低頻重復經顱磁刺激對痙攣型腦性癱瘓兒童步行功能及日常生活活動功能的療效

劉陳, 李曉捷, 戚詢中

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臨床論著

低頻重復經顱磁刺激對痙攣型腦性癱瘓兒童步行功能及日常生活活動功能的療效

劉陳, 李曉捷, 戚詢中

目的 觀察低頻(1 Hz)重復經顱磁刺激對痙攣型腦性癱瘓(簡稱腦癱)兒童步行功能及日常生活活動功能的療效。方法 2015年2月至12月佳木斯大學附屬第三醫院收治住院或門診治療的痙攣型腦癱患兒40例，隨機分為對照組和觀察組各20例。對照組采用綜合康復治療，觀察組在對照組治療基礎上進行低頻重復經顱磁刺激治療，治療8周。治療前后對兩組腦癱兒童采用足印分析法、10 m步行測試(10MWT)及改良Barthel指數(MBI)進行評定。結果 治療8周后，兩組步長、步寬、10MWT以及MBI評分均較治療前有改善，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組治療后步長、步寬、10MWT以及MBI評分的改善效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 低頻(1 Hz)重復經顱磁刺激治療結合綜合康復訓練能夠改善痙攣型腦癱兒童的步行功能及日常生活活動能力，其療效優于單純綜合康復訓練。

腦性癱瘓； 低頻重復經顱磁刺激； 步行功能； 日常生活活動能力； 兒童

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組能夠持續性存在的中樞性的運動障礙、姿勢發育障礙及活動受限證候群，發育中的胎兒或嬰幼兒由于腦部非進行性損傷能夠導致這種證候群。除上述的運動和姿勢發育障礙外，腦癱常伴有感覺、認知、交流及行為障礙，甚至伴有繼發性肌肉骨骼問題和癲癇[1]。痙攣型腦癱主要表現為屈肌張力增高，各大關節的屈曲內收內旋模式，這些都會影響腦癱兒童的步行能力和日常生活活動功能[2]。

根據最新康復指南報道，重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)技術作為腦癱兒童康復治療的一項輔助治療手段，其療效已經被證實[3-6]。rTMS是基于電磁原理制成的，通過脈沖磁場產生感應電流，進而調節局部腦組織中的電活動。這種刺激對腦部的作用是直接的，可以刺激皮質部位，導致動作電位的產生，進而影響神經系統的功能狀態；rTMS獨有的效應是可以調節大腦皮質的興奮性[7]，進而可以提高功能康復和各種任務訓練的療效，其機制可能是通過模擬運動皮質興奮性刺激信號的傳導，從而改變了大腦半球間的交互性抑制作用，提高了訓練效果，這些都為rTMS的相關研究提供了初步證據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年2月至12月佳木斯大學附屬第三醫院收治住院或門診治療的痙攣型腦癱患兒40例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各20例。觀察組中男13例，女7例；年齡4～9歲，平均(5.28±1.49)歲；雙癱18例，偏癱2例；粗大運動功能測量(gross motor function measure,GMFM)量表分級Ⅱ級4例，Ⅲ級14例。對照組中男12例，女8例；年齡4～6歲，平均(4.52±0.50)歲；雙癱17例，偏癱3例；GMFM分級Ⅱ級5例，Ⅲ級12例。兩組患兒在年齡、性別、癱瘓類型、GMFM分級方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 根據2014年第十三屆全國小兒腦癱康復學術會議制定出的診斷分型標準[8]。具體如下：(1)必備條件：①中樞性運動障礙持續存在，可導致肌肉、關節的繼發性損傷[9]；②運動和姿勢發育異常，包括動態和靜態，應根據不同年齡段的姿勢發育而判斷[10]；③反射發育異常，主要表現有原始反射延緩消失、立直反射及平衡反應的發育延遲或未形成相關反射，可有病理反射陽性；④肌張力及肌力異常。大部分的腦癱的兒童的肌力下降；痙攣型腦癱兒童，其肌張力增高、不隨意運動型腦癱兒童，其肌張力在興奮或運動時增高，安靜時減低。(2)參考條件：①有導致腦癱的高危因素；②有頭顱影像學佐證[11]。

1.3 納入標準 (1)符合2014年制定的痙攣型腦癱診斷標準；(2)年齡4～12歲，理解能力能夠配合治療，中國比奈智力測驗IQ≥70；(3)GMFM分級為Ⅰ～Ⅲ級；(4)患兒家屬簽署知情同意書，配合治療且治療期滿8周者。

