓患兒196例生長發(fā)育狀況分析[J].山東醫(yī)藥,2010,50(29):78-79.

[3]李淑志，高霞，張祥欽，等.學(xué)齡前兒童營養(yǎng)不良狀況調(diào)查及影響因素分析[J].中國臨床研究，2013,26(7)：750-751.

[4]SullivanPB.Nutritionandgrowthinchildrenwithcerebralpalsy:settingthescene[J].EurJClinNutr，2013(67):S3-S4.

[5]JaganathD,MupereE.Childhoodtuberculosisandmalnutrition[J].JInfectDis，2012，206(12):1809-1815.

[6]RodríguezL,CervantesE,OrtizR.MalnutritionandGastrointestinalandRespiratoryInfectionsinChildren:APublicHealthProblem[J].IntJEnvironResPublicHealth，2011，8(4):1174-1205.

[7]李曉捷,唐久來,馬丙祥,等.腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2014,29(19):1520.

[8]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:11-19,106-109.

[9]OrganizationWH.WHOchildgrowthstandards:length/height-for-age,weight-for-age,weight-for-length,weight-for-heightandbodymassindex-for-age:methodsanddevelopment[J].2006,1.

[10]BeckerP,CarneyLN,CorkinsMR,etal.ConsensusstatementoftheAcademyofNutritionandDietetics/AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition:indicatorsrecommendedfortheidentificationanddocumentationofpediatricmalnutrition(undernutrition)[J].NutrClinPract,2015，30(1):147-161.

[11]饒延華，仇君，樊利春,等.海南省農(nóng)村5歲以下兒童生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況分析[J].中國婦幼保健雜志，2012,27(6)：838-841.

[12]李麗娟，朱永麗，方清玉,等.2009～2013年云南省婦幼保健院兒保門診0～5歲散居兒童營養(yǎng)狀況分析[J].中國婦幼保健雜志，2015,30(28)：4768-4769.

[13]劉敬濤,蔣迎佳,許躍忠.四川省5歲以下兒童營養(yǎng)現(xiàn)狀分析[J].中國兒童保健雜志，2013,21(11)：1126-1128.

[14]衛(wèi)生部.中國0～6歲兒童營養(yǎng)發(fā)展報(bào)告(2012)[R].2012.

[15]FungEB,Samson-FangL,StallingsVA,etal.Feedingdysfunctionisassociatedwithpoorgrowthandhealthstatusinchildrenwithcerebralpalsy[J].JAmDietAssoc，2002(102):3-73.

[16]BellKL,Samson-FangL.Nutritionalmanagementofchildrenwithcerebralpalsy[J].EurJClinNutr，2013,67(Suppl2)：S13-S16.

(本文編輯：李志文)

Individualized nutritional management for children with cerebral palsy

LISuyun,LIUZhenhuan,JINBingxu,LIUShaolan,LINuo,LIANGBiqi.

NanhaiMaternityandChildren′sHospital,Foshan528200,China.

Objective To explore the effects of individualized nutritional management on children with cerebral palsy.Methods Nutrition management files were set up and the synthetic nutrition was evaluated in 37 children with cerebral palsy,who received individualized intervention for 3 months.Weight-for-length z score(WHZ),length-for-age z score(HAZ)，weight-for-age z score(WAZ),and body mass index-for-age z score(BMIZ) after the intervention were compared with those before the treatment.Results Among 37 cases,emaciation was in 43% of them,growth retardation 38% and low weight 30%.According to WHZ,all the children were divided into three groups：normal nutrition group,mild malnutrition group and moderate-severe malnutrition group.After the individualized nutritional intervention,WHZ(0.4±0.8)and BMIZ(0.6±0.8)in normal nutrition group were significantly improved(P<0.05)；WHZ(-0.8±0.6；-1.5±1.0),WAZ(-1.6±0.9；-2.4±1.0) and BMIZ(-0.7±0.7；-1.1±0.9) in mild malnutrition group and moderate-severe malnutrition group were also improved(P<0.05)。Conclusion There is high incidence of malnutrition in children with cerebral palsy;individualized nutritional management can effectively improve the nutritional status in the short term.

Cerebral palsy; Malnutrition; Nutritional assessment; Nutritional management; Child

佛山市醫(yī)學(xué)科研基金資助(2015034)

528200廣東佛山,佛山市南海區(qū)婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科

李素云(1981-),女,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師。研究方向:小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與治療

劉振寰,E-mail:Lzh1958424@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.05.007

R725

A

1674-3865(2016)05-0483-03

2016-05-09)