嬰幼兒急性腸套疊溫生理鹽水灌腸復位的超聲學評估

柏艷紅，梁　明，唐鳳珍，郭建康，唐中才

（西安交通大學醫學院附屬3201醫院超聲科，陜西 漢中　723000）

嬰幼兒急性腸套疊溫生理鹽水灌腸復位的超聲學評估

柏艷紅，梁明，唐鳳珍，郭建康，唐中才

（西安交通大學醫學院附屬3201醫院超聲科，陜西 漢中723000）

目的：探討超聲檢查評估嬰幼兒急性腸套疊是否可行溫生理鹽水灌腸復位的價值。方法：回顧分析2010年1月—2014年12月間收治的嬰幼兒腸套疊病例，患兒分為手術組和溫生理鹽水復位組。對其一般臨床資料、超聲資料、治療及結果進行收集及分析。結果：92例嬰幼兒急性腸套疊，其中男50例，女42例，年齡3月～8歲，61例患兒接受溫生理鹽水灌腸復位治療，31例經手術治療。手術組患兒套筒征的長度、靶環征的直徑及套疊鞘部的厚度分別為6.48 cm、2.85 cm、0.78 cm，而溫生理鹽水復位組患兒套筒征的長度、靶環征的直徑及套疊鞘部的厚度分別為3.4 cm，1.78 cm和0.36 cm（均P＜0.001）。多元回歸分析顯示套筒征的長度、靶環征的直徑及套疊鞘部的厚度是預測溫生理鹽水灌腸復位是否成功的獨立影響因素。ROC曲線分析顯示套筒征的長度≥4.5 cm，靶環征的直徑≥2.5 cm，鞘部的厚度≥0.5 cm是預測需要手術治療的最佳界值。結論：超聲測量套筒征的長度＜4.5 cm，靶環征的直徑＜2.5 cm，鞘部的厚度＜0.5 cm的腸套疊患兒可行溫生理鹽水灌腸復位治療。

腸套疊；灌腸；超聲檢查

急性腸套疊是嬰幼兒最常見的急腹癥，典型的臨床表現包括陣發性哭鬧、腹痛、腹部包塊和血便等[1-2]。急性腸套疊以回結型和回盲型多見[3]，而小腸套疊較為少見，占小兒腸套疊的10%以下。

嬰幼兒腸套疊的治療，溫生理鹽水灌腸復位是首選的方法，但部分患兒不宜灌腸復位，應考慮手術治療。為了給該類患兒治療的選擇提供更多的超聲學依據，我們回顧性總結了2010年1月—2014年12月收治的92例嬰幼兒腸套疊的病例資料，對溫生理鹽水灌腸復位治療和灌腸復位失敗行手術治療的嬰幼兒腸套疊的臨床資料和超聲特征進行對比分析，為嬰幼兒腸套疊治療方式的選擇提供更多的依據和幫助。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧分析我院2010年1月—2014年12月收治的92例嬰幼兒腸套疊患者的臨床和超聲資料。包括患兒的一般情況，如年齡、性別等，臨床癥狀和體征，超聲影像特點、套筒征的長度、靶環征的直徑、套疊鞘部的厚度、有無淋巴結腫大和腹腔積液等，診斷方法和治療經過，是否手術、手術所見以及治療效果等。其中男50例，女42例，平均年齡13月（3月～8歲）。92例患者，61例溫生理鹽水復位成功（溫生理鹽水復位組），31例失敗而行手術治療（手術組）。將兩組的臨床資料和超聲影像資料進行對比分析。

1.2儀器和方法

采用Philips非凡型、Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀。頻率為凸陣探頭2～5MHz和線陣探頭5～12MHz。由2位在小兒腸道疾病方面具有豐富經驗的超聲診斷醫師對患兒進行全腹掃查、記錄。收集的超聲圖像資料包括：套筒征的長度、靶環征的直徑、套疊鞘部的厚度、腸套疊的類型、套入部腸管壁血流信號、套頭的形狀、是否存在腫大淋巴結 （大小≥1.0 cm×0.5 cm）、是否存在近端結腸腸管擴張（直徑≥3.0 cm）、是否存在超聲可見的病理性套頭，以及是否存在腹腔積液。經肛灌腸法，應用前端帶有氣囊的肛管，插入肛門約4 cm，注水20～30mL固定，肛管后端連有三通與壓力計及灌腸管相連。灌腸前灌腸液加熱至39～41℃，灌腸操作由醫師進行，灌腸壓力≤12.16 kPa，并由一名醫師操作B超觀察復位情況。當B超顯示“同心圓征”消失，小腸進水及回盲瓣“蟹爪”樣活動時，停止灌腸，抽出氣囊內氣體后，拔出肛管，排出灌腸液。

1.3統計學方法

數據采用SPSS 16.0統計軟件包進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。應用多元Logistic分別分析套筒征的長度、直徑及鞘部的厚度與溫生理鹽水復位的關系。通過ROC分析確定套筒征的長度、直徑及鞘部的厚度作為溫生理鹽水復位患者區分的參考界值。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般臨床特征