1.4 排除標準 (1)治療前3個月內服用降低肌張力藥物、注射肉毒素或進行手術者；(2)關節畸形；(3)伴有癲癇、智力障礙、行為異常者；(4)顱內有金屬植入物或助聽器者；(5)其他神經肌肉、骨關節疾病、慢性疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采用綜合康復訓練，根據腦癱兒童的具體情況，選擇適合的康復訓練方法。(1)運動療法：根據患兒的情況，主要采取神經易化技術，如Bobath技術、Brunnstrom治療技術、Rood技術、PNF技術、Vojta技術等；以及基本康復技術，如關節活動度的維持與改善訓練、關節松動技術、減重步態訓練、核心穩定性訓練、運動控制理論與任務導向性訓練等。每次40 min，每日1次，每周5次，8周總計40次。(2)作業治療：根據患兒的情況，改善其感知、認知能力，培養其學習和社會交往能力，每次30 min，每日1次，每周5次，8周總計40次。(3)言語治療：根據患兒的情況，可以進行日常生活交流能力訓練、進食訓練、構音障礙訓練等，可以通過語言訓練相關技術如神經肌肉電刺激技術、針灸技術、冰棒刺激技術、口腔周圍穴位按摩技術、口肌訓練技術等，每次30 min，每日1次，每周5次，8周總計40次。(4)引導式教育：將孩子按照功能的好壞進行分班，根據各班的不同情況，制定一定的課題，并把這些課題組合在一起。這些課題包括有床上、臥位、坐位、步行、語言訓練等，綜合提高腦癱兒童的各方面能力，每次30 min，每日1次，每周5次，8周總計40次。(5)其他：根據需求采用感覺統合、多感官刺激、針灸、推拿、物理因子治療等。

1.5.2 觀察組 在綜合康復訓練的基礎上增加rTMS治療，采用英國生產Magstim Rapid2系列rTMS儀器，線圈“8”字形，直徑7 cm，峰值刺激強度為2 T，脈沖時限為250 s。治療時腦癱患兒采取側臥位。根據國際腦電圖學會建議使用的10-20系統電極放置法，刺激位點位于大腦的主要運動皮質區(M1區)，rTMS儀器操作流程：(1)首先通過便攜式手動線圈，放置在痙攣型偏癱兒童非偏癱側，痙攣型雙癱患兒痙攣較輕側頭部區域，把記錄電極放置在上肢拇短展肌肌腹處，通過移動線圈誘發出肌腹收縮時，定位到運動皮質區(M1區)，同時記錄運動誘發電位(MEPs)。(2)10次連續刺激中，至少50%能夠引起運動誘發電位至少50 μV的最小刺激強度即為運動閾值。(3)治療時將治療線圈中心對準運動皮質區(M1區)，與頭皮距離1～2 cm，觀察到拇短展肌肌腹收縮，進而證實rTMS儀器定位準確。(4)治療參數設定：治療強度為運動閾值的80%，頻率為1 Hz，刺激時間20 s，間隔時間40 s，總計20個序列，每次20 min，每日1次，每周5次，連續治療8周。

1.6 康復評定標準

1.6.1 足印分析法 應用足印分析法進行步態分析，評定得出治療前后步長、步寬等步行數據[12]。

1.6.2 10 m步行測試(10 meters walking test，10MWT) 應用10MWT評定治療前后10 m 步行時間[12]。

1.6.3 改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)評定 MBI評定標準為0～20分，功能障礙較重，無生活自理能力；21～40分，生活需要大部分依賴；41～60分，生活需要中度依賴；>60分，有一部分生活自理能力，可以獨立；100分，充分的生活自理能力，完全獨立[13]。

1.7 觀察指標 治療前及治療后8周對所有觀察對象進行足印分析法、10MWT及MBI評定。采用單盲法，由同一有經驗的治療師對同一兒童治療前后進行評估，以減少人為誤差。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后跨步長與歩寬分值比較 見表1。

表1 兩組患兒治療前后跨步長與歩寬分值比較

表1結果表明，兩組腦癱患兒治療前跨步長與歩寬分值比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后跨步長、步寬分值均較治療前有改善，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組治療后跨步長、步寬分值的改善優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 兩組腦癱患兒治療前后10MWT及MBI評分比較 見表2。

表2 兩組腦癱患兒治療前后10MWT及MBI評分比較

表2結果表明，兩組腦癱患兒治療前10MWT及MBI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后10MWT及MBI評分均較治療前有改善，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組治療后10MWT及MBI評分的改善效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

