理查德·霍頓：執《柳葉刀》，剖析中國

文/左娜

理查德·霍頓：執《柳葉刀》，剖析中國

文/左娜

世界醫學界最權威的學術刊物之一英國《柳葉刀》雜志主編理查德·霍頓（張新偉 攝影）

“柳葉刀猶如拱形窗口，讓光亮透入，亦是鋒利的手術刀，以切除陳雜。”

1823年英國外科醫生湯姆·魏克萊以外科手術刀“柳葉刀”（Lancet）為名創辦了一本醫學期刊。Lancet在英語中亦有“尖頂穹窗”之意，寓意期刊將“照亮醫界的明窗”。

在近200年的歷史中，《柳葉刀》發表過太多對人類醫學發展產生深遠影響的里程碑式的經典文章，首次將氯仿作為麻醉劑應用于臨床手術的論文就發表于《柳葉刀》。

1995年，34歲的理查德·霍頓（Richard Horton）接過“柳葉刀”，成為新一任的主編，繼續著前輩們“照亮醫界”的夢想。21年過去了，霍頓見證了《柳葉刀》持續煥發的生命力：刊物的影響因子越來越高，成為“金字塔尖”的權威期刊；從主要面向英美到擁有全球專業讀者群；收錄的論文在技術上越來越深入……

“科學能解決人們的問題嗎？有時候答案是肯定的，有時又是否定的。我們只能不斷前進。”手執《柳葉刀》的霍頓堅信，即使科學不是無所不能的，但科學的力量會讓人類生活得越來越好，而這本刊物的宗旨正是找出證據，用科學挑戰疾病。

被《柳葉刀》選中的方法

在醫學圈，《柳葉刀》的名字讓人又愛又恨。

作為世界頂級學術期刊之一，《柳葉刀》的影響因子高達45. 2，在2015年出爐的湯森路透《SCI期刊分析報告》中排到了全球第四，其權威性、影響力在眾多醫學研究人員心中的神圣地位甚至超過了久負盛名的《自然》和《科學》雜志。

但《柳葉刀》異常苛刻的選稿標準也“引無數英雄競折腰”：每年編輯部接收的投稿大約有1萬份，但總體拒稿率高達97%，只有3%的幸運兒免于被《柳葉刀》“切除”。有人戲言，向《柳葉刀》投稿“被接收是奇跡，而被拒是常態”。

自1995年當上《柳葉刀》主編以來，霍頓已經在這個位置上工作了21年。21年間，他曾翻開無數文稿，在晦澀的醫學術語和繁復的數據案例中敏銳地捕捉作者的思考脈絡，挑選有潛力改變患者命運的想法。

一定程度上掌握稿件“生殺大權”的霍頓是如何評判一篇來稿是否符合接收標準的？

“其實，每一篇被《柳葉刀》選中的文章都有其獨特之處，”霍頓解釋道，“但基本上有幾個共同點都有：首先，有振奮人心的新點子，《柳葉刀》優先發表有可能改變臨床實踐或對某種疾病的觀點的原創性論文。第二，我們更傾向于‘事關重大’的選題，論文題目要有廣泛的受益人群，內容聚焦國內、國際上熱點醫療問題，能帶來突出的社會效益。另外還要講‘時效性’，最好立題點在10年以內都有臨床研究意義。最后要強調文章的真實性，稿件的內容必須是作者的原創，確保文中數據和案例都是真實可靠的，杜絕抄襲和造假是任何一本刊物的底線。”

“簡單來說，被《柳葉刀》選中的秘訣在于，”霍頓總結，“在對的時機以對的方式向對的人群回答了對的問題。”