92例嬰幼兒腸套疊病例，經腹部超聲檢查均顯示橫切面呈“靶環征”，縱切面呈“套筒征”（圖1）。溫生理鹽水復位成功的病例均見回盲瓣開放生理鹽水進入小腸的聲像學特點（圖2）。復位中，溫生理鹽水復位61例患兒，發病時間均小于10小時，均有血便，腹部均無壓痛及反跳痛。40例有不同程度的急性腸梗阻表現。30例腹部可觸及包塊。所有61例患兒均成功的在超聲監護下行溫生理鹽水復位。12～24 h后復查腹部超聲，未見腸套疊征象，并且口服炭末后8～24 h經肛門排出。24小時后恢復飲食，預后良好。

圖1　腸套疊顯示橫切面呈“靶環征”（圖1a）及縱切面呈“套筒征”（圖1b）?！igure1. Intussuscept ionshows“target ringsign”int ransversesect ion(Figure1a)and“sleevesign”inthelongi tudinal-sec tion(Figure1b).　

圖2　回盲部腸套疊溫生理鹽水復位成功的病例見回盲瓣開放生理鹽水進入小腸的聲像學特點。Figure2. Il eocecal in t ussus cepti oncaseso f suc cess fulreducti ono fwa rmsal ineshowultr asonog raphi ccha rac ter is ticsofil eoceca l valveopenandsa line in to thesmal l i n tes t ine.

手術組的31例患兒中，均表現為不同程度的急性腸梗阻，嘔吐、腹脹、停止排氣排便，均有血便。其中26例套疊時間大于10小時。手術探查證實5例為繼發性小腸套疊（4例為小腸息肉，另外1例為美克爾憩室內翻繼發回腸套疊），26例為原發性腸套疊。5例繼發性小腸套疊均在術中行病灶腸段切除。6例發現腸管壞死，行腸段切除，3例腸管顏色發黑，經溫鹽水濕敷后腸管顏色恢復，術中行腸管復位。其余17例術中均行腸管復位。所有病例術后恢復良好，治愈出院。

2.2超聲特征

溫生理鹽水復位組和手術組病例的超聲特征見表1。兩組患者超聲檢查中均未發現病理性套頭。手術組套筒征的平均長度為6.48 cm，靶環征的平均直徑為2.85 cm，鞘部的厚度平均值為0.78 cm，分別高于溫生理鹽水復位組的3.54 cm，1.78 cm和0.36 cm，差異有統計學意義 （P＜0.001）。經多因素Logistic regression分析后顯示，直徑、長度和鞘部的厚度均是決定患兒腸套疊溫生理鹽水復位是否成功的獨立預測因素，其OR值（95%CI）分別為5.831（1.681～20.618），7.845（1.910～34.238），8.108（1.86～35.647），結果見表2。年齡、性別、存在腹腔積液、存在淋巴結腫大與溫生理鹽水復位是否成功沒有獨立相關性。應用ROC曲線來選擇最佳界值來評估小腸套疊患兒是否需要手術治療，長度為4.5 cm（ROC曲線下面積：0.982，95%CI：0.924～1.000），直徑為 2.5 cm （ROC曲線下面積：0.958，95%CI：0.924～1.000），鞘部的厚度0.5 cm（ROC曲線下面積：0.974，95%CI：0.935～1.000）。其敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值見表3。

表1　手術組與溫生理鹽水復位組的臨床超聲參數比較

表2　套筒征的長度、靶環征的直徑及鞘部的厚度與復位關系的Logistic回歸分析

表3　應用超聲特征評估手術治療的必要性

3　討論

隨著臨床及超聲影像技術的發展，嬰幼兒腸套疊越來越多的被發現。腸套疊按病理解剖部位分型可分為回盲部套疊（回腸套入結腸）、小腸套疊（小腸套入小腸）、結腸套疊（結腸套入結腸）[4]。小腸套疊具有自己特有的聲像圖特征，易與其他類型區別[5-7]。小腸套疊套入長度較短，套入直徑較小，常位于臍周或左上腹[8]。小腸套疊常是暫時的[9]，可自行復位，不需要手術[2，10-11]。不能自行復位的嬰幼兒腸套疊的臨床處理主要有X線空氣灌腸復位，B超監視下溫生理鹽水灌腸復位及外科手術3種。由于X線空氣復位的射線及外科手術創傷的原因，B超監視下溫生理鹽水灌腸復位成為首選方法。但B超監視下溫生理鹽水灌腸復位的適應癥與禁忌癥，目前主要是依靠病程長短、腸梗阻情況、全身狀況來作抉擇[12]。Koh 等[13]認為雖然有許多小腸套疊可灌腸復位，但是仍然有部分常合并腸缺血或病理性套頭，往往需要外科手術治療。結果，經常會出現溫生理鹽水灌腸復位失敗，甚至個別病例由于腸壞死灌腸時并發腸穿孔，同時，也有原本可以通過溫生理鹽水灌腸復位的病例卻直接采取了手術治療。超聲檢查可通過測量“套筒征”的長度觀察到套入的深度；通過測量鞘部腸管壁的厚度、鞘部腸管積液及探查鞘部、套入部腸管彩色血流信號而了解腸管壁水腫程度和壞死情況，為臨床醫師選擇治療方式提供客觀依據。