腦癱兒童最明顯的特征之一就是存在運動障礙及姿勢異常，而痙攣型腦癱兒童主要表現為肌張力增高，被動屈伸肢體時有“折刀”樣肌張力增高，關節活動范圍變小，在下肢可表現為尖足，足內、外翻，膝關節屈曲或過伸，髖關節屈曲、內收、內旋，大腿內收，行走時足尖著地，呈剪刀步態。下肢分離運動受限，足底接觸地面時下肢支持體重困難，這些都會嚴重影響腦癱兒童的步行能力和日常生活活動功能[2]。長期如此，將導致腦癱兒童的步行能力越來越差，兒童的生存質量及日常生活活動能力也隨之降低。rTMS作為一項腦癱的輔助治療手段，其療效已經被證實，rTMS通過調節一系列大腦皮質區域的電生理活動和新陳代謝活動，增加局部血液循環血流量，進而增強腦部的可塑性[14-15]；可以通過皮質脊髓束抑制脊髓水平的興奮性，調節運動神經元的興奮性，改善肢體的肌張力，從而緩解痙攣[16-18]。通過查閱大量的相關文獻，rTMS的副反應基本都是輕微的、短暫的、有自限性的，對大腦無持久的不可逆性的損傷，而低頻rTMS(1Hz)的安全性較好，不會引起癲癇。同時，rTMS又是一種非侵入性、無創、無痛的電刺激技術，在兒童康復領域有著較為廣闊的發展空間。

本研究結果表明，與單純綜合康復訓練相比，rTMS治療結合綜合康復訓練更能改善腦癱兒童步行能力以及日常生活活動功能；觀察組步長、步寬、10MWT及MBI評分治療后與對照組比較，差異有顯著性意義，效果更好。這一結果可能原因是：(1)rTMS可以改善痙攣型腦癱兒童顱內動脈供血高阻力低灌注狀態，從生理及病理上能夠改善痙攣型腦癱兒童的相關癥狀，再配合其他康復訓練可以改善腦癱兒童預后[19]；(2)rTMS可以促進腦損傷區域及其周圍皮質的神經生長因子的表達，從而有利于神經生長[20]；(3)rTMS可以通過一系列機制降低多巴胺的水平，并通過提高乙酰膽堿的水平來促進運動功能的恢復[21]；因此，rTMS結合綜合康復訓練改善腦癱兒童步行能力以及日常生活活動功能療效優于單純的康復訓練。

綜上所述，應用rTMS能增強腦癱兒童大腦的可塑性，促進腦癱兒童運動功能的恢復，有利于改善腦癱兒童的步行能力以及日常生活活動功能，是一項行之有效的輔助治療手段，盡可能地幫助腦癱兒童重返社會，回歸家庭、回歸學校。本試驗的局限之處，研究對象是針對痙攣型腦癱兒童，而對其他類型的腦癱的治療效果并未過多涉及；本試驗時間較短，樣本量較小，未能開展長期的大樣本量的隨機對照實驗，因此，rTMS是否還可以應用于其他類型的腦癱兒童，療效如何，他們之間又有何區別，還有待做進一步的研究。

[1]李曉捷，唐久來，馬丙祥，等.腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29(19):1520.

[2]李曉捷.實用小兒腦性癱瘓康復治療技術[M].北京:人民衛生出版社，2006:7.

[3]ValleAC，DionisioK，PitskelNB，etal.Lowandhighfrequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulationforthetreatmentofspasticity[J].DevMedChildNeurol，2007，49(7):534-538.

[4]MoriF，KochG，FotiC，etal.Theuseofrepetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS)forthetreatmentofspasticity[J].ProgBrainRes，2009，175:429-439.

[5]CentonzeD，KochG，VersaceV，etal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationofthemotorcortexamelioratesspasticityinmultiplesclerosis[J].Neurology，2007，68(13):1045-1050.

[6]VucicS，ZiemannU，EisenA，etal.Transcranialmagneticstimulationandamyotrophiclateralsclerosis:pathophysiologicalinsights[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry，2013，84(10):1161-1170.

[7]呂浩,唐勁天.經顱磁刺激技術的研究和進展[J].中國醫療器械信息,2006,12(5):28-32.

[8]中國康復醫學會兒童康復專業委員會，中國殘疾人康復協會小兒腦性癱瘓康復專業委員會，《中國腦性癱瘓康復指南》編委會，等.中國腦性癱瘓康復指南(2015):第一部分[J].中國康復醫學雜志，2015，30(7)：747-754.