近年來，中國投稿量已經躍居全球第三，僅次于美國、英國。然而，與投稿數量不成正比的是極低的接受率：中國稿件的拒稿率甚至比總體拒稿率還要高兩個百分點，達到了99%！

投得多，接收得少，中國來稿最大的問題何在？

“我想作為一個科學家，首先要學會問正確的問題，所以立題時就要有意識選擇‘事關重大’、新穎的題目。”霍頓建議中國醫學家們大膽、自信地提出新問題，“研究人員可以把‘腦洞’開得大一點，不要過于保守。有時候有了大膽的問題和假設，才會得到出人意料的結果。”

中國醫生們的《柳葉刀》情結也有其緣由，論文一直是壓在中國醫療工作者身上的一座大山：想要評上職稱，這是必經之路，因此人人都想發文章，特別是發高檔次的文章。然而，國內醫生壓力本來就大，患者多、事情雜，很難找出時間安安靜靜地做研究、寫文章。中國長海醫院的三位醫生近日就在《柳葉刀》雜志上“吐槽”，中國醫生面臨著發表論文的巨大壓力，以SCI文章論英雄的評估機制讓他們不堪重負，無法平衡臨床和科研兩方面的工作。

“其實，我認為一名好醫生不一定非得發表好論文，但一名好醫生必須經常讀優秀的論文，當然最好是讀《柳葉刀》！”霍頓笑言，不應讓發表論文成為醫生們的負擔，但優秀的醫生應該始終對自己的專業技術保持好奇，“醫學期刊提供了全世界對疾病和治療手段最前沿的信息，它會告訴你如何在臨床中診斷、應對新發現的病癥。醫生雖然不一定都得寫出漂亮的論文，但一定要多讀醫學期刊的文章，才能將最新的醫療技術用于臨床診斷和治療。”

霍頓還建議，對有志于醫學研究的醫生，醫院可以每周給他們一些時間集中科研，避免被臨床上繁雜的事務所干擾。“我覺得一半時間在臨床、一半時間做研究是一種比較理想的狀態。”

“醫療是一門藝術”

國內著名醫療門戶網站“丁香園”在網絡故障時都會出現一個紀念頁面：“讓我們記住遇害同行的名字和面容”——孫東濤、王浩、王云杰、朱玉飛……一張張年輕的面龐在黑白照片中笑得令人心酸。這些曾經被稱為“白衣天使”、奮戰在救死扶傷前線的醫生們，一個個倒在了自己親手救治的患者的刀下。

從哈醫大殺醫案、天津傷醫案、溫嶺事件，再到今年備受關注的廣州殺醫案、北醫三院事件，中國的醫患關系如繃緊的滿弓，稍不留神就能放出致命之箭。患者滿心疑慮，醫生人人自危，本應齊心協力戰勝疾病的“戰友”似乎現在站到了敵對的陣營。

“我們每周都能接到中國醫生的來信，他們抱怨自己隨時面臨暴力威脅。”一向注重醫學人文關懷的《柳葉刀》曾多次為中國同行的遭遇搖旗吶喊。從“終結中國針對醫生的暴力行為”的倡議到 “為什么中國醫院暴力如此嚴重”的反思，霍頓認為，問題的根源在于醫患之間信任的缺失。

“西方的醫患關系也并不完美，但是大約在20年前，我們明白了一個道理，醫療不僅是科學，更是一門藝術。面對患者，醫生不但要有專業的醫學知識，懂得發病原理、藥物作用等等，同時更需要具備人性化的品質。你要耐心傾聽患者的病史，謹慎地問出適當的問題，借助醫療檢測技術做出合理的診斷，與患者建立互信關系，讓對方相信你們會一起努力攻克疾病。如果患者認為醫生沒有跟自己站在同一個立場上，那溝通的橋梁就斷了。”

霍頓觀察到，中國的患者總認為醫生要從自己那里賺錢，在醫院接受的治療越多，跑到醫生口袋里的錢也越多。“他們會想，醫生們是真的關心我的健康嗎？還是只是為了錢？患者覺得自己受到欺騙，接受了不必要的治療，醫生的信譽進一步下降，這是一個惡性循環。”