我們通過回顧性總結所有手術組和溫生理灌腸組腸套疊的臨床表現和超聲影像特點發現，手術組套筒征的平均長度為6.48 cm，靶環征的平均直徑為2.85 cm，鞘部的平均厚度為0.78 cm，分別高于溫生理鹽水復位組的3.54 cm，1.78 cm和0.36 cm，差異有統計學意義（P＜0.001）。應用ROC曲線下面積的方法分析得出結論，套筒征的長度大于4.5 cm，靶環征的直徑大于2.5 cm，鞘部的厚度大于0.5 cm時可以考慮手術治療。套筒征的長度4.5 cm，靶環征的直徑2.5 cm，鞘部的厚度0.5 cm可以作為評價腸套疊是否手術的最佳界值。通過臨床經驗和對超聲數據的分析，我們認為，嬰幼兒腸套疊的套疊長度越長，套疊包塊直徑越大，套疊腸壁水腫越嚴重，灌腸復位越困難，手術的可能性就越大。套疊長度越短，套疊包塊直徑越小，套疊腸壁水腫越輕，灌腸復位越容易。判定腸套疊是否需要手術的套筒征長度的界值是4.5 cm。Munden等[2]研究認為小腸套疊長度大于3.5 cm時需要手術治療，與我們的研究結果不同。分析原因，可能是我們采取了溫生理鹽水灌腸復位，Munden等研究中是腸管自行復位，未給予外力作用。

本研究主要從腸套疊的超聲學方面進行探討，為治療方法選擇提供更多的超聲方面依據。然而在臨床工作中，我們要綜合考慮，超聲影像指標僅供臨床參考，而不是絕對的手術指證。腸套疊是否手術治療，不僅要取決于超聲檢查結果，還需要結合患兒的臨床指標，包括發病的時間、是否存在腹膜炎的體征、患兒的一般狀況等。

臨床工作中，如果套疊的時間較短，患兒一般狀況良好，無腹膜炎體征，超聲檢查提示：套筒征的長度小于4.5 cm，靶環征的直徑小于2.5 cm，鞘部的厚度小于0.5 cm時我們應積極給予溫生理鹽水灌腸復位，灌腸兩次仍無法復位，考慮手術，此時往往有繼發性腸套疊的可能。如果患兒一般狀況較差或有腹膜炎體征或病程時間較長或超聲檢查提示：套筒征的長度大于4.5 cm，靶環征的直徑大于2.5 cm，鞘部的厚度大于0.5 cm時應考慮行剖腹探查術，以免出現腸壞死等嚴重并發癥。

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[12]佘亞雄，童爾昌.小兒外科學[M].北京：人民衛生出版社，1995：143.

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Ultrasound assessment in the cure of infant acute intussusception with warm saline enema

BAI Yan-hong,LIANG Ming,TANG Feng-zhen,GUO Jian-kang,TANG Zhong-cai
(Department of Ultrasound,3201 Hospital Affiliated to Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Hanzhong Shaanxi 723000,China)

Objective:To investigate the feasibility of ultrasound-guided warm saline enema therapy in infants with acute intussusception.Methods:The clinical data of patients with infant acute intussusception from Jan.2010 to Dec.2014 were collected and analyzed retrospectively．Patients were divided into operation and warm saline enema groups．Results:There were 92 cases of infant acute intussusception(50 males and 42 females,age ranging from 3 months to 8 years),61 patients were cured with warm saline enema and 31 patients underwent surgery.The mean length,diameter and thickness of the intussusception were 3.54 cm,1.78 cm and 0.36 cm respectively in the warm saline enema group,and 6.48 cm,2.85 cm and 0.78 cm respectively in the operation group(P＜0.001)．Multivariate regression analysis indicated that the“sleeve sign”length, “target ring sign”diameter and“sheath”thickness were independent influencing factors for the success of warm saline enema．ROC curve analysis indicated that the“sleeve sign”length≥4.5 cm,“target ring sign”diameter≥2.5 cm and“sheath”thickness≥0.5 cm of intussusception were optimal cutoff values to predict the need for surgery.Conclusion:The“sleeve sign”length＜4.5 cm,“target ring sign”diameter＜2.5 cm,and“sheath”thickness＜0.5 cm predict the need for warm saline enema in pediatric patients with infant acute intussusception．

Intussusception;Enema;Ultrasonography

R574.3；R445.1

A

1008－1062（2016）05－0352－03

2015-11-04；

2015-11-30

柏艷紅（1980-），女，湖北十堰人，主治醫師。E-mail：byh819@163.com

柏艷紅，西安交通大學醫學院附屬3201醫院超聲科，723000。E-mail：byh819@163.com