[9]中國康復醫學會兒童康復專業委員會，中國殘疾人康復協會小兒腦癱康復專業委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫學與康復雜志，2007，29(5):309.

[10]孫多成.重度未成熟兒致痙攣性腦癱的MRI表現與分析[J].臨床醫學工程，2009，16(9)：8-10.

[11]張新生，柳旭.200例腦性癱瘓的CT改變及其臨床意義[J].臨床兒科雜志，1990，8(4)：244-245.

[12]宋蘭欣.步態分析在神經系統疾病患者康復中的應用[J].中國臨床康復，2005，9(29)：158-159.

[13]李奎成，唐丹，劉曉艷，等.國內Barthel指數和改良Barthel指數應用的回顧性研究[J].中國康復醫學雜志，2009，24(8):737-740.

[14]D'AgatiD，BlochY，LevkovitzY，etal.rTMSforadolescents:Safetyandefficacyconsiderations[J].PsychiatryRes，2010，177(3)：280-285.

[15]馮俊燕，賈飛勇，姜慧軼，等.超低頻經顱磁刺激對痙攣型腦癱患兒運動功能的影響[J].中國當代兒科雜志，2013，15(3):187-191.

[16]張玉瓊，丁建英.經顱磁刺激對腦性癱瘓患兒粗大運動功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2012，18(6):515-517.

[17]MullerPA，DhamneSC，Vahabzadeh-HaghAM，etal.Suppressionofmotorcorticalexcitabilityinanesthetizedratsbylowfrequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulation[J].PloSOne，2014，9(3):e91065.

[18]DelvauxV,AlagonaG,GérardP，etal.Post-strokereorganizationofhandmotorarea:a1-yearprospectivefollow-upwithfocaltranscranialmagneticstimulation[J].ClinNeurophysiol，2003，114(7):1217-1225.

[19]譚祥芹，吳衛紅，曾凡勇，等.超低頻經顱磁刺激對腦性癱瘓患兒腦血流的影響[J].中國康復理論與實踐，2014，20(7):675-678.

[20]LiepertJ.Transcranialmagneticstimulationinneurorehabilitation[J].ActaNeurochirSuppl，2005，93：71-74.

[21]Ogiue-IkedaM,KawatoS,UenoS.Acquisitionofischemictolerancebyrepetitivetranscranialmagneticstimulationintherathippocampus[J].BrainRes，2005，1037(1-2)：7-11.

(本文編輯：劉穎)

Effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on gait function and daily life activities of children with spastic cerebral palsy

LIUChen，LIXiaojie，QIXunzhong.

RehabilitationMedicineInstituteofJiamusiUniversity，Jiamusi154002，China.

Objective To study the effect of low frequency(1 Hz)repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) on gait function and daily life activities of children with spastic cerebral palsy.Methods Forty children treated in hospital or outpatient department with spastic cerebral palsy in Jiamusi University Third Affiliated Hospital from February to December of 2015 were selected and randomly divided into two groups:control group(20 cases) and treatment group(20 cases).Control group received comprehensive rehabilitation treatment，while the treatment group was given comprehensive rehabilitation training and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation treatment，which lasts a total of 8 weeks.Before and after the treatment footprints analytical method，10 meters walk test(10MWT) and modified Barthel index(MBI) were used to assess the children of the two groups.Results After 8 weeks of treatment，stride step length and width，10MWT and MBI were improved greatly in the two groups(P<0.01)，and the observation group was better than the control group,the difference being statistical(P<0.01).Conclusion Low frequency(1 Hz) repetitive transcranial magnetic stimulation combined with comprehensive rehabilitation training can improve the function of walking and daily life activities ability in cerebral palsy children，and its curative effect is better than that of comprehensive rehabilitation training alone.

Cerebral palsy; Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation; Gait function; Daily life activities ability; Children

衛生行業科研專項項目(201002006)

154002黑龍江佳木斯,佳木斯大學康復醫學院2013級康復醫學與理療學專業碩士研究生(劉陳);佳木斯大學附屬第三醫院腦癱一科(李曉捷),神經康復科(戚詢中)

劉陳(1990-),男,佳木斯大學康復醫學院2013級碩士研究生在讀。研究方向:小兒腦損傷發病機制及早期防治研究

李曉捷,E-mail:xiaojljms@vip.163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.05.005

R725

A

1674-3865(2016)05-0476-04

2016-04-08)