面對疾病，患者應該放下戒心來信任醫生，而醫生們也需明白，醫療是為人提供服務的行業，需要溫和友善、細心周到的服務精神。

“什么是高質量的醫療？首先是安全，病人不會因為醫治不當而死去；二是有效，疾病得以緩解或者治愈；三是讓患者享受醫療，在就診和治療的過程中受到尊重。所以患者的感受也是醫療質量很重要的一環。中國的醫生太忙了，從早到晚不停地看病，根本沒有靜下來溝通的時間，因此有時缺乏對個體患者的尊重。”

如果真的出現了醫療事故，霍頓建議醫生直接對患者坦白地說明事實，并且道歉，試圖掩蓋錯誤或者抵賴只會延長每個人的痛苦。“在美國，遇上醫療糾紛第一件事就是起訴，但我并不喜歡這種方式。我認為醫生們都很不善于說對不起，他們也要學會勇敢地承認錯誤。醫患之間應該 ‘信息透明’，說實話是建立信任的最好方法。”

霍頓還強調，醫療資源分配不均也是導致醫患關系惡化的一大原因：全國的患者都涌向北京，全北京的患者都涌到協和這樣的知名醫院，民眾徹夜排隊掛專家號，黃牛甚至把一個幾十元的號炒到三千元……大醫院、熱門科室、知名醫生都在超負荷運轉，平均到每個患者身上的醫療資源肯定就被稀釋了，患者的就醫體驗也不可能太好。

“各級醫院、不同科室之間人力分配嚴重不平衡：大型公立醫院、熱門科室資源充足，社區醫院、兒科醫生、全科醫生等壓力大、收入水平低的崗位又沒人愿意去。”

霍頓認為只有保證醫生有可觀的收入，才能創造動力，鼓勵他們去嘗試不一樣的崗位，讓好醫生走進偏遠地區、基層醫療機構和非熱門科室。雖然現實并非一朝一夕能改變，但霍頓對未來十分樂觀：“我所接觸的中國衛計委等衛生管理部門的人都明白這個道理，現在只需一步步地采取行動，這個過程可以學習他國的經驗。最近中國宣布將城鎮居民醫保和農村合作醫療保險的合并就是一個很好的開始。”

“中國醫改進步舉世公認”

“醫在中國”雖是矛盾叢生的民生焦點，但對中國醫改取得的成績，《柳葉刀》從不吝贊美。從 2008年起，《柳葉刀》就通過專輯的方式，持續全面追蹤和報道中國衛生改革中的進展和挑戰。

這次霍頓來到中國，一開場便肯定了醫改成果：“在為全民提供平價、公平的基本醫療服務方面，中國已經取得了巨大成功！作為世界人口第一大國，中國僅用10年時間就編織起全球最大的全民醫保網絡，這是了不起的成就！”

不可再生資源耗損嚴重，生態環境日益惡劣，人口快速增長……伴隨著社會、科技的進步，那些影響我們生存的不良因素也與日俱增。照此發展下去，我們的地球母親終究會有無法荷載、哺育我們的時候，那我們該何去何從？火星，這顆太陽系中與地球最為相似的行星，也是目前唯一經改造后適合大規模移民的星球，就成為我們人類遙遠的希望。

霍頓解釋：“我印象最深刻的是，在1996-2012年之間，中國5歲以下兒童的死亡率降低了70%，這個速度比任何人的預測都快，我認為在這點上沒有任何一個國家可以比得上中國。”

不少人擔心，正急速邁入老齡化社會的中國“未富先老”，但霍頓卻認為這恰好折射出中國醫改的成功。

上世紀90年代，中國民眾的平均預期壽命水平較低，但是在短短20年間，中國人平均壽命顯著延長了8.5歲，北京、天津、上海等大城市的平均壽命甚至趕上了日本、法國等世界最高水平。

“這其實是一個成功的故事，意味著中國人不會因為傳染病或是一些其他原因早早離世。老人越多，意味著平均預期壽命越長，人們能有更多時間享受生活，社會也有了更多活力。只是在經濟上贍養老人是一項巨大的挑戰。我認為獨生子女政策終結會有很大幫助。”

守住醫院大門

談到對下一步醫療改革的建議，霍頓對“初級醫療系統”這一問題強調了又強調。

“初級醫療系統就像守門人，防止所有人都涌向大醫院。”如果民眾都把大醫院當作是醫療服務的第一站，那醫院必定不堪重負，患者“看病難”也是必然結果。

“初級醫療系統起到了分水嶺的作用，把大量的患者按照病情輕重緩急分散到不同層級的醫院。對普通常見病癥，鄉鎮衛生院、衛生室或城市社區醫療站里就可以解決，盡量做到村民小病不出鄉，居民小病不出社區。”

“目前中國排名前兩位的致死病癥是中風和心臟病。應對慢性疾病，重點應該從‘病后治療’轉為‘病前預防’。很多人都是身體不舒服了才去找醫生，但那就錯過了防止疾病發展的最佳時機。初級醫療系統在慢性病預防方面能做得更多。”

如果高危人群能很方便地找到最近的醫療點，隨時向全科醫生咨詢，監測自己的健康狀態，并定期做一系列常規檢查，如查血壓、驗尿等等，就能從疾病最初的階段對其進行控制，從而避免病情進一步發展。

“這些事要在大醫院做的話非常費時費力，但在社區醫院就可以輕松解決，有時甚至連醫生都不需要，護士就可以完成。幸運的是，中國的護士很多，她們在初級醫療中可以扮演很重要的角色。”

霍頓還補充，初級醫療也是解決人口老齡化問題的有效措施。“老人應該盡可能住在家里，平常由全科醫生照管，實在不得已才去醫院。這是最經濟、最有效的照顧病人的方式，病人自己也更傾向于在自己熟悉的家里休養，而不是住在像巨型迷宮一樣又吵又鬧的醫院。”

《柳葉刀》上的中國

在《柳葉刀》工作的20多年間，霍頓每年要到不同的國家，了解各個國家特殊的問題，然后從醫學期刊的角度思考怎樣才能讓人類生活得更健康：他在日內瓦與世界衛生組織周旋；在巴黎、阿姆斯特丹跟蹤醫學研究；甚至嘗試與羅馬教皇簽合約，讓教皇來支持醫學研究……

然而，走遍全球，霍頓最牽掛的還是中國：“中國政府對醫改的決心和承諾令我印象深刻，在這里有太多可以做的事情。”

隨著中國在世界醫療進程中扮演著越來越重要的角色，也為了回應中國作者、讀者的需求, 2004年《柳葉刀》中文版創立，保持原刊風格和特色，針對中國的需求翻譯英文版中的相關論文，還添加中國專家結合中國臨床實踐的點評和分析，此外還有中國自己的社論。

“《柳葉刀》基本兩年左右就會出一期有關中國醫療的專輯。2015年的中國專輯，已是我們第六次審視中國衛生系統。每年編輯部還會專門開‘中國問題研討會’，并且做一些系列報道，比如關于胎兒流產、死產的專題，青少年健康專題等等，這也是《柳葉刀》與眾不同的地方。”

此外，從2008年開始， “柳葉刀——中國醫學科學院醫學科學峰會”每年10月在北京舉辦，中英雙方強強聯合，匯集了國內外多學科的醫學科學研究界頂級科學家共商“健康大事”。

2015年，霍頓因其為中國醫療事業做出的貢獻榮獲中國政府“友誼獎”。霍頓表示：“習近平訪英也為中英醫學國際交流建立了堅實的合作關系。今后，我們在醫學科學領域應當共同行動，用醫學知識為世界謀取更大的福祉